蔡祖祥 李啟強(qiáng) 夏挺松 吳華 張永建 耿小鹿

[摘要] 目的 探討一套適合現(xiàn)階段社區(qū)全科醫(yī)生全科診療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化全科思維模型，實(shí)現(xiàn)一個(gè)有效、結(jié)構(gòu)化、完整的全科診療過程。 方法 選取2017年1月～2018年12月在廣東省深圳市寶安區(qū)20家社康中心的160名全科醫(yī)生作為研究對象。把納入全人照顧試點(diǎn)的10家社康中心作為觀察組，80名全科醫(yī)生作為觀察對象，在此時(shí)間段就診的400例患者為問卷調(diào)查對象;同時(shí)選擇在人員結(jié)構(gòu)、社康規(guī)模、就診人次相接近的10家社康中心作為對照組，80名全科醫(yī)生為觀察對象，在此時(shí)間段就診的400例患者為問卷調(diào)查對象。對照組采用傳統(tǒng)的自主診療模式，觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化全科思維診療模式。觀察兩組全科醫(yī)生職業(yè)成就感、自信心，溝通能力、專業(yè)知識自我學(xué)習(xí)能力;觀察兩組就診患者疾病診治準(zhǔn)確率、就診患者滿意度、隨診依從性。 結(jié)果 觀察組全科醫(yī)生職業(yè)成就感、自信心、溝通能力、專業(yè)知識自我學(xué)習(xí)能力高于對照組（P < 0.05）。觀察組就診患者疾病診療準(zhǔn)確率、就診患者滿意度、隨診患者依從性高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 基于全科診療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化全科思維模型能有效地提高全科醫(yī)生的服務(wù)水平，提高社區(qū)全科服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而改善社區(qū)整體全科服務(wù)水平。

[關(guān)鍵詞] 全科診療服務(wù);標(biāo)準(zhǔn)化全科思維模型;分析;應(yīng)用

[中圖分類號] R193? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0189-04

Analysis and application of standardized general practice thinking model for general practice services

CAI Zuxiang1? ?LI Qiqiang1? ?XIA Tingsong2? ?WU Hua2? ?ZHANG Yongjian2? ?GENG Xiaolu3

1.Huaide Community Health Service Center， Fuyong People′s Hospital，Baoan District， Guangdong Province， Shenzhen? ?518103， China; 2.Shenzhen International General Practitioner Skills Training Center， Baoan District， Guangdong Province， Shenzhen? ?510080， China; 3.General Practice Clinic， Shekou People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518000 China

[Abstract] Objective To explore a set of standardized general practice thinking models suitable for community general practitioners′ general practice services at the current stage to achieve an effective， structured and complete general practice process. Methods A total of 160 general practitioners from 20 social health centers in Baoan District， Shenzhen City， Guangdong Province， from January 2017 to December 2018 were selected as research subjects. Ten social health centers included in the whole person care pilot were taken as the observation group， 80 general practitioners were taken as the observation subjects， and 400 patients treated in this period were taken as the questionnaire subjects. At the same time， 10 social health centers with similar personnel structure， social health scale and number of patients were selected as the control group， 80 general practitioners were taken as the observation subjects， and 400 patients treated in this period were takehzas the questionnaire subjects. The control group adopted the traditional independent diagnosis and treatment model， and the observation group adopted the standardized general practice thinking diagnosis and treatment model. The general practitioners′ general practitioners′ professional achievement， self-confidence， communication skills， professional knowledge self-learning ability of two groups were compared. The accuracy of disease diagnosis and treatment， patient satisfaction and follow-up compliance of the hospitalized patients of the two groups were observed. Results The professional achievement， self-confidence， communication ability and self-learning ability of general practitioners in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Patients in the observation group had higher disease diagnosis and treatment accuracy， patient satisfaction and patient compliance than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Standardized general practice thinking model based on general practice service can effectively improve the quality of community general practice service and improve the level of community general practice service.

[Key words] General practice diagnosis and treatment service; Standardized general practice thinking model ; Analysis; Application

我國的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)發(fā)展較晚，和西方發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比差距較大。從《深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心年度績效評估報(bào)告（1999—2011）》[1]中可以看出，全科服務(wù)理念缺乏在轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生中普遍存在;同時(shí)全科知識面狹窄，未能有效建立循證醫(yī)學(xué)觀念，特別是對重點(diǎn)人群忽略有針對性地健康管理等。

深圳市國際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)中心[2]是2012年12月由廣東省深圳市寶安區(qū)衛(wèi)計(jì)局、深圳市醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心與美國國際基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟（IPCEA）合作，在深圳市正式掛牌成立的第一家國際合作全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。在2014年由美國全科專家對20名全科醫(yī)生骨干進(jìn)行專項(xiàng)的全科診療思維模型的培訓(xùn)。在學(xué)習(xí)過程中形成了一套標(biāo)準(zhǔn)化全科思維模型，并且納入全科技能培訓(xùn)中，取得廣泛的社會(huì)效益，有力地規(guī)范了全科醫(yī)生的全科診療過程[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月在廣東省深圳市寶安區(qū)20家社康中心的160名全科醫(yī)生作為研究對象。把納入全人照顧試點(diǎn)的10家社康中心作為觀察組，80名全科醫(yī)生作為觀察對象，同期就診的400例患者為問卷調(diào)查對象，問卷回收388份;同時(shí)選擇在人員結(jié)構(gòu)、社康規(guī)模、就診人次相接近的10家社康中心作為對照組，80名全科醫(yī)生為觀察對象，在此時(shí)間段就診的400例患者為問卷調(diào)查對象，回收問卷373份。其中，觀察組男46名，女34名;年齡26～58歲，平均（40.1±8.1）歲;社區(qū)工作年限2～15年，平均（8.3±3.9）年;本科67名，碩士13名;職稱醫(yī)師12名，主治醫(yī)師54名，副主任醫(yī)師14名。對照組男45名，女35名;年齡25～57歲，平均（39.8±7.9）歲;社區(qū)工作年限2～15年，平均（8.3±3.8）年;本科69名，碩士11名;職稱醫(yī)師13名，主治醫(yī)師55名，副主任醫(yī)師12名。兩組性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱方面的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

問卷調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①到社康中心就診患者;②同意配合調(diào)查并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能或者不愿意配合者;②危急重癥患者;③有精神疾患者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)診療模式和接診方法。

觀察組采用全科診療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化全科思維模式。實(shí)施策略：①使用AIDET工具[4-5]對于全科診療服務(wù)過程予以結(jié)構(gòu)化。（見表1）。②采用CHART工具進(jìn)行診療（見表2）。具體實(shí)施流程（見表3）。分6個(gè)步驟：第一步“開始診療”，強(qiáng)調(diào)從患者進(jìn)入診室時(shí)即發(fā)生的醫(yī)患溝通技巧，如友善地說“你好”“請坐”[6]。第二步完整“現(xiàn)病史”的采集。第三步了解并回應(yīng)患者的“ICE”（注：idea-患者的想法、主意;concern-患者的擔(dān)心、顧慮;expectation-對醫(yī)生的期望、期待），這個(gè)環(huán)節(jié)是一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn);第四步了解患者的背景信息，即“既往線索”?！绑w格檢查”，根據(jù)患者的主訴，有針對性地開展體格檢查;“輔助檢查”，了解患者既往體檢信息，制訂有針對性的輔助檢查項(xiàng)目;第五步獲得患者認(rèn)可的較為全面的“全科評估”;獲得患者認(rèn)可的“全科處理”，全科醫(yī)生處理患者遵循4個(gè)原則[7];第六步“結(jié)束診療”，簡要地對會(huì)談進(jìn)行總結(jié)并明確治療的計(jì)劃;同時(shí)感謝患者提供治療機(jī)會(huì)[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組全科醫(yī)生職業(yè)成就感、自信心，溝通能力、專業(yè)知識自我學(xué)習(xí)能力;觀察兩組就診患者疾病診治準(zhǔn)確率、就診患者滿意度、隨診依從性。

就診患者的疾病診治準(zhǔn)確率采用現(xiàn)場調(diào)查的方式，直接通過電腦后臺查看就診患者的SOAP判定。診療規(guī)范準(zhǔn)確視為是，反之為否。

采用問卷調(diào)查的方式來判定就診患者的滿意度、隨診依從性。滿意度分為滿意、非滿意;依從性按照是否按時(shí)復(fù)診按時(shí)服藥判定為良好、非良好。

采用現(xiàn)場調(diào)查的方式評估全科醫(yī)生的職業(yè)成就感[11]、自信心[12]、溝通能力[13-14]、專業(yè)知識自我學(xué)習(xí)能力。評估分?jǐn)?shù)為0～10分，0分表示最無成就感、最無自信心、無溝通能力、不進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，10分表示成就感最大化、自信心最大化、溝通能力極強(qiáng)、能高效自我學(xué)習(xí);兩次打分后取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用近似t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）M（P25，P75）表示，采用Wilcoxin秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組全科醫(yī)生職業(yè)成就感、自信心、溝通能力、專業(yè)知識自我學(xué)習(xí)能力比較

觀察組職業(yè)成就感、自信心、溝通能力、專業(yè)知識自我學(xué)習(xí)能力高于干預(yù)前，且高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4～5。

表4? ?兩組全科醫(yī)生職業(yè)成就感、自信心比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組就診患者疾病診治準(zhǔn)確率、就診患者滿意度、隨診依從性比較

觀察組疾病診療準(zhǔn)確率、就診患者滿意度、隨診患者依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表6。

3 討論

在全科診療服務(wù)過程中采取有效、結(jié)構(gòu)化、完整、標(biāo)準(zhǔn)化的全科思維模型[15-16]是全科醫(yī)生在社區(qū)實(shí)踐的基礎(chǔ)。由于服務(wù)理念、服務(wù)定位的不同，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生在臨床實(shí)踐中有著顯而易見的不同。思維特點(diǎn)涵蓋系統(tǒng)思維、邏輯思維和靈感思維[17-18]，體現(xiàn)了現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。

本研究通過對國內(nèi)外全科思維模型的分析研究，初步建立了一套符合現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科思維模型，主要是人文工具AIDET。目前該溝通工具也在國內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通領(lǐng)域中使用[19-20]和技能工具CHART的有機(jī)結(jié)合。該模型強(qiáng)調(diào)在診室中實(shí)現(xiàn)一個(gè)有效、結(jié)構(gòu)化、完整的全科臨床路徑。

觀察組醫(yī)生參與本研究后，職業(yè)成就感、自信心、溝通能力、專業(yè)知識自我學(xué)習(xí)能力均有提升，與干預(yù)前及對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。職業(yè)成就感等觀察指標(biāo)在實(shí)驗(yàn)組醫(yī)生雖有所提升，但與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。而另一方面觀察組就診患者疾病診療的準(zhǔn)確率、患者的滿意度、患者隨診依從性高于對照組（P < 0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)化全科思維模型對社區(qū)全科服務(wù)的積極作用。

基于標(biāo)準(zhǔn)化全科思維模型的全科服務(wù)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的臨床路徑，涉及到臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、認(rèn)知行為學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域，在社區(qū)的實(shí)際實(shí)踐過程中，對全科醫(yī)生的要求極為嚴(yán)格。標(biāo)準(zhǔn)化全科思維模型的推廣普及必然會(huì)推動(dòng)了全科醫(yī)生自覺學(xué)習(xí)的積極性，而全科技能的提高又會(huì)加強(qiáng)社區(qū)居民對醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同感，提升醫(yī)生的職業(yè)成就感，從而形成良性循環(huán)，最終達(dá)到有效提高社區(qū)全科服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化社區(qū)全科服務(wù)水準(zhǔn)的目的。

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（收稿日期：2019-11-06? 本文編輯：劉永巧）