趙慧童 單政

[摘要] 目的 提煉、分析土耳其衛(wèi)生體系改革的系列舉措，為我國(guó)構(gòu)建“以人為本”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尋求實(shí)證支持。 方法 基于系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，檢索、收集土耳其構(gòu)建一體化衛(wèi)生服務(wù)體系的有關(guān)文件、文獻(xiàn)、法案等內(nèi)容，對(duì)其進(jìn)行分析研究。 結(jié)果 在土耳其的衛(wèi)生改革措施中，調(diào)整衛(wèi)生管理者職能、加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健、整合社會(huì)健康保險(xiǎn)、優(yōu)化衛(wèi)生籌資制度在提高管理效能、加強(qiáng)服務(wù)連續(xù)性、促進(jìn)服務(wù)可及性、提升服務(wù)質(zhì)量等方面，對(duì)構(gòu)建一體化衛(wèi)生體系具有重要價(jià)值。 結(jié)論 土耳其的衛(wèi)生轉(zhuǎn)型規(guī)劃從一定程度上改善了籌資公平、服務(wù)可及性和服務(wù)質(zhì)量，但未能完全應(yīng)對(duì)投入不足、人力短缺等問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 土耳其;一體化衛(wèi)生服務(wù)體系;衛(wèi)生轉(zhuǎn)型規(guī)劃

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（c）-0193-04

Turkish experience in creating an integrated health service system

ZHAO Huitong1? ?SHAN Zheng2▲

1.Department of Technology， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?100050， China; 2.Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Science， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Objective To Refine and analyze a series of measures for the reform of the Turkish health system， so as to seek empirical support for building a “people-oriented” medical and health service system in China. Methods Based on systematic literature review， the relevant documents， documents， bills and other contents of Turkey′s integrated health service system were searched and collected， while these contents were analyzed and researched. Results In the health reform measures in Turkey， adjusting the functions of health managers， strengthening of primary health care， integrating social health insurance， and optimizating health financing systems had been improved in terms of management efficiency， service continuity， service accessibility， and service quality， which had important value for building an integrated health system. Conclusion Turkey′s health transformation plan has improved financing equity， service accessibility and service quality to a certain extent， but it has not fully addressed the problems of insufficient investment and manpower shortage.

[Key words] Turkey; Integrated health service system; Health transformation

20世紀(jì)90年代，土耳其共和國(guó)（以下簡(jiǎn)稱“土耳其”）衛(wèi)生籌資與服務(wù)高度碎片化、效率低下[1]，衛(wèi)生體系籌資不足、公平性差，醫(yī)療資源與衛(wèi)生人力短缺與分配不均并存，導(dǎo)致不同地區(qū)分化的國(guó)民健康水平與公眾不滿[2]。2002年，土耳其政府發(fā)布《緊急行動(dòng)計(jì)劃》（UAP）[3]，提升通用醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政與籌資自主權(quán)，引入家庭醫(yī)療服務(wù)，著力解決人力短缺問(wèn)題。2003年，UAP正式更名為“衛(wèi)生轉(zhuǎn)型規(guī)劃”（HTP），重在通過(guò)衛(wèi)生部的規(guī)劃與管控作用，建立覆蓋所有人口的保險(xiǎn)制度與可及的良好衛(wèi)生服務(wù)體系[4]。HTP的核心目標(biāo)是建立以患者為中心的衛(wèi)生服務(wù)體系，該改革有效提升醫(yī)保覆蓋率與患者就診可及性，被視為中等收入國(guó)家中較成功的案例[4]。HTP可提供有效、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)，提升“人”的核心價(jià)值，注重提高服務(wù)的連續(xù)性與籌資可持續(xù)。HTP包括衛(wèi)生籌資、服務(wù)提供、管理改革，第1階段為2003～2008年，第2階段為2009～2013年[5]?；I資方面，將各種社會(huì)保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌到普通健康保險(xiǎn)制度（GHI）內(nèi)：覆蓋公務(wù)部門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)組織（SII），覆蓋退休公務(wù)員的政府員工退休基金（GERF），覆蓋個(gè)人從業(yè)者的自雇人員社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（BK），覆蓋在崗公務(wù)員及其家屬的在職公務(wù)員保險(xiǎn)基金以及覆蓋貧困家庭的綠卡計(jì)劃（GC）。支付制度方面，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)施按績(jī)效付費(fèi)制度（PBSP），有效控制醫(yī)療費(fèi)用。服務(wù)提供方面，通過(guò)家庭醫(yī)療計(jì)劃（FMP）加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)可及性，賦予患者自主簽約醫(yī)生的權(quán)利。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用文獻(xiàn)綜述，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、Springer、Scopus、Ovid等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)期刊英文文獻(xiàn)以及WHO、OECD官方網(wǎng)站中與研究主題相關(guān)的英文報(bào)告，選取關(guān)鍵詞：“Turkey”“Patient-centered care”“delivery of health care，integrated”“integrated care”“primary care”“health transformation program”。檢索文獻(xiàn)的出版年限為2009～2019年，根據(jù)所獲文獻(xiàn)質(zhì)量可適度放寬出版年限。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：主題、題目或摘要中涉及土耳其構(gòu)建一體化衛(wèi)生服務(wù)體系的主題文獻(xiàn)，包括相關(guān)主題下多個(gè)國(guó)家的系統(tǒng)綜述、meta分析、效果評(píng)估、政策研究等定量或定性研究文獻(xiàn)。若摘要中含有除核心檢索詞匯外的近義詞或短語(yǔ)，如“cooperation”“collaboration”“health network”等，經(jīng)篩選與主題相關(guān)文獻(xiàn)，也可納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：涉及土耳其某種具體疾病，某特點(diǎn)人群、某種技術(shù)具體措施或政策研究，發(fā)表日期早于2009年或非英文外文文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 具體做法

2.1.1 調(diào)整衛(wèi)生部職能，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范管理? HTP實(shí)施前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是主要服務(wù)提供者，然而服務(wù)機(jī)構(gòu)分散。社會(huì)保障機(jī)構(gòu)（SII）擁有專屬的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，服務(wù)能力僅次于衛(wèi)生部下設(shè)醫(yī)院[6]?！锻炼湫l(wèi)生部管控計(jì)劃》（Turkish health sector master plan，1990）提出服務(wù)供方-買(mǎi)方分離[7]，為后續(xù)HTP措施中統(tǒng)一健康保險(xiǎn)與家庭醫(yī)生計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。HTP明確衛(wèi)生部職能為制訂政策、確定標(biāo)準(zhǔn)、適宜調(diào)控，這一舉措有效推動(dòng)衛(wèi)生部結(jié)構(gòu)調(diào)整，將衛(wèi)生服務(wù)的管理權(quán)下放到地區(qū)、大學(xué)、專業(yè)機(jī)構(gòu)以及私立部門(mén)。通過(guò)調(diào)整權(quán)責(zé)，衛(wèi)生部從主要的服務(wù)提供者轉(zhuǎn)向政策制訂者與宏觀調(diào)控者，醫(yī)院獲得更高自主性，衛(wèi)生服務(wù)供方與買(mǎi)方有效分離。2005年，SII將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理權(quán)移交衛(wèi)生部，參照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理，消除服務(wù)碎片化。具體改革措施為：①醫(yī)院管理者在資金運(yùn)轉(zhuǎn)、投入決策方面獲得更多自主權(quán)與靈活性;②實(shí)施基于績(jī)效的補(bǔ)充支付制度;③將部分醫(yī)院臨床服務(wù)外包給私立醫(yī)療機(jī)構(gòu);④及時(shí)更新衛(wèi)生信息系統(tǒng);⑤實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量與效率審計(jì)。

2.1.2 強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合性? 初級(jí)衛(wèi)生保健被視為解決衛(wèi)生服務(wù)碎片化的重要方法[8]。伴隨HTP推進(jìn)，2005年初級(jí)保健改革家庭醫(yī)療計(jì)劃（FMP）啟動(dòng)，不再按照地區(qū)布局初級(jí)衛(wèi)生保健中心[9]。FMP架構(gòu)分為：家庭健康中心，提供預(yù)防保健服務(wù)，主要包括免疫接種、孕婦與新生兒健康管理、康復(fù)等初級(jí)保健服務(wù);社區(qū)衛(wèi)生中心，負(fù)責(zé)社區(qū)健康服務(wù)與預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)等。家庭醫(yī)生為全科醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)助產(chǎn)、護(hù)理或急診服務(wù)，曾經(jīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮重要作用的助產(chǎn)士，則成為家庭醫(yī)生的助手。FMP采用按人頭支付與按績(jī)效支付的混合支付方式，全科醫(yī)生月工資為1000～1300美元，而家庭醫(yī)生收入比普通全科醫(yī)生高約10%[10]。社區(qū)衛(wèi)生中心每6個(gè)月對(duì)家庭醫(yī)生績(jī)效進(jìn)行考察，患者可基于考察結(jié)果選擇簽約醫(yī)生，并可自由選擇就診機(jī)構(gòu)。FMP實(shí)施后，平均每3500例患者簽約1名家庭醫(yī)生，至2010年每個(gè)居民可與家庭醫(yī)生簽約，初級(jí)衛(wèi)生保健可及性提高[6]。

2.1.3 整合社會(huì)健康保險(xiǎn)，提升健康保障能力? HTP實(shí)施前，根植于衛(wèi)生體系的最嚴(yán)重問(wèn)題在于健康不公平[11]，公共籌資主要來(lái)源于SIO（social insurance organization）、BK、GERF、GC，私立籌資來(lái)源與私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與個(gè)人現(xiàn)金支出（OOP）[12]。HTP以全民醫(yī)保覆蓋為指導(dǎo)思想，促進(jìn)公共衛(wèi)生發(fā)展，通過(guò)整合社會(huì)健康保險(xiǎn)，買(mǎi)方-供方分離在市級(jí)和衛(wèi)生部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以實(shí)現(xiàn)，衛(wèi)生籌資更加統(tǒng)一，籌資可持續(xù)性提升。①有法可依，統(tǒng)一健康保險(xiǎn)管理。2006年，土耳其將社會(huì)保險(xiǎn)中的短期健康風(fēng)險(xiǎn)（孕產(chǎn)婦與職業(yè)病、外傷等）與長(zhǎng)期健康風(fēng)險(xiǎn)（老齡化、失能與死亡）分類(lèi)管理，并整合社保機(jī)構(gòu)，建立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)體系（SSI），成為HTP綜合改革舉措中的關(guān)鍵一步[13]。在此基礎(chǔ)上，《社會(huì)保險(xiǎn)與普通健康保險(xiǎn)法案》[13]進(jìn)一步提升服務(wù)籌資公平性，實(shí)現(xiàn)全人口的醫(yī)保覆蓋。②精細(xì)核算，科學(xué)界定參保者。SI-GHI細(xì)化了8種主要覆蓋人群：個(gè)體從業(yè)者、一般職員、自愿參保者、政府支付保費(fèi)參保者、外國(guó)居民、符合失業(yè)基金條件失業(yè)者、有收入或養(yǎng)老金保險(xiǎn)者及其他。GHI的資金來(lái)源之一是職工按照月工資的7.5%、雇主按照月工資的5%繳納保費(fèi)，政府也支付部分保費(fèi);資金來(lái)源之二是參保者及其家屬支付醫(yī)療服務(wù)的共付費(fèi)用，主要包括醫(yī)生與牙醫(yī)的門(mén)診檢查、骨科、假體、治療工具及裝備等，門(mén)診治療用藥繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由SSI確定。

2.1.4 優(yōu)化供方支付機(jī)制，加強(qiáng)激勵(lì)約束效能? 公立醫(yī)院主要籌資渠道有明細(xì)項(xiàng)目預(yù)算和周轉(zhuǎn)資金（RFs）。明細(xì)項(xiàng)目預(yù)算主要由財(cái)政提供，RFs占比超過(guò)醫(yī)院總預(yù)算的80%，資金主要來(lái)源為SSI，私人保險(xiǎn)和OOP約構(gòu)成RFs資金的1%。HTP實(shí)施之前，預(yù)算由衛(wèi)生部審核之后執(zhí)行，醫(yī)院資金使用受到束縛。由于采用按服務(wù)付費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)院的服務(wù)收入中獲得固定工資，激勵(lì)不足，服務(wù)成本與浪費(fèi)等問(wèn)題未受重視[14]。盡管醫(yī)院與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以利用周轉(zhuǎn)資金對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)支付，但支付水平相對(duì)較低（最多為工資的100%），并且不同機(jī)構(gòu)差異較大。

HTP對(duì)住院服務(wù)打包定價(jià)，由SSI根據(jù)上1年經(jīng)費(fèi)情況，設(shè)置醫(yī)院本年度的總額預(yù)算。對(duì)醫(yī)生采用績(jī)效支付（PFP），2004年起在各醫(yī)院實(shí)施，將收入與績(jī)效掛鉤。PFP實(shí)施后，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員工資構(gòu)成為基本工資加PFP獎(jiǎng)勵(lì)金，獎(jiǎng)勵(lì)金主要來(lái)自RFs，且獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為月工資的150%～800%不等，根據(jù)其上個(gè)月的門(mén)診檢查、住院手術(shù)、檢驗(yàn)和診斷等服務(wù)的績(jī)效進(jìn)行分配。為完善PFP制度，使人員的資金分配更科學(xué)、合理，2007年基于服務(wù)質(zhì)量的機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系實(shí)施，該體系的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、醫(yī)患滿意度、效率以及服務(wù)可及性，這一體系將醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)院的評(píng)分結(jié)果緊密聯(lián)系起來(lái)。

2.2 取得成效

在2003～2013年的實(shí)踐中，HTP分階段實(shí)現(xiàn)如下目標(biāo)：①通過(guò)整合主要保險(xiǎn)制度，建立標(biāo)準(zhǔn)化的健康保障體系，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋，極大程度提升衛(wèi)生籌資與健康結(jié)局的公平性;②家庭OOP負(fù)擔(dān)減輕，患者的健康得到保障;③家庭醫(yī)療計(jì)劃從最初覆蓋20%人口到2010年實(shí)現(xiàn)全國(guó)覆蓋[15]，提升了初級(jí)保健服務(wù)水平，并在地區(qū)層面為患者提供“以人為先”的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)可及性提升;④公立醫(yī)院的服務(wù)能力[16]與生產(chǎn)力提升[17]，以科學(xué)的PFP方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為進(jìn)行正向激勵(lì)[18]，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全。

總體而言，土耳其醫(yī)改項(xiàng)目提升了公立醫(yī)院生產(chǎn)力，人口健康水平自2003年顯著提升，嬰兒、孕產(chǎn)婦病死率等特定健康指標(biāo)水平超過(guò)OECD均值;患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度有所增加;衛(wèi)生體系的效率與作用得到顯著提高與強(qiáng)化。

3 討論

土耳其的醫(yī)改項(xiàng)目以衛(wèi)生行政部門(mén)權(quán)責(zé)重新設(shè)計(jì)、醫(yī)保體系整合、醫(yī)療服務(wù)支付方式優(yōu)化、初級(jí)保健服務(wù)能力提升為主要實(shí)施路徑，著力構(gòu)建一體化的衛(wèi)生服務(wù)體系。然而，部分醫(yī)改舉措仍需提升或改進(jìn)。

3.1 衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療支出持續(xù)增加

根據(jù)2012年數(shù)據(jù)，土耳其衛(wèi)生投入在全國(guó)生產(chǎn)總值中占比為5.4%[13]，因缺乏有效的守門(mén)人和轉(zhuǎn)診制度，土耳其預(yù)防保健服務(wù)難以發(fā)揮作用，治療費(fèi)用持續(xù)增加。2012年治療費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的95%[13]，是推動(dòng)衛(wèi)生支出增長(zhǎng)額度的主要原因。伴隨經(jīng)濟(jì)回縮，籌資可持續(xù)性也受到威脅，高失業(yè)率以及非正式就業(yè)率導(dǎo)致強(qiáng)制健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入增長(zhǎng)空間受限，很多個(gè)體從業(yè)者難以支付參保費(fèi)用，政府很難通過(guò)私立機(jī)構(gòu)獲得保費(fèi)收入。此外，公共醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)籌資不透明，從政府行政決策的角度，SSI的透明度、可問(wèn)責(zé)性以及獨(dú)立性仍存在問(wèn)題。

3.2 衛(wèi)生人力短缺問(wèn)題仍然嚴(yán)峻

HTP通過(guò)優(yōu)化衛(wèi)生人力分配，提升初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)生數(shù)目與收入來(lái)應(yīng)對(duì)衛(wèi)生人力資源不足的問(wèn)題，但并未從根本上扭轉(zhuǎn)這一現(xiàn)狀。HTP對(duì)衛(wèi)生人力短缺的負(fù)擔(dān)持續(xù)增加，并破壞了醫(yī)生的專業(yè)地位。在部分HTP試點(diǎn)地區(qū)，由于強(qiáng)制轉(zhuǎn)診制度，家庭醫(yī)生每天需要問(wèn)診高達(dá)125例患者。多數(shù)時(shí)間為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，開(kāi)展常規(guī)初級(jí)保健服務(wù)的時(shí)間有限，二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求增加[15]。雖然問(wèn)診數(shù)量增加可側(cè)面體現(xiàn)服務(wù)可及性提升，但也同樣提示服務(wù)質(zhì)量存在問(wèn)題，較短的人均就診時(shí)間難以保證有效、充足的服務(wù)[19]。

3.3 籌資公平性有待提升

醫(yī)保整合使家庭OOP占比下降，但衛(wèi)生籌資總體并未取得進(jìn)展，家庭衛(wèi)生支出占比仍很高[13]。2004～2010年大病災(zāi)難性支出的家庭增加，高度顯示非貧困者的健康經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)下降。雖然高收入者衛(wèi)生支出占比高于貧困者，但主要原因是貧困家庭更難尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，故產(chǎn)生更少地災(zāi)難性衛(wèi)生支出。高收入組OOP源自直接購(gòu)買(mǎi)私人健康保險(xiǎn)，需要支付SSI覆蓋以外的私立醫(yī)院就診成本。SSI使用共付費(fèi)策略來(lái)調(diào)整不需要的醫(yī)院門(mén)診服務(wù)需求，并控制了額外用藥行為，但這種策略在不同收入組的影響也存在差異。中、高收入組人群并未受到影響，而貧困者受到使用費(fèi)影響，甚至在真實(shí)需求條件下，也難以獲得衛(wèi)生服務(wù)。

3.4 醫(yī)務(wù)人員滿意度不足

PFP鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供更多的服務(wù)量來(lái)獲取報(bào)酬，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，造成醫(yī)療成本、醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)增加[20-21]。盡管衛(wèi)生部認(rèn)為PFP使服務(wù)效率提升，但在一定程度上增加了人員競(jìng)爭(zhēng)，破壞團(tuán)隊(duì)合作，醫(yī)務(wù)人員對(duì)PFP制度存在不滿。此外，還存在大學(xué)醫(yī)院專家為獲取更多報(bào)酬，傾向到門(mén)診工作從而對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生負(fù)面影響。在FMs制度下，盡管衛(wèi)生部通過(guò)提升工資與培訓(xùn)，快速增加了家庭醫(yī)生數(shù)量，但仍難以滿足患者需求[19]。因此，衛(wèi)生部要求家庭醫(yī)生在正常工作時(shí)間外，每個(gè)月須在辦公地點(diǎn)或社區(qū)衛(wèi)生中心繼續(xù)學(xué)習(xí)和工作至少8 h，引起土耳其醫(yī)學(xué)會(huì)強(qiáng)烈不滿。HTP改革下，醫(yī)生關(guān)注患者數(shù)目以提升經(jīng)濟(jì)利益，但對(duì)部分要求苛刻的患者又必須全面順從。因?yàn)榛颊邼M意度是績(jī)效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，醫(yī)生承擔(dān)過(guò)多責(zé)任與壓力，滿意度較低。

4 小結(jié)

土耳其衛(wèi)生改革以組織、籌資、資源、管理、服務(wù)優(yōu)化為“組合拳”，在提升籌資公平性、加強(qiáng)服務(wù)整合度、促進(jìn)服務(wù)可及性等方面發(fā)揮了一定功效。然而，衛(wèi)生投入較低、籌資可持續(xù)性與公平性不足、人力資源短缺、醫(yī)務(wù)人員滿意度等問(wèn)題仍有待解決。

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（收稿日期：2019-10-18? 本文編輯：王曉曄）