李亞楠， 別逢桂△， 戴紅霞， 常后嬋， 白雪嬌， 譚葉， 王文平

1廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)手術(shù)室(廣東廣州 510080)； 2澳門理工學(xué)院高等衛(wèi)生學(xué)校(澳門 999078)

手術(shù)室是外科手術(shù)的場(chǎng)所，環(huán)境物表容易受到血液、體液的污染，易滋生多種微生物，如果物表的清潔、消毒不到位，則成為手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素之一，所以手術(shù)室物表清潔消毒對(duì)手術(shù)部位感染控制很重要，不容忽視。據(jù)WHO的研究，手術(shù)室空氣中的含菌量與手術(shù)切口感染率呈正相關(guān)關(guān)系，浮游菌總量達(dá)700～1 800 cfu/m3時(shí)，感染顯著增加，若降至180 cfu/m3以下，則感染的危險(xiǎn)性明顯降低，如：英國(guó)和瑞士通過(guò)對(duì)6 000例手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌濃度如果從400個(gè)/m3減少到5個(gè)/m3，手術(shù)的感染率相應(yīng)的會(huì)從4%減少至1%。而近十年來(lái)，有關(guān)醫(yī)院感染控制對(duì)醫(yī)院相關(guān)性感染(hospital-associated infections，HAIs)影響的研究越來(lái)越受到人們的關(guān)注，但因受到諸多因素的影響，手術(shù)室在該領(lǐng)域研究的課題偏少[1]。污染的醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面是易感患者獲得微生物的重要來(lái)源之一[2-3]；國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)物體表面消毒效果的循證研究顯示[4]，環(huán)境物體表面和儀器設(shè)備在醫(yī)院感染傳播中成為致病微生物存活的重要場(chǎng)所，構(gòu)成醫(yī)院感染的重要傳播環(huán)節(jié)。而手術(shù)室是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門之一，物表清潔質(zhì)量差是手術(shù)部位感染的重要危險(xiǎn)因素。目前手術(shù)室的物表以清水清潔及75%酒精、含氯消毒液消毒的方法單一，清潔效果不理想，物表的清潔合格率低。本研究在手術(shù)室物表實(shí)施集束化干預(yù)措施旨在對(duì)高頻接觸的物表提高其清潔質(zhì)量，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 用隨機(jī)數(shù)字表法將30間潔凈手術(shù)室隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組15間。選取2018年4月至2019年5月潔凈手術(shù)室的無(wú)影燈、手術(shù)床、管房車、電刀、吊塔、壁柜表面、地面及墻面壁柜、麻醉臺(tái)、輸液架、麻醉機(jī)、踏腳凳、鼠標(biāo)等12種高頻接觸物表(手頻繁接觸≥14次/d)及易被污染的物體表面作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：新更換儀器設(shè)備物表；臨時(shí)借用儀器設(shè)備物表；使用頻率低的物表(手接觸≤2次/d)。

2018年4月至2019年5月在30間潔凈手術(shù)室內(nèi)共施行手術(shù)55 254例，Ⅰ類切口手術(shù)25 037例，其中包括普通外科(3個(gè)科室)、骨科(3個(gè)科室)、胸科、神經(jīng)外科、肺科(2個(gè)科室)、乳腺科(3個(gè)科室)、泌尿外科、腎移植科、耳鼻喉科、口腔科、婦科、產(chǎn)科、整形、眼科等外科手術(shù)。每個(gè)手術(shù)室日均手術(shù)5臺(tái)，1～13室主要為骨科(3個(gè)科室)，神經(jīng)外科、產(chǎn)科、耳鼻喉科、口腔科、整形、眼科手術(shù)。14～30室主要為普通外科(3個(gè)科室)、胸科、肺科(2個(gè)科室)、乳腺科(3個(gè)科室)、泌尿外科、婦科、腎移植科手術(shù)，期間會(huì)有手術(shù)間調(diào)配情況。觀察組15間手術(shù)室中施行手術(shù)25 602例，其中Ⅰ類切口手術(shù)11 584例；對(duì)照組15間手術(shù)室中施行手術(shù)29 652例，Ⅰ類切口手術(shù)13 453例。

本研究符合有利無(wú)傷、保密等醫(yī)學(xué)研究的倫理原則，所有保潔員12人均知情同意。

1.2 研究方法[5]本研究采用同期隨機(jī)對(duì)照研究。

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)物表清潔，不干預(yù)。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》及《手術(shù)部(室)醫(yī)院感染控制規(guī)范》常規(guī)清潔。(1)每天啟用前保潔員用清水物表清潔，提前30 min開(kāi)啟高凈化；(2)連臺(tái)手術(shù)之間，用500 mg/L含氯消毒液擦拭手術(shù)臺(tái)及周邊至少1～1.5 m范圍的高頻接觸物表進(jìn)行清潔與消毒。(3)終末消毒，在凈化狀態(tài)下對(duì)于少量(<10 mL)的濺污，先清潔再消毒；對(duì)于大量(>10 mL)的濺污，先采用吸附材料覆蓋、消毒清除后，再對(duì)手術(shù)間地面和物體表面實(shí)施清潔消毒措施。如無(wú)影燈、麻醉機(jī)、輸液架、器械車、地面等用清水擦拭，之后采用500 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒。清潔消毒結(jié)束后，空氣凈化系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行30 min。(4)清潔工具為普通纖維織物，使用后采用手工清洗與消毒(清洗干凈，在500 mg/L有效氯消毒劑中浸泡30 min，沖凈消毒液，干燥備用)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施集束化管理。

1.2.2.1 成立集束化管理小組 由護(hù)理管理專家2人、感控科專家1人、手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)8人、手術(shù)室保潔人員12人，共同構(gòu)建集束化管理小組。(1)選拔1名感控經(jīng)驗(yàn)豐富，善于溝通的高年資護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)保潔員的管理及培訓(xùn)與考核。(2)實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)-組長(zhǎng)-護(hù)士三級(jí)質(zhì)控，隨時(shí)監(jiān)測(cè)環(huán)境表面清潔情況。(3)手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)由8人組成，分別負(fù)責(zé)統(tǒng)籌布局、設(shè)計(jì)方案、實(shí)施方案、收集資料、數(shù)據(jù)整理及分析、指導(dǎo)研究，通過(guò)大量文獻(xiàn)檢索根據(jù)循證證據(jù)制定集束化管理措施。

1.2.2.2 制定集束化管理措施 (1)制定標(biāo)準(zhǔn)化的清潔消毒流程與方法：制定連臺(tái)手術(shù)間清潔流程及全天手術(shù)結(jié)束后(終末)手術(shù)間清潔流程，并拍攝成視頻，以便統(tǒng)一環(huán)境物表清潔標(biāo)準(zhǔn)與方法，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理。(2)對(duì)保潔員實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)：由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，每月培訓(xùn)1次，1 h/次，采取理論講解與現(xiàn)場(chǎng)操作示范相結(jié)合的培訓(xùn)模式，對(duì)保潔員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括消毒液的濃度和配制；手術(shù)間物表清潔消毒的范圍、順序及方法；清潔工具的處理等。并將保潔員職責(zé)、院感基本知識(shí)，物表清潔消毒流程等編印成圖文并茂的手冊(cè)，人手一冊(cè)，供保潔員隨時(shí)學(xué)習(xí)。對(duì)于專業(yè)知識(shí)較強(qiáng)的內(nèi)容，考慮其一時(shí)難以接受，我們將制作簡(jiǎn)潔醒目的相關(guān)圖文標(biāo)志卡和工作流程圖，在其工作場(chǎng)所中張貼懸掛。(3)加強(qiáng)保潔員考核：由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，隨機(jī)抽查與觀看視頻相結(jié)合，采取現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、考察操作等形式，針對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋與改進(jìn)。(4)實(shí)施績(jī)效考核：手術(shù)間環(huán)境物表清潔質(zhì)量與保潔員績(jī)效考核掛鉤，日常發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)記錄，每月由科室考核小組統(tǒng)一進(jìn)行考核，以加強(qiáng)保潔員工作責(zé)任心。(5)改進(jìn)清潔用具及使用后處理方法：使用可拆卸的超細(xì)纖維的地巾和抹布，使用后放入專用洗衣機(jī)清洗并消毒。

1.3 資料收集方法

1.3.1 手術(shù)室12種易被污染的物體表面清潔程度監(jiān)測(cè)

1.3.1.1 應(yīng)用資料收集表，收集記錄兩組所有手術(shù)室12種物表的清潔情況 通過(guò)監(jiān)測(cè)清潔后物表菌落數(shù)，計(jì)算熒光標(biāo)記清除率等方法檢測(cè)物表清潔程度。(1)熒光標(biāo)記法：由負(fù)責(zé)收集資料的人員在每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，清潔工作開(kāi)始之前，用熒光筆在12種高頻物體表面做標(biāo)記。于次日首臺(tái)手術(shù)開(kāi)始前，檢查物體表面熒光痕跡是否存在。沒(méi)有發(fā)光反應(yīng)表示污物清除，清潔達(dá)標(biāo)；若有發(fā)光反應(yīng)表示污物沒(méi)有清除，清潔不達(dá)標(biāo)。記錄達(dá)標(biāo)或不達(dá)標(biāo)的次數(shù)。(2)①菌落培養(yǎng)法：每月由手術(shù)室感控組2名護(hù)理人員，在清晨開(kāi)啟手術(shù)室高凈化后30 min，手術(shù)室內(nèi)無(wú)人員走動(dòng)時(shí)采樣。②采樣面積：物表<100 cm2的，取全部物表；物表≥100 cm2時(shí)，取100 cm2。③采樣方法：用5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板放在被檢測(cè)物表上，用1支浸有無(wú)菌0.03 mol/L磷酸鹽緩沖液(PBS)或者0.9%氯化鈉溶液采樣液的棉拭子，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸的部分，將棉拭子放入裝有10 mL無(wú)菌檢驗(yàn)用洗脫液的試管中送檢。鼠標(biāo)等小型物表則放入采用棉拭子直接涂抹物表采樣。④判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)規(guī)范將物體表面的細(xì)菌總數(shù)≤5 cfu/cm2定為合格。物體表面菌落總數(shù)(cfu/cm2)=平均每皿菌落數(shù)×洗脫液稀釋倍數(shù)/采樣面積(cm2)。

1.3.1.2 院感 規(guī)定入院48 h后發(fā)生的感染以及有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)期超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染，通過(guò)醫(yī)院3.0系統(tǒng)內(nèi)的杏林感染檢測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)行篩查后，提交到感控科系統(tǒng)內(nèi)，由感控科監(jiān)查，醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)結(jié)果，確診院感后由醫(yī)生上報(bào)感控科，由感控科負(fù)責(zé)跟蹤至出院。

1.3.1.3 手術(shù)部位感染 術(shù)后Ⅰ類切口，排除其他原因，通過(guò)醫(yī)院3.0系統(tǒng)內(nèi)的杏林感染檢測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)行篩查后，提交到感控科系統(tǒng)內(nèi)，由感控科監(jiān)查，醫(yī)生送檢部位培養(yǎng)，根據(jù)檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)結(jié)果，確診手術(shù)部位感染后由醫(yī)生上報(bào)感控科，由感控科負(fù)責(zé)跟蹤至出院。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)室內(nèi)物表清潔合格率：利用熒光標(biāo)記法，手術(shù)結(jié)束后清潔工作開(kāi)始前標(biāo)記，次日首臺(tái)手術(shù)開(kāi)始前檢查熒光標(biāo)記清除情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)光反應(yīng)不達(dá)標(biāo)。無(wú)發(fā)光反應(yīng)達(dá)標(biāo)。(2)兩組手術(shù)室內(nèi)物表菌落數(shù)：每月對(duì)兩組房間進(jìn)行物表菌落監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。(3)兩組手術(shù)室內(nèi)施行手術(shù)病例的醫(yī)院感染發(fā)生率：入院48 h患者的感染發(fā)生情況。(4)兩組手術(shù)室內(nèi)施行手術(shù)病例的手術(shù)部位感染率：術(shù)后24 h以后，排除其他原因，手術(shù)部位感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料如清潔合格率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率，以構(gòu)成比表達(dá)分布特征，采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組熒光標(biāo)記清潔合格率、物表菌落數(shù)合格率的比較 手術(shù)室環(huán)境物表干預(yù)后比較，觀察組的物表清潔合格率、物表菌落數(shù)合格率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=19.567，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組熒光標(biāo)記清潔合格率、物表菌落數(shù)合格率的比較 件(%)

2.2 兩組醫(yī)院感染發(fā)生率的比較 兩組手術(shù)室內(nèi)施行手術(shù)病例的術(shù)后醫(yī)院感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的醫(yī)院感染發(fā)生率低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組醫(yī)院感染發(fā)生率的比較 例(%)

2.3 兩組手術(shù)部位(Ⅰ類)感染率的比較 兩組手術(shù)室內(nèi)施行手術(shù)病例的Ⅰ類手術(shù)部位感染比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.131，P=0.718)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)部位(Ⅰ類)感染率的比較

3 討論

3.1 集束化管理可以有效提高潔凈手術(shù)室環(huán)境物表的清潔度 集束化管理是由美國(guó)健康研究所(IHI)首先提出的，是有效措施“循證實(shí)踐指南”的一種方法。集束化管理的策略是汲取“集束化干預(yù)的策略”的理念，應(yīng)用一組管理措施，其中每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局，通過(guò)多項(xiàng)措施共同實(shí)施來(lái)更好地提高管理效果[6]。集束化管理實(shí)施方案的構(gòu)建需要多學(xué)科的聯(lián)合、協(xié)同及技術(shù)指導(dǎo)來(lái)共同協(xié)作完成。王曾妍等[7]對(duì)不同物體表(地面、手術(shù)床、墻壁、高頻接觸的物表)實(shí)施干預(yù)措施，手術(shù)室物體表面潔凈質(zhì)量合格率從70.57%提高至97.55%。劉素華[8]對(duì)手術(shù)室內(nèi)空氣、物體表面干預(yù)前后的監(jiān)測(cè)合格率分別為92%、97.8%。通過(guò)護(hù)理管理者的協(xié)作、聯(lián)合感控人員質(zhì)量檢測(cè)、保潔人員的培訓(xùn)和考核、工具的改革等綜合干預(yù)措施能提高識(shí)別潔凈手術(shù)室高頻接觸物表及易被污染的高風(fēng)險(xiǎn)物表；能有效提高手術(shù)室內(nèi)環(huán)境表面清潔質(zhì)量；降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)物表清潔合格率由51.8%提高至93.0%，菌落數(shù)合格率由93.3%提高至100.0%。與張莉[9]將術(shù)后連臺(tái)凈化消毒時(shí)間延長(zhǎng)，使空氣培養(yǎng)合格率86.4%提高至97.1%，物體表面監(jiān)測(cè)合格率98%提高至100%，感染發(fā)生率從8.8%降至2.0%的一致，說(shuō)明集束化管理能有效提高物表清潔質(zhì)量。本研究采用熒光標(biāo)記法、ATP生物熒光法監(jiān)測(cè)物表清潔程度，其作為新興技術(shù)之一，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足，簡(jiǎn)便、省時(shí)、用于清潔現(xiàn)場(chǎng)的即時(shí)教育。

3.2 集束化管理在潔凈手術(shù)室環(huán)境物表清潔應(yīng)用，防止術(shù)后感染發(fā)生 手術(shù)室是醫(yī)院為外科患者提供治療的重要場(chǎng)所，也是醫(yī)院感染管理的重中之重的部門，手術(shù)操作的過(guò)程會(huì)給患者帶來(lái)感染的危險(xiǎn)，加上患者機(jī)體抵抗力由于手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)降低，因此，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)最大的部門為手術(shù)室。彭君怡[10]報(bào)道，對(duì)手術(shù)室環(huán)境的空氣、物表干預(yù)后，術(shù)后感染由15.91%降至6.82%。黎惠蓮等[11]對(duì)4 000例手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境進(jìn)行的術(shù)前術(shù)后干預(yù)的研究表明，術(shù)后感染由4.5%降至1.0%。王振玲等[12]對(duì)降低ICU物體表面多藥耐藥菌檢出率的效果分析，展現(xiàn)出集束化管理在降低多藥耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的積極效應(yīng)。黃云平[13]應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)骨科Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期的感染控制，有效降低了手術(shù)部位感染的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，提高了患者的滿意度。將分散的有效的管理措施形成“集束”或“捆綁”的具體內(nèi)容，使其系統(tǒng)化，同時(shí)還促進(jìn)了相關(guān)部門間的合作，增強(qiáng)了管理的實(shí)效。我科與院內(nèi)感控科的共同合作，在技術(shù)和政策上都得到了良好的保證，為降低潔凈手術(shù)室環(huán)境物表監(jiān)測(cè)提供了有效的管理方法。本研究發(fā)現(xiàn)，院感發(fā)生率由1.60%下降至1.16%。

綜上所述，已有的研究范疇包括高頻接觸物品表面的清潔程度，易受污染的高風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)，菌群的種類，來(lái)源和數(shù)量，不同方法或者不同人員的清潔消毒效果等[14-18]。但針對(duì)手術(shù)室作為醫(yī)院感染的極高危險(xiǎn)區(qū)域，研究其物表清潔情況、探討有效的物表質(zhì)量評(píng)估監(jiān)測(cè)方法、探索新型的高效清潔管理方法及其干預(yù)效果等研究報(bào)道較少，值得進(jìn)一步深入研究。目前手術(shù)室物表清潔方法較單一，清潔效果欠佳，缺乏循證支持。而本研究在按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》及《手術(shù)部(室)醫(yī)院感染控制規(guī)范》常規(guī)清潔的基礎(chǔ)上，以循證為基礎(chǔ)，采用目前有效、先進(jìn)的清潔管理方法，制定并實(shí)施集束化綜合管理措施，有效提高了潔凈手術(shù)室環(huán)境物表清潔質(zhì)量，使得清潔合格率提高；物表菌落數(shù)合格率提高，使院感發(fā)生率下降明顯。為手術(shù)患者提供安全保障，值得臨床深入研究和推廣應(yīng)用。