經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)初步分析門靜脈系統(tǒng)肝臟相關(guān)血液成分

鄧黎嚴琰，陳 勇，葉 鵬，繆洪飛，曾慶樂，謝宗貴

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）已成為臨床上對門靜脈高壓降低門靜脈壓的有效治療手段。 但TIPS 建立的分流道對門靜脈血中肝臟相關(guān)血液成分的影響，仍存在較大爭議。 國內(nèi)外少有直接研究門靜脈系統(tǒng)血液成分的報道。 本研究通過對肝硬化失代償期需行TIPS 治療患者術(shù)前外周靜脈采血和術(shù)中分別在脾靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈干和門靜脈左右支等部位直接采血，檢測血液中3 個肝臟相關(guān)血液成分（血漿氨、血小板和胰島素）含量并作比較研究，為TIPS 建立分流道對門靜脈系統(tǒng)肝臟相關(guān)血液成分的影響研究打下基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 患者資料

收集南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院2015年12月至2016年3月因乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血行TIPS 手術(shù)患者15 例臨床資料。 其中男10 例，女 5 例；年齡 37～76 歲，平均 54.5 歲；Child-Pugh 分級 A 級 6 例，B 級 5 例，C 級 4 例。 術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書。 本研究獲得南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

患者入組標準：①經(jīng)臨床和影像學診斷明確的乙型病毒性肝炎所致肝硬化；②內(nèi)鏡證實繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂的消化道大出血。 排除標準：①非肝硬化引起的消化道出血；②伴發(fā)肝癌；③影像學診斷為門靜脈海綿樣變性、門靜脈閉塞和區(qū)域性門靜脈高壓；④根據(jù)病史和實驗室檢查有肝腎綜合征、糖尿病、高血壓、原發(fā)性腎病并伴有慢性腎衰竭；⑤既往有心力衰竭病史；⑥既往有脾臟、腸道手術(shù)史。

1.2 采血方法和觀察指標

術(shù)前抽取外周靜脈血8 mL。 RUPS-100 穿刺套裝（美國Cook 公司）常規(guī)行TIPS 手術(shù)治療，穿刺門靜脈成功后引入單彎導管造影，明確門靜脈各分支情況，導管導絲配合下將5 F 導管（美國Cook 公司）置于腸系膜上靜脈近起始部（距門靜脈干1.0～2.0 cm）進行采血，同樣方法分別采取脾靜脈、門靜脈右支、門靜脈左支（均距門靜脈干1.0～2.0 cm）及門靜脈主干中間段血液（圖1）。采血方法：置管至相應(yīng)部位后，抽取3 mL 血液丟棄，用10 mL 注射器緩慢抽取相應(yīng)部位血液8 mL。 采血完畢，繼續(xù)完成后續(xù)TIPS手術(shù)。 所采集血液均在30 min 內(nèi)送至醫(yī)院檢驗科檢測，觀察各部位血液內(nèi)血小板、胰島素、血漿氨指標。

圖1 箭頭所示各采血部位

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差描述，各指標比較用單因素方差分析，若P＜0.05 則以最小顯著性差異法作組間多重比較，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

入組患者15 例完成各部位采血后TIPS 手術(shù)均順利完成。術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成和穿刺道出血等并發(fā)癥，6 例出現(xiàn)低熱，9 例出現(xiàn)右上腹疼痛，均予對癥處理后好轉(zhuǎn)。門靜脈系統(tǒng)肝臟相關(guān)血液成分檢測結(jié)果見表1。血漿氨濃度在腸系膜上靜脈均高于其余各部位（P＜0.05），脾靜脈和術(shù)前外周靜脈均低于其余各部位（P＜0.05），其余各靜脈間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 各靜脈血小板檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義（F=0.57，P=0.73）。 胰島素在脾靜脈均高于其余各部位（P＜0.05），門靜脈左右支及主干間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)前外周靜脈濃度最低（P＜0.05）。

表1 門靜脈系統(tǒng)肝臟相關(guān)血液成分檢測結(jié)果

3 討論

早期國內(nèi)有學者通過家兔門靜脈系統(tǒng)血液氨含量比較，發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈血氨濃度高于門靜脈左右支、脾靜脈和腔靜脈，門靜脈右支高于左支［1］。國內(nèi)有學者提出經(jīng)門靜脈主干或左支TIPS 分流可改善肝肺綜合征（HPS）患者低氧癥狀，提高動脈血氧分壓，而左支分流效果更佳，間接提示門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血液成分存在差異［2］。

有國外學者通過對犬門靜脈系統(tǒng)血液成分研究認為，胰島素為利肝因子，被分流后可導致肝功能受損［3］；新西蘭兔及人體研究表明，經(jīng)門靜脈灌注胰島素可顯著促進肝切除術(shù)后肝再生［4-5］。 Lesurtel等［6］通過小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，血小板運送5 羥色胺至肝臟有助于肝組織再生。 也有研究認為，經(jīng)門靜脈注射血小板對于部分肝切除后大鼠殘肝再生有促進作用［7-8］。本研究依據(jù)文獻報道，選擇血氨、胰島素和血小板作為研究對象，通過TIPS 術(shù)中對各分支靜脈采血，對目標因子含量進行比較研究。

正常情況下血氨由腸道產(chǎn)生，肝臟滅活，由腎臟以尿素形式排出，肝腸循環(huán)是血氨主要活動場所［9］。 本研究結(jié)果顯示腸系膜上靜脈血漿氨濃度顯著高于其余各部位濃度，該結(jié)果與血氨生成代謝機制和各部位靜脈解剖結(jié)構(gòu)相符合，也與褚建國等［1］動物實驗結(jié)果一致。 與之有所不同的是，本研究數(shù)據(jù)提示門靜脈左右支和主干血漿氨濃度差異無統(tǒng)計學意義，而脾靜脈血漿氨濃度較低，提示血漿氨在腸系膜上靜脈中高濃度與脾靜脈中低濃度存在混合充分可能，從而未導致門靜脈左右支及主干血漿氨有差異。 一項對慢性肝炎肝硬化患者門靜脈血流研究表明，由于肝內(nèi)、肝外側(cè)支分流形成及門靜脈高壓，肝硬化患者門靜脈血流無線形回流關(guān)系，門靜脈高壓和側(cè)支循環(huán)的存在導致門靜脈系統(tǒng)血流動力學紊亂，破壞了門靜脈與各靜脈的正常血流關(guān)系；血漿氨作為小分子物質(zhì)，在血液中彌散速度快及門靜脈系統(tǒng)血流紊亂，導致門靜脈左右支血漿氨濃度無差異［10］。 這與本研究結(jié)果相吻合。

本研究TIPS 術(shù)前未采集胃冠狀靜脈和胃后靜脈等曲張靜脈內(nèi)血液，此乃TIPS 術(shù)前重要的離肝血流，分別位于門靜脈主干和脾靜脈主干，會對脾靜脈來源血液產(chǎn)生影響，這可能是影響胃冠狀靜脈后門靜脈主干和左右分支中血氨等觀察因素無明顯差異的一個重要原因，而栓塞相應(yīng)曲張靜脈和TIPS分流道建立后這部分逆轉(zhuǎn)形成的低血氨向肝血流，在門靜脈主干和左右分支與分流道發(fā)生血流動力學改變，可能會進一步引起門靜脈系統(tǒng)各部分血液成分變化。 擬在未來研究中加上TIPS 術(shù)前離肝血流，尤其是胃冠狀靜脈血液樣本，進一步研究建立TIPS 分流道和栓塞曲張靜脈前后門靜脈各部位血液成分的變化。

本研究中血小板在門靜脈系統(tǒng)和術(shù)前外周靜脈各組間無差異，提示門靜脈系統(tǒng)高壓并未造成門靜脈系統(tǒng)各部位，尤其是門靜脈主干和左右支血小板含量有差異；脾靜脈內(nèi)血小板與其余各組間無差異，提示脾臟可能并未進一步明顯破壞血液中剩余血小板及同等數(shù)量血小板活性變化，尚需進一步研究。

胰腺靜脈主要經(jīng)脾靜脈回流，胰頭部分經(jīng)腸系膜上靜脈回流。 本研究中胰島B 細胞分泌胰島素在脾靜脈內(nèi)濃度最高，而在術(shù)前外周靜脈中濃度最低，這與解剖學基礎(chǔ)相吻合；其余各組間無明顯差異，提示門靜脈系統(tǒng)高壓并未造成系統(tǒng)各部位，尤其是門靜脈主干和左右支胰島素含量有差異。

綜上所述，本研究通過TIPS 術(shù)直接采集門靜脈系統(tǒng)各部位血液進行成分分析，與動物實驗相比可更直接準確地反映人體肝硬化時各靜脈血液的真實情況。 此方法安全可行，但不能作為常規(guī)臨床檢測方法，僅可用于有TIPS 指征患者，進行門靜脈系統(tǒng)相關(guān)研究。 此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓患者中門靜脈左右支和主干血液內(nèi)血漿氨、血小板和胰島素等成分有顯著差異。 由于樣本量有限，部分分支血管未行采血比較，尚需更大樣本量的多中心研究加以驗證。 還需進一步進行建立TIPS 分流道及栓塞曲張靜脈后，門靜脈系統(tǒng)各部位血液成分與本文結(jié)果的對比研究。