楊學剛，吳 戈，李政文，文華長，孫顏媛，文永均，曹 蓉，龐華容，吳 輝，許國輝

中晚期癌癥患者常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，超過40%發(fā)生椎體轉(zhuǎn)移［1］，導致椎體病理性骨折引起局部疼痛和降低脊柱穩(wěn)定性。 經(jīng)皮椎體成形術（PVP）可緩解疼痛和增加脊柱穩(wěn)定性。骨水泥滲漏是PVP 主要并發(fā)癥，滲漏率可達22%～82%，椎體后壁破損者滲漏率更高，骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 可降低骨水泥滲漏率［2］。 骨填充網(wǎng)袋輔助 PVP 治療椎體后壁破損型病理性骨折術中需要合適的麻醉。 全身麻醉可增加心腦血管疾病發(fā)生風險，而單純局部浸潤麻醉，術中機體易受手術刺激引發(fā)疼痛和不適感，導致心血管應激反應過高，增加手術風險和術后并發(fā)癥。 術中穩(wěn)定的血流動力學、適合的舒適度、較低的心血管疾病發(fā)生風險、降低骨水泥滲漏是目前亟需解決的問題。 本研究通過單中心前瞻性隨機雙盲對照試驗，探討嗎啡聯(lián)合右美托咪定在骨填充網(wǎng)袋輔助經(jīng)皮椎體成形術治療伴椎體后壁破損的椎體轉(zhuǎn)移瘤的術中應用的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究設計與分組

2016年11月至2018年11月期間采用隨機、雙盲、對照試驗研究方法共納入患者121 例，該研究經(jīng)我院倫理委員審查許可。

1.1.1 納入標準 ①椎體外原發(fā)腫瘤或椎體轉(zhuǎn)移瘤活檢病理證實；②治療前MRI 和CT 檢查示病變椎體溶骨性破壞致后緣缺損；③局部疼痛至少持續(xù)1 個月并有明顯壓痛，口服阿片類鎮(zhèn)痛藥或二磷酸鹽類藥物保守治療效果不佳；④患者無嚴重神經(jīng)根損傷癥狀；⑤年齡 20～75 歲，體重 45～75 kg；⑥ECOG 評分≤2 分；⑦美國麻醉師協(xié)會（ASA）疼痛Ⅰ～Ⅱ級；⑧患者自愿參加本研究；⑨無PVP 相關手術絕對禁忌證。

1.1.2 排除標準 ①非腫瘤性椎體壓縮骨折；②多發(fā)性骨髓瘤引發(fā)的椎體壓縮骨折；③心肺功能較差，不能耐受PVP 手術；④成骨性轉(zhuǎn)移、椎管內(nèi)硬膜外轉(zhuǎn)移壓迫脊髓及重度嚴重壓縮；⑤嚴重藥物過敏史；⑥曾經(jīng)有過腦損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；⑦3 個月內(nèi)參加其他藥物臨床研究者，研究者認為不適宜參加臨床試驗者。

采用雙盲數(shù)字隨機表法，將121 例患者分為觀察組（右美托咪定）61 例，對照組（0.9%NaCl 溶液）60 例，治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前簽署手術治療和臨床研究知情同意書。術前禁食8 h，禁飲4 h。患者步入或平車推入介入手術室后，動態(tài)監(jiān)測心電圖（ECG）、生命體征、平均動脈壓、血氧飽和度（SpO2），鼻導管吸氧3 L/min。 兩組患者PVP 術前 10 min 均給予嗎啡注射液10 mg 皮下注射。 觀察組PVP 術前10 min 單次靜脈泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥，中國）負荷劑量 0.6 μg/kg，10 min 后以維持劑量 0.4～0.8 μg/kg持續(xù)靜脈泵入［3］，PVP 術后按維持劑量繼續(xù)泵入3 h。根據(jù)患者生命體征和疼痛情況，調(diào)整右美托咪定泵入劑量；對照組以同樣方式泵入0.9%NaCl 溶液，疼痛嚴重者追加注射嗎啡注射液。 若平均動脈壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或心率＜50 次／min，則靜脈注射麻黃堿或阿托品；若SpO2＜90%或呼吸暫停＞15 s，給予喚醒并頭后仰、張口深呼吸處理，如仍不緩解則給予正壓輔助通氣，必要時插入口咽通氣道、喉罩或氣管插管。

1.2.2 手術方法 術前在PACS 系統(tǒng)上規(guī)劃病變椎體穿刺路徑，確定穿刺點位置。 骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 手術［2］：患者俯臥于分體式記憶棉俯臥位墊上，雙手固定置于頭兩側(cè)，DSA 機（Artis zeego Ⅲ）透視確定穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因（5 mL）逐層麻醉穿刺通道，在透視下經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑穿刺病變椎體，側(cè)位透視下穿刺至椎體后1/4 處，退出針芯，使用骨鉆緩慢至椎體前1/4 處。再應用骨擴張矯形器透視下逐步擴張彈簧片并旋轉(zhuǎn)切割擠壓周圍骨組織，在椎體內(nèi)形成空腔，然后放置骨填充網(wǎng)袋（山東冠龍，中國），注入牙膏期聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，骨填充網(wǎng)袋膨脹至空腔邊緣，直至少量骨水泥經(jīng)骨填充網(wǎng)袋網(wǎng)眼滲入周圍間隙，骨水泥彌散滿意后，解脫骨填充網(wǎng)袋。 骨水泥凝固后拔出穿刺針，無菌敷料包扎。 常規(guī)Dyna CT 掃描評價骨水泥滲漏及彌散情況。 最后平車運送患者返回病房，術后24 h 后可下床活動。

1.2.3 觀察指標 記錄患者入手術室（T0）、穿刺時（T1）、骨穿針到椎體后 1/4 時（T2）、骨鉆至椎體前 1/4處時（T3）、擴張矯形器擴張結(jié)束時（T4）、骨水泥注射完（T5）、手術結(jié)束（T6）、術后 3 h（T7）各時間點的平均動脈壓、心率、呼吸頻率、SpO2的變化。 各時間點的鎮(zhèn)靜評分（改良OAA/S）評分以及鎮(zhèn)痛評分（VAS 評分）。 手術時間（從皮膚穿刺開始到穿刺點壓迫止血）。 術后患者鎮(zhèn)痛滿意度評分 （1 分，很差；2 分，差；3 分，一般；4 分，好；5 分，很好）。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0 統(tǒng)計分析軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，服從或近似服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用配對t 檢驗分析術前與術后VAS 評分；計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以 P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

121 例患者均順利完成手術，兩組患者性別、年齡、體重、手術時間等一般情況無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表 1）。 121 例患者中，上頜竇囊腺癌 1 例、肺癌 54例、肝細胞癌18 例、乳腺癌26 例、前列腺癌5 例、腸癌2 例、胰腺癌3 例、食管癌5 例、膽管細胞癌7例，共累及121 節(jié)椎體，其中胸椎46 節(jié)，腰椎75 節(jié)。

表1 兩組接受骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 手術患者一般資料比較

2.2 生命體征

兩組患者 T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7 各時間點的平均動脈壓、呼吸頻率、心率、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者PVP 術不同時間點生命體征情況

兩組患者OAA/S 評分從T1～T7 變化趨勢無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 3）。 觀察組與對照組 T0 的VAS 評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組的VAS 評分從T1～T7 均小于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 4）。 骨水泥注射后 T5～T7，兩組患者的疼痛評分（VAS） 均低于骨水泥注射前（T0～T4），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 嗎啡追加使用量

觀察組追加嗎啡劑量平均0.8 mg，對照組追加嗎啡劑量平均2.6 mg，兩組追加嗎啡的劑量存在統(tǒng)計學差異（P＜0.01），右美托咪定可減少嗎啡使用劑量。

表3 兩組患者OAA/S 評分比較

表4 兩組患者VAS 評分比較

2.5 鎮(zhèn)痛滿意度評分

鎮(zhèn)痛滿意度是術中疼痛控制的重要指標。 觀察組患者對術中鎮(zhèn)痛滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 5）。

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較 n（%）

2.6 不良反應

兩組患者PVP 術后Dyna CT 提示骨水泥彌散良好，滲漏率為24.8%（30/121），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），無神經(jīng)癥狀發(fā)生。主要不良反應為惡心、嘔吐，其中觀察組惡心 10 例（16.4%），嘔吐 5 例（8.2%），對照組惡心 12 例（20%），嘔吐 4 例（6.7%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），給予對癥處理后，癥狀均緩解。

3 討論

緩解疼痛，增加脊柱的穩(wěn)定性，預防神經(jīng)癥狀的發(fā)生發(fā)展已成為椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療重點［4］。 晚期腫瘤患者，營養(yǎng)不良，術后恢復差；創(chuàng)傷大手術，已不適合治療椎體轉(zhuǎn)移瘤。 而PVP 術創(chuàng)傷小，術后恢復快，療效顯著等優(yōu)勢已得到臨床醫(yī)患的重視。

骨水泥滲漏是PVP 手術最常見的并發(fā)癥，滲漏率可達63%～87%［5］，椎體后壁破損的患者滲漏率更高，臨床癥狀更明顯。 前期研究發(fā)現(xiàn)，骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 手術不僅可減少骨水泥的滲漏，其滲漏率只有23.3%［2］。本研究中骨水泥滲漏率為24.8%，且兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），無出現(xiàn)神經(jīng)癥狀病例。

研究顯示圍手術期使用右美托咪定能穩(wěn)定血流動力學和保護器官［6］。 右美托咪定通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍斑核的α2受體，而α2受體存在于突觸前和突觸后，主要涉及抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮，并終止疼痛信號的傳導，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，對心、腎、腦等器官功能有一定的保護特性［7］，術中患者易于喚醒，有利于配合。 右美托咪定通過激動突觸后膜受體，抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降，對血流動力學的影響，和劑量密切相關，短時間劑量過大（1 μg/kg），可造成一過性血壓升高；而長時間大劑量泵入，會出現(xiàn)低血壓或心動過緩，即刻減量或停止輸入，血壓或心率很快恢復，故對血流動力學影響很小。 本研究中兩組患者的呼吸頻率、心率、 SpO2變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組的術中VAS 評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 并且術中觀察組的嗎啡追加劑量顯著少于對照組（P＜0.05）。 右美托咪定的使用可減少阿片類藥物的使用，這與在重癥患者中使用的研究結(jié)果一致［8-9］。 陳浩飛等［10］在嗎啡聯(lián)合右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛用于難治性癌痛的研究中發(fā)現(xiàn)嗎啡聯(lián)合右美托咪定不僅可以改善患者的疼痛和生活質(zhì)量，而且可減少嗎啡的用量，降低不良反應發(fā)生率。 本研究中觀察組（右美托咪定）患者對術中鎮(zhèn)痛滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，嗎啡聯(lián)合右美托咪定對骨填充網(wǎng)袋輔助PVP 治療伴椎體后壁破損的椎體轉(zhuǎn)移瘤的術中患者有良好的鎮(zhèn)痛作用，無明顯呼吸抑制作用，術中患者血流動力學穩(wěn)定，對生命體征影響小。患者術中處于自然深睡眠狀態(tài)，易被喚醒，能很好配合手術，停藥后患者即刻被喚醒。 但本研究存在一些不足之處：首先樣本量相對較少，需要進一步擴大樣本量進行研究；其次是單中心研究，還需多中心研究驗證。