高慶輪， 俎雪玲

山東省立第三醫(yī)院 1肝膽外科， 2麻醉科(山東濟(jì)南 250000)

肝臟是人體重要的代謝及排毒器官，對(duì)膽汁分泌、脂類代謝以及化學(xué)物質(zhì)的排毒至關(guān)重要[1]。肝臟腫瘤對(duì)人體健康有一定影響，特別是惡性腫瘤，手術(shù)切除是治療肝臟腫瘤的有效方式之一，而患者在手術(shù)中會(huì)因麻醉藥物、肝門阻斷、出血、炎癥等造成肝損傷[2]。微小RNA(microRNA，miRNA)是存在于真核生物中的一類非編碼單鏈RNA，參與細(xì)胞增殖、生長發(fā)育、凋亡等生理過程，有研究表明miR-192、miRNA-3620等對(duì)肝損傷較為敏感[3-4]。而miR-146a同樣是miRNA家族的一員，位于第五號(hào)染色體LOC285628基因的第2個(gè)外顯子區(qū)，與肝炎、肝纖維化、肝癌等肝臟疾病都相關(guān)[5]。而關(guān)于miR-146a與肝腫瘤切除術(shù)后肝損傷程度的研究較少，因而本研究探究肝腫瘤切除術(shù)患者損傷程度與血漿中miR-146a表達(dá)水平的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月于山東省立第三醫(yī)院行肝臟腫瘤切除手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)肝損傷的患者92例，按照AAST評(píng)分評(píng)估肝損傷程度[6]，將Ⅰ～Ⅳ級(jí)歸為輕中度組，Ⅴ～Ⅵ級(jí)歸為重度組。輕中度組64例，男48例，女16例；年齡32～71歲，平均(50.12±8.26)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)46例；重度組28例，男17例，女11例；年齡30～75歲，平均(51.34±8.76)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)15例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)首次行肝臟腫瘤切除手術(shù)；(2)所有患者均知情并同意參與本研究；(3)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有嚴(yán)重心、腎功能損害患者；(2)伴有自身免疫力疾病；(3)合并其他腫瘤患者；(4)對(duì)本研究藥物過敏患者。

1.4 麻醉方式 兩組患者均行肝臟腫瘤切除手術(shù)，術(shù)前禁食禁飲8 h，手術(shù)全程監(jiān)測心率、橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度、腦電雙頻指數(shù)、體溫等數(shù)據(jù)。麻醉采取靜脈全身麻醉，采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，0.05～0.075 mg/kg)、阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，0.3～0.6 mg/kg)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，0.1～5.0 μg/kg)誘導(dǎo)麻醉，麻醉階段持續(xù)泵入丙泊酚[四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，起始濃度設(shè)定在1.0 μg/mL，而后按照0.5 μg/(mL·2 min)的速率增加丙泊酚濃度]，靜脈輸入芬太尼(總藥量8～30 μg/kg)至手術(shù)結(jié)束。

1.5 觀察指標(biāo) (1)兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較：手術(shù)中記錄患者腫瘤大小、出血量、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、肝門有無阻斷。(2)兩組患者血漿miR-146a表達(dá)水平比較：術(shù)后第1天抽取患者空腹靜脈血，并離心10 min后分離血漿，根據(jù)說明書采用TRIzol(Invitrogen，USA)提取樣本總RNA。利用反轉(zhuǎn)錄試劑盒(Takara，Japan)將提取的RNA反轉(zhuǎn)錄成cDNA。隨后，miR-146a表達(dá)通過SYBR Premix Ex TaqTMⅡ(Takara，Japan)定量，miR-146a相對(duì)表達(dá)水平通過2-ΔΔt方法計(jì)算，U6作為內(nèi)參。(3)兩組血清中AST、ALT比較：術(shù)后第1天，取患者空腹靜脈血，離心10 min后取血清，采用TMS-1024全自動(dòng)生化儀檢測患者血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)含量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿miR-146a、ALT、AST水平 重度組的ALT、AST水平高于輕中度組，miR-146a表達(dá)量低于輕中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)miR-146a表達(dá)量ALT(U/L)AST(U/L)輕中度組640.37±0.09224.59±25.48174.26±21.34重度組280.29±0.05289.38±41.23268.24±36.45t值4.4079.20815.486P值0.0000.0000.000

2.2 miR-146a與ALT、AST的相關(guān)性 miR-146a表達(dá)量與ALT、AST均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見圖1和表2。

表2 miR-146a與ALT、AST的相關(guān)性

圖1 miR-146a與ALT、AST水平的相關(guān)性分析

2.3 肝損傷程度的單因素分析 兩組患者在性別、年齡、腫瘤來源、良惡性、ASA分級(jí)等因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在腫瘤大小、出血量、肝門阻斷、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、AST、ALT、miR-146a表達(dá)量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 肝損傷程度的多因素分析 以肝臟重度損傷為因變量，將單因素中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(腫瘤大小、出血量、肝門阻斷、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、AST、ALT、miR-146a表達(dá)量)作為自變量，并進(jìn)行賦值，腫瘤最大徑(<5 cm=0，≥5 cm=1)，出血量(<500 mL=0，≥500 mL=1)，肝門阻斷(無=0，有=1)，手術(shù)時(shí)間(<2 h=0，≥2 h=1)，丙泊酚用量(≥3.5 μg/L=0，<3.5 μg/L=1)，miR-146a表達(dá)量(≥0.30=0，<0.30=1)，ALT(<250 U/L=0，≥250 U/L=1)，AST(<200 U/L=0，≥200 U/L=1)并將其納入Logisitic回歸模型中，回歸方程為LogitP=0.035×腫瘤大小+0.078×出血量+0.064×肝門阻斷+0.029×丙泊酚用量+0.024，結(jié)果顯示腫瘤最大徑≥5 cm、出血量≥500 mL、有肝門阻斷、丙泊酚用量<3.5 μg/L、ALT≥250 U/L、AST≥200 U/L、miR-146a表達(dá)量<0.30為肝腫瘤切除術(shù)后肝臟重度損傷的獨(dú)立影響因素，見表4。

表3 肝損傷程度的單因素分析 例

3 討論

肝腫瘤切除術(shù)易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝損傷，而如何有效檢測出肝損傷，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療尤為重要。當(dāng)肝細(xì)胞受損或者病變后，其細(xì)胞膜的通透性就會(huì)增加，導(dǎo)致AST和ALT的指標(biāo)上升，被認(rèn)為是肝腫瘤切除術(shù)后肝損傷的“金指標(biāo)”[7]。已有研究表明TLR4—MyD88—NF-κB信號(hào)通路在肝免疫異常、炎癥反應(yīng)觸發(fā)的肝損傷、肝星狀細(xì)胞的活化、肝癌的發(fā)展中均有重要調(diào)節(jié)作用[8]，而miR-146a可以調(diào)控阻斷NF-κB通路信號(hào)通路來抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、分化[9]。本研究中，重度組的ALT、AST水平高于輕中度組，miR-146a表達(dá)量低于輕中度組，說明ALT、AST隨肝腫瘤切除術(shù)后肝臟損傷程度加重而增加，而miR-146a表達(dá)量隨肝臟損傷程度增高而降低。這可能由于miR-146a可通過調(diào)節(jié)NF-κB信號(hào)通路及調(diào)節(jié)T細(xì)胞來減少炎性細(xì)胞分子分泌，從而減少肝損傷，因此當(dāng)其表達(dá)量較高時(shí)，肝損傷較輕[10]。晏春根等[11]研究表明在缺血再灌注大鼠中miR-146a的表達(dá)下降，并存在TLR4信號(hào)通路的激活及炎性肝損傷的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。李俊等[12]研究表明聯(lián)合檢測原發(fā)性肝癌患者血清miR-375、miR-146a表達(dá)有助于評(píng)估患者術(shù)后肝損傷程度，進(jìn)而預(yù)測患者術(shù)后預(yù)后。血清ALT、AST被認(rèn)為是評(píng)估肝癌患者術(shù)后肝損傷程度的有效指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，miR-146a表達(dá)量與ALT、AST均呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)miR-146a表達(dá)量與肝癌患者術(shù)后肝損傷程度密切相關(guān)，提示miR-146a也能較好地預(yù)測肝腫瘤切除術(shù)后肝損傷程度。

多因素回歸分析顯示腫瘤最大徑≥5 cm、出血量≥500 mL、有肝門阻斷、丙泊酚用量<3.5 μg/L、ALT≥250 U/L、AST≥200 U/L、miR-146a表達(dá)量<0.30為肝腫瘤切除術(shù)后肝臟重度損傷的獨(dú)立影響因素。ALT主要存在肝細(xì)胞漿中，當(dāng)肝臟受損，ALT與AST水平會(huì)顯著上升，且隨肝臟損傷嚴(yán)重程度增加。在肝臟外科手術(shù)中，常常需要肝門阻斷以控制和減少出血，而隨著入肝血流被阻斷，或是出血量過多，都會(huì)使肝細(xì)胞缺氧而受到損傷；而切除腫瘤越大，肝斷面越大，受損的肝組織越多，因此肝損傷就越嚴(yán)重[13-14]。丙泊酚是一類常用麻醉藥物，具有起效快、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，且能保護(hù)血管內(nèi)皮，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[15]。雖然有研究[16]表明血藥濃度>3.5 μg/L的丙泊酚能更好地保護(hù)肝臟，但也有其他研究[17]表示丙泊酚的用量與手術(shù)時(shí)間有關(guān)，因而丙泊酚的用量與肝腫瘤切除術(shù)后肝臟重度損傷的關(guān)系還需再進(jìn)一步研究。miR-146a是參與炎性應(yīng)答最重要的miRNA，其含量下降會(huì)導(dǎo)致患者炎性反應(yīng)加強(qiáng)，使得術(shù)后肝損傷加重[18]。因此，當(dāng)肝癌患者術(shù)后miR-146a表達(dá)量處于較低水平時(shí)，其相應(yīng)的肝損傷程度會(huì)明顯加重。周麗云等[19]研究表明1α，25(OH)2D3可通過上調(diào)miR-146a表達(dá)，抑制TGF-β1誘導(dǎo)的肝星狀細(xì)胞活化、促進(jìn)細(xì)胞凋亡，從而減輕肝損傷，改善肝功能，因此肝腫瘤切除術(shù)后肝臟損傷程度較低患者miR-146a表達(dá)量處于較高水平，而這個(gè)也是miR-146a可作為肝腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后肝損傷程度評(píng)估指標(biāo)的原因所在。

綜上所述，miR-146a表達(dá)量隨肝腫瘤切除術(shù)后肝臟損傷程度增高而降低，miR-146a低表達(dá)是加重肝腫瘤切除術(shù)后肝臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，miR-146a有望成為預(yù)測肝腫瘤切除術(shù)后肝損傷程度的標(biāo)記物。

表4 肝損傷程度的多因素分析