王 帥，曹喜華，張 峰

肝血管瘤在普通人群中的患病率高達20%［1］。多數(shù)肝血管瘤無明顯臨床癥狀，但隨病程進展可引起腹痛、消化不良、黃疸、血小板減少，甚至自發(fā)性破裂等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量［2-3］。 目前臨床治療主要采用微波消融（MWA）等介入治療，MWA安全、耐受性好，能明顯縮小瘤體并緩解患者臨床癥狀［4］。 然而本中心在臨床治療中發(fā)現(xiàn) MWA 后部分肝血管瘤患者發(fā)生血紅蛋白尿，尿中大量血紅蛋白降解釋放后損傷腎小球，并引起腎臟血管異常收縮，嚴重時甚至引起急性腎損傷，危及生命健康［5-8］。因此，了解肝血管瘤熱消融后發(fā)生血紅蛋白尿相關(guān)危險因素有利于降低消融術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。 本研究旨在探討MWA 術(shù)治療肝血管瘤后發(fā)生血紅蛋白尿的危險因素，以期為臨床治療提供幫助。

1 材料與方法

1．1 一般資料

選取 2011年1月至 2019年1月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院采用MWA 術(shù)治療的103例肝血管瘤患者作為研究對象。 入組標準：①影像學(xué)檢查證實為肝血管瘤；②伴有肝血管瘤引起的腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀；③穿刺皮膚無破潰和感染；④入組前未接受其他介入治療；⑤血管瘤最大直徑＞5 cm；⑥簽署知情同意書。 排除標準：①凝血功能嚴重異常；②對術(shù)中藥物有禁忌證；③伴其他部位惡性腫瘤；④既往肝手術(shù)史；⑤瘤體位于鄰近肝表面、膈肌、膽囊或大血管。 MWA 術(shù)后采用干化學(xué)法檢測患者尿常規(guī)，并根據(jù)是否出現(xiàn)血紅蛋白尿，將患者分為血紅蛋白尿組（n=45）和無血紅蛋白尿組（n=58）。 血紅蛋白尿組男 10 例，女 35 例；年齡24～64 歲，平均（43．76±5．38）歲；單發(fā) 35 例，多發(fā)10 例。 無血紅蛋白尿組男 15 例，女 43 例；年齡26～63 歲，平均（42．83±6．03）歲；單發(fā) 44 例，多發(fā)14 例。 本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1．2 手術(shù)方法

術(shù)前檢查患者血常規(guī)、凝血酶原時間、肝功能、心電圖等，超聲定位明確腫瘤位置、大小及與周圍臟器組織的解剖關(guān)系，預(yù)定穿刺部位和路徑。 術(shù)前8 h 禁食、水，術(shù)前30 min 給予阿托品或山莨菪堿，血凝酶肌內(nèi)注射，托烷司瓊止吐，鹽酸哌替啶止痛。手術(shù)在1%利多卡因局部麻醉下進行，超聲導(dǎo)引下經(jīng)肝穿刺插入微波穿刺針至腫瘤中心，功率為80 W，采用單次或多次進針、單點或雙點同時消融，保證凝固范圍完全覆蓋瘤體；術(shù)畢拔出穿刺針同時燒灼針道，術(shù)區(qū)腹帶加壓包扎。 術(shù)后臥床并禁食、水6 h，監(jiān)測生命體征，常規(guī)給予保肝、止血、抗感染等對癥治療。

1．3 觀察指標

抽取患者術(shù)前和術(shù)后12 h 空腹靜脈血5 mL，室溫下4 000 r/min 離心15 min，離心半徑8 cm，分離上層血清，置于-20℃冰箱待測。采用DXC-800 全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter 公司）檢測血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、血清總膽紅素（STB）水平；氧化酶法檢測血清尿素氮（BUN）（試劑盒購自深圳雷杜生命科學(xué)公司）。 采用彩色多普勒超聲測定血管瘤最大直徑，記錄消融時間。 天線插入數(shù)定義為消融期間每例患者放置天線總數(shù)。 血管瘤體積由方程式v=π×a×b×c/6 計算，其中 a、b、c 指通過對比增強超聲測量的血管瘤三維。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23．0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例（率）［n（%）］表示，用卡方檢驗。 Logistic 回歸法分析影響肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿相關(guān)因素。 受試者工作特征曲線（ROC）分析血管瘤體積、天線插入數(shù)、 消融時間評估肝血管瘤患者MWA 后血紅蛋白尿的效能，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

103 例患者均順利完成 MWA 術(shù)（圖 1），每例消融次數(shù)為 2～6 次，平均（3．72±0．38）次。 其中 15 例血管瘤直徑≥10 cm 者平均消融次數(shù)為（4．50±0．42）次。 24 例多發(fā)者平均消融（4．43±0．44）次，79 例單發(fā)者平均消融（3．50±0．35）次。 MWA 治療 2 次后 8 例出現(xiàn)血紅蛋白尿，治療3 次后10 例出現(xiàn)蛋白尿，4次后13 例出現(xiàn)蛋白尿，5 次后9 例出現(xiàn)蛋白尿，6次后5 例出現(xiàn)蛋白尿。 兩組患者基線資料見表1。兩組年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、Child-Pugh 分級、腫瘤消融率及ALP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；血管瘤最大直徑、血管瘤體積、天線插入數(shù)、 消融時間、 消融能量及術(shù)后 ALT、AST、STB、BUN 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

圖1 MWA 術(shù)前后影像

根據(jù)血管瘤最大直徑、血管瘤體積、天線插入數(shù)、ALT、AST、STB、BUN、消融時間、消融能量參數(shù)，評估肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿最佳截斷點，將其轉(zhuǎn)換為二分類變量；將上述參數(shù)作為自變量，術(shù)后血紅蛋白尿作為因變量納入logistic 回歸分析，結(jié)果顯示血管瘤體積、天線插入數(shù)、消融時間與肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿密切相關(guān)，見表 2、3。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 相關(guān)參數(shù)賦值情況

表3 影響肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿的因素

單參數(shù)血管瘤體積、天線插入數(shù)、消融時間評估肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿的ROC 曲線下面積（AUC）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；血管瘤體積、天線插入數(shù)、消融時間評估肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿效能模型 F＝-12．245＋1．475×血管瘤體積＋3．461×天線插入數(shù)＋0．186×消融時間，三者聯(lián)合評估肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿AUC 高于血管瘤體積（Z=3．897，P＜0．001）、天線插入數(shù)（Z=4．244，P＜0．001）、消融時間（Z=2．951，P=0．003），見表 4、圖 2。

表4 肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿效能評估

3 討論

圖2 術(shù)后血紅蛋白尿評估的ROC

既往臨床上對肝血管瘤患者多采用開放式或腹腔鏡手術(shù)切除治療［9］，而部分患者不能耐受手術(shù)，使手術(shù)切除應(yīng)用受限。 隨著介入技術(shù)發(fā)展，MWA 術(shù)以安全性性高、手術(shù)創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等特點廣泛應(yīng)用于臨床［10-12］。 有研究顯示，對于遠離肝表面、膈肌、膽囊或大血管的肝血管瘤可選用MWA 治療，且對少數(shù)巨大肝血管瘤，可先行導(dǎo)管動脈栓塞止血后再行MWA 治療［13］。然而由于肝血管瘤自身特點，仍有部分患者在治療過程中紅細胞破碎，引起大量血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致不同程度血紅蛋白尿，影響患者生命安全［14］。因此，確定肝血管瘤 MWA 術(shù)后發(fā)生血紅蛋白尿相關(guān)危險因素，有助于降低手術(shù)風(fēng)險。 本研究對其進行了探究。

van Tilborg 等［8］研究報道 MWA 術(shù)治 療肝 血 管瘤時發(fā)生血紅蛋白尿和急性腎損傷，認為原因與消融時間和消融體積存在聯(lián)系。 本研究為進一步分析影響肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿的因素，采用logistic 回歸法分析影響肝血管瘤患者MWA術(shù)后血紅蛋白尿的因素，結(jié)果顯示血管瘤體積、天線插入數(shù)和消融時間與肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿密切相關(guān)，原因可能為肝血管瘤主要成分為血液，血管瘤體積越大，血液中血紅蛋白越多，易釋放至腎臟排出；天線插入數(shù)和消融時間增加，在增強治療效果的同時可增加對血管瘤的物理損傷，對紅細胞破壞力度加大，導(dǎo)致大量血紅蛋白游離至腎臟代謝系統(tǒng)。 本研究還以血管瘤體積、天線插入數(shù)、 消融時間評估肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿的ROC，結(jié)果顯示三者評估肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿的AUC 均高于0.8，表明三者評估效能均較高；同時利用三者聯(lián)合評估肝血管瘤患者MWA 術(shù)后血紅蛋白尿的效能，結(jié)果顯示聯(lián)合評估的AUC 高于三者單獨評估，提示三者聯(lián)合評估可最大限度避免術(shù)后血紅蛋白尿發(fā)生。 本研究分析MWA 術(shù)后發(fā)生血紅蛋白尿損傷患者機體原因，認為可能與以下幾方面有關(guān)：①血紅蛋白釋放后由腎小球過濾至尿腔，在此部位被降解釋放出血紅素，血紅素沉積可引起腎小管梗阻；②血紅素接觸腎小管近端冠狀細胞并對其造成損傷；③血紅素引起腎臟血管收縮，導(dǎo)致血流減少、血紅蛋白積聚，形成惡性循環(huán)［15］。 因此，可采取適當方法如水合作用，降低循環(huán)系統(tǒng)血紅蛋白濃度；堿化尿液，使血紅蛋白晶體溶解，防止腎小管阻塞造成急性腎損傷。

綜上所述，血管瘤體積、天線插入數(shù)和消融時間是肝血管瘤患者MWA 術(shù)后發(fā)生血紅蛋白尿的獨立危險因素。 本研究下一步將定量分析血紅蛋白尿并給予相應(yīng)干預(yù)措施，探討降低肝血管瘤患者MWA 術(shù)后降低血紅蛋白尿發(fā)生率的方法。