陽(yáng)瓊芝，王明偉，張楊鴿齡，岳君秋

乳腺小管小葉癌是一種特殊類型且臨床少見(jiàn)的浸潤(rùn)性乳腺癌，雖然WHO(2012)乳腺腫瘤分類將其歸為浸潤(rùn)性小葉癌的小管亞型，但部分文獻(xiàn)報(bào)道E-cadherin可為陽(yáng)性[1]，這與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的表達(dá)一致，導(dǎo)致其組織學(xué)起源長(zhǎng)期存在爭(zhēng)論。本文收集5例乳腺小管小葉癌進(jìn)行臨床病理學(xué)特征及免疫表型分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床與病理醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年1月～2019年9月湖北省腫瘤醫(yī)院診斷為乳腺原發(fā)性浸潤(rùn)性癌4 175例，其中浸潤(rùn)性小葉癌143例。依據(jù)Fisher等[1]提出的乳腺小管小葉癌的病理學(xué)形態(tài)特征，重新復(fù)習(xí)所有浸潤(rùn)性小葉癌切片，經(jīng)兩位病理醫(yī)師確認(rèn)，篩選5例含有小管小葉癌成分的標(biāo)本。

1.2 方法手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，免疫組化采用EnVision兩步法染色。一抗E-cadherin(EP6)、p120(EP66)、β-catenin(EP35)，均購(gòu)自北京中杉金橋公司，應(yīng)用Leica公司的Bond-Max染色儀進(jìn)行染色；一抗ER(SP1)、PR(1E2)、HER-2(4B5)、Ki-67(30-9)，均購(gòu)自羅氏(Roche公司)，應(yīng)用羅氏Ventana全自動(dòng)免疫組化BenchMark XT染色儀進(jìn)行染色。所有抗體均為即用型。

1.3 結(jié)果判讀E-cadherin和β-catenin為細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，p120陽(yáng)性定位于細(xì)胞膜，ER、PR陽(yáng)性定位于細(xì)胞核，腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥1%為陽(yáng)性。HER-2的判讀標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2019年乳腺癌HER-2檢測(cè)指南[2]。Ki-67計(jì)數(shù)熱點(diǎn)區(qū)域細(xì)胞核的棕色陽(yáng)性信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)5例乳腺小管小葉癌均為女性，年齡43～63歲，平均41歲。3例為左側(cè)乳腺，1例為右側(cè)乳腺，1例為雙側(cè)乳腺。5例患者均為無(wú)意中或體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，均無(wú)紅腫、瘙癢、疼痛、乳頭溢血、溢液。除1例為會(huì)診病例外，其余4例均為本院病例，有1例可見(jiàn)皮膚酒窩癥，2例乳腺不對(duì)稱，2例有術(shù)前穿刺和放、化療。5例患者均行乳腺癌改良根治術(shù)。

2.2 影像學(xué)特征本組4例中有1例鉬鈀示不規(guī)則腫塊、邊緣毛糙、可見(jiàn)毛刺；1例超聲表現(xiàn)為邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則的低回聲光團(tuán)、內(nèi)部回聲不均勻；1例CT示軟組織腫塊影，邊界不清；1例CT示等密度結(jié)節(jié)，邊界尚可，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。

2.3 病理特征低倍鏡下見(jiàn)5例病變均為浸潤(rùn)性小葉癌，4例伴小葉原位癌成分(4/5，80%)，1例局部可見(jiàn)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，5例均未見(jiàn)脈管癌栓，3例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例神經(jīng)侵犯。5例均可見(jiàn)多少不等的小管小葉癌成分，小管小葉癌占癌巢比例及其分布均不同。在乳腺小管小葉癌含量較少的病例中，病變多位于小葉癌的周邊，管腔小，與經(jīng)典型小葉癌交織在一起；在小管小葉癌含量較多的病例中，小管小葉癌穿插于經(jīng)典型小葉癌中，并浸潤(rùn)纖維間質(zhì)及其周圍脂肪組織或肌組織，部分圍繞導(dǎo)管呈環(huán)靶狀(圖1)，小管狀結(jié)構(gòu)較大；在同時(shí)具有浸潤(rùn)性小葉癌、小管小葉癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的病例中，三者的區(qū)分較為明顯，且小管小葉癌位于浸潤(rùn)性小葉癌的附近(圖2)，而遠(yuǎn)離浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。高倍鏡下見(jiàn)小管小葉癌的管腔由單層腺上皮圍繞而成，細(xì)胞間的黏附性較差；部分管腔結(jié)構(gòu)由數(shù)個(gè)腺上皮圍成，管腔更小(圖3)。管腔可成角、淚滴狀、橢圓形、圓形，大小不一。細(xì)胞的異型性小，細(xì)胞質(zhì)豐富、嗜酸呈漿細(xì)胞樣或因含黏液呈印戒細(xì)胞樣，細(xì)胞核呈橢圓形或圓形，染色質(zhì)均勻、細(xì)膩，核仁不明顯。

2.4 免疫表型本組5例乳腺小管小葉癌中，4例E-cadherin均陰性(圖4)；1例E-cadherin弱陽(yáng)性；p120均胞質(zhì)陽(yáng)性或者胞質(zhì)胞膜均陽(yáng)性(圖5)；4例β-catenin均陰性(圖6)；1例β-catenin胞質(zhì)弱陽(yáng)性，ER均陽(yáng)性；3例PR陽(yáng)性，HER-2均為(1+)，Ki-67增殖指數(shù)均<10%。在同時(shí)具有管狀小葉癌、浸潤(rùn)性小葉癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌形態(tài)的病例中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌成分E-cadherin、β-catenin、p120均胞膜陽(yáng)性，與浸潤(rùn)性小葉癌及小管小葉癌的免疫表型形成鮮明對(duì)比。

2.5 病理診斷本組5例均為乳腺小管小葉癌。

3 討論

1977年Fisher等[1]首次提出小管小葉癌的術(shù)語(yǔ)，其由小管狀生長(zhǎng)方式和單形性線性分布的小細(xì)胞混合構(gòu)成，由于在組織學(xué)上具有經(jīng)典型小葉癌和類似浸潤(rùn)性小管癌的形態(tài)特點(diǎn)，以及E-cadherin的胞膜陽(yáng)性，導(dǎo)致對(duì)其組織學(xué)起源及分類仍存在爭(zhēng)議。Fisher等最先對(duì)小管小葉癌、單純性小管癌、非特殊類型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉癌的超微結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)、浸潤(rùn)方式、預(yù)后等因素進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為小管小葉癌是小葉癌的管狀型。Kurodar等[3-4]分別報(bào)道有75%和100%的乳腺小管小葉癌的E-cadherin呈胞膜陽(yáng)性，但在浸潤(rùn)性小葉癌中E-cadherin不表達(dá)，在組織學(xué)上小管小葉癌雖然由圓形、成角管型或單細(xì)胞索混合構(gòu)成，但是其生長(zhǎng)模式類似于經(jīng)典的小葉癌，因此認(rèn)為小管小葉癌不是小葉癌的亞型，而是具有小葉癌生長(zhǎng)方式的導(dǎo)管癌。師杰等[5]在8例小管小葉癌的研究中發(fā)現(xiàn)：形態(tài)學(xué)顯示小管小葉癌由較小一致的小細(xì)胞交織排列成小管狀、單排條索狀或單個(gè)散在細(xì)胞，并圍繞導(dǎo)管成環(huán)靶狀，其旁可見(jiàn)小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌；在免疫組化上無(wú)論是管狀結(jié)構(gòu)還是條索狀結(jié)構(gòu)中，E-cadherin和CK8均呈一致性的陽(yáng)性，且陽(yáng)性比例為100%，因此支持“小管小葉癌具有導(dǎo)管分化的免疫表型”的觀點(diǎn)，此外作者觀察有1例合并浸潤(rùn)性小葉癌的E-cadherin表達(dá)缺失，與小管小葉癌的E-cadherin表達(dá)截然相反，且兩者的形態(tài)較為相似，局灶區(qū)兩種形態(tài)的細(xì)胞穿破纖維相連，因此認(rèn)為兩者之間存在某種聯(lián)系，或許是起源于同種細(xì)胞的不同分化方向。

E-cadherin是表達(dá)于上皮細(xì)胞的跨膜糖蛋白，介導(dǎo)鈣依賴的細(xì)胞與細(xì)胞間黏附，其通常與Catenins(α、β、γ和p120)兩個(gè)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域(近膜結(jié)構(gòu)域和連環(huán)蛋白結(jié)合域)的其中一個(gè)相互作用[6]。β或γ與連環(huán)蛋白結(jié)合域結(jié)合，而近膜結(jié)構(gòu)域?yàn)閜120提供配體結(jié)合位點(diǎn)[6]。既往研究表明在乳腺導(dǎo)管癌中，E-cadherin與β-catenin通常呈胞膜陽(yáng)性，p120呈胞膜交界處陽(yáng)性；而小葉癌恰恰相反，E-cadherin和β-catenin均陰性，p120呈胞質(zhì)陽(yáng)性[7]。E-cadherin和β-catenin信號(hào)在絕大部分的小葉癌和浸潤(rùn)性小葉癌中缺失，而在原位和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中表達(dá)[8]。因此，E-cadherin、p120和β-catenin在常規(guī)工作中是鑒別小葉癌和導(dǎo)管癌的重要指標(biāo)。

圖1 腫瘤細(xì)胞圍繞導(dǎo)管呈環(huán)靶狀 圖2 腫瘤細(xì)胞位于浸潤(rùn)性小葉癌的附近 圖3 腫瘤細(xì)胞的管腔樣結(jié)構(gòu)由數(shù)個(gè)腺上皮圍成，細(xì)胞異型較小 圖4 腫瘤細(xì)胞中E-cadheri呈陰性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞中p120均呈胞質(zhì)或者胞質(zhì)胞膜陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞中β-catenin呈陰性，EnVision兩步法

綜上所述，乳腺小管小葉癌組織起源存在爭(zhēng)議，主要是因?yàn)榻M織學(xué)結(jié)構(gòu)和免疫標(biāo)記存在差異。在以往研究中乳腺小管小葉癌的E-cadherin多為陽(yáng)性，但是本組E-cadherin陰性或胞膜弱陽(yáng)性。與經(jīng)典型小葉癌相比，在形態(tài)學(xué)上小管小葉癌是一種分化好的、低核級(jí)、出現(xiàn)類似小管癌的管腔樣結(jié)構(gòu)的乳腺癌，而細(xì)胞間黏附性較差，圍繞導(dǎo)管呈靶環(huán)排列或列兵樣排列方式則與經(jīng)典型小葉癌的生長(zhǎng)模式相似。此外，本實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)在小管小葉癌和浸潤(rùn)性小葉癌混合的病例中，小管小葉癌位于浸潤(rùn)性小葉癌的周邊或相互穿插、交織在一起，其旁可見(jiàn)小葉原位癌；在浸潤(rùn)性小葉癌、小管小葉癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌共存的病例中，小管小葉癌緊鄰浸潤(rùn)性小葉癌而遠(yuǎn)離浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，提示在組織學(xué)上E-cadherin陰性或胞質(zhì)弱陽(yáng)性的小管小葉癌可能與浸潤(rùn)性小葉癌的關(guān)系比較密切，是浸潤(rùn)性小葉癌的一種小管狀生長(zhǎng)方式。本組5例E-cadherin均陰性，p120胞質(zhì)均陽(yáng)性或胞質(zhì)胞膜均陽(yáng)性，β-catenin陰性或胞質(zhì)弱陽(yáng)性，這與經(jīng)典型小葉癌的E-cadherin陰性、p120胞質(zhì)陽(yáng)性較為一致，而與單純性小管癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌E-cadherin胞膜陽(yáng)性、p120胞膜陽(yáng)性不一致；提示E-cadherin陰性的小管小葉癌是浸潤(rùn)性小葉癌的管狀亞型，可能具有向?qū)Ч芊只内厔?shì)。

有研究認(rèn)為E-cadherin陽(yáng)性的小管小葉癌是一種高分化、低核級(jí)，ER、PR強(qiáng)陽(yáng)性，HER-2陰性，Ki-67增殖指數(shù)較低的乳腺癌[6,9]，但可以發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10]，是一種具有侵襲性的乳腺癌，且E-cadherin陽(yáng)性的小管小葉癌比單純性小管癌的預(yù)后差，但比浸潤(rùn)性小葉癌的預(yù)后好，總之是一種預(yù)后比較好的乳腺癌[8]，也有研究表明其短期治療失敗率介于單純性小管癌和浸潤(rùn)性小葉癌之間[11]。本實(shí)驗(yàn)中E-cadherin陰性乳腺小管小葉癌在形態(tài)學(xué)與E-cadherin陽(yáng)性者相似，但其生物學(xué)行為及對(duì)治療的反應(yīng)及預(yù)后尚不清楚。正確診斷E-cadherin陰性的乳腺小管小葉癌，收集臨床治療和預(yù)后相關(guān)信息，有助于指導(dǎo)臨床工作。