范本芳，楊海霞，何伯圣，王麗華

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）目前已成為晚期惡性梗阻性黃疸患者姑息性治療的首選方法。 它可有效解除膽道梗阻，減輕膽汁淤積，改善患者全身狀況，延長生存期，提高生活質(zhì)量［1］。 因病情的需要，大部分患者需要帶管出院，甚至終身。 然而，因長期帶管，會給患者的生活帶來許多不便，若護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致管道扭曲、脫落、堵塞、感染、周圍皮膚損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響其后續(xù)的治療及生活質(zhì)量。 因此，對患者進(jìn)行有效的健康教育，加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知，對PTCD 術(shù)后患者的恢復(fù)具有重要意義。 傳統(tǒng)健康教育以說教或發(fā)放宣傳手冊等方式為主，向患者單向輸出，不夠重視患者的理解和掌握情況，管理效果欠佳［2］。 基于以問題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）健康教育方案是以問題為起點(diǎn)，以患者為中心，把學(xué)習(xí)過程置于問題情景中，它強(qiáng)調(diào)在有意義的情境中引導(dǎo)學(xué)習(xí)者分析實際問題，并獲得分析和解決實際問題的能力［3］。 微視頻是指時長在 30 s～20 min的微視頻資源，具備直觀、精煉、便捷、參與性強(qiáng)等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)及線下教學(xué)領(lǐng)域，是最佳傳播媒介［4］。 本研究探討采取 PBL 結(jié)合微視頻健康教育方案對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流患者生活質(zhì)量的影響，以期為此類患者的護(hù)理工作提供理論參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用便利取樣，選取2017年1月至 10月和2018年3月至12月南通市第一人民醫(yī)院介入科收治的惡性梗阻性黃疸行PTCD 治療留置管道的患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲，對自己的病情了解，積極配合治療；②患者及家屬具有一定的閱讀、書寫、溝通能力，能熟練使用微信等聊天工具；③簽署知情同意書，自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清楚，不能有效溝通；②患有嚴(yán)重的并發(fā)癥（如心功能不全、腎功能不全等）；剔除標(biāo)準(zhǔn)：①出院后3 個月內(nèi)死亡的患者；②干預(yù)期間自愿退出或因其他原因不能完成者。 2017年1月至10月收集的45 例患者作為對照組。 其中男23 例，女22例；年齡 28～65 歲，平均（41.2±6.4） 歲；文化程度：初中及以下18 例，高中及中專17 例，大專及以上10 例；膽管癌或膽囊癌15 例，胰腺癌13 例，原發(fā)性肝癌膽管梗阻12 例，壺腹周圍癌 5 例。 2018年3月～12月收集的45 例患者為研究組，其中男25例，女 20 例；年齡 30～64 歲，平均（42.3±5.5）歲；文化程度：初中及以下19 例，高中及中專17 例，大專及以上9 例；膽管癌或膽囊癌14 例，胰腺癌12 例，原發(fā)性肝癌膽管梗阻13 例，壺腹周圍癌6 例。 兩組患者治療前均經(jīng) B 超、CT、MRI 膽管成像等檢查確診為惡性梗阻性黃疸。 兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時間、病史、文化程度等方面均具有可比性，一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究組干預(yù)方法

1.2.1.1 建立PBL 健康教育小組：科室建立PBL 健康教育小組。 主要成員包括：介入科主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)師1 名，住院醫(yī)師1 名，副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師3 名。 其中介入科主任1 名，護(hù)士長1 名，腫瘤?？谱o(hù)師1 名，信息技術(shù)人員1 名；博士在讀1 名，研究生在讀2 名，其他均為本科學(xué)歷。 小組成員均具有豐富的臨床實踐及教學(xué)經(jīng)驗，以及良好的溝通、表達(dá)和協(xié)調(diào)能力。

1.2.1.2 人員培訓(xùn)：為了確保PBL 結(jié)合微視頻教育管理的質(zhì)量，對教育小組成員進(jìn)行統(tǒng)一的知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①梗阻性黃疸疾病知識；②PTCD圍術(shù)期疾病觀察與護(hù)理；③PTCD 管居家管理；④PBL 教學(xué)方法；⑤微視頻制作方法；⑥手機(jī)移動終端平臺使用。 由介入科主任、護(hù)士長、信息人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)講解，保證培訓(xùn)內(nèi)容的科學(xué)性。

1.2.1.3 患者訪談：建立PBL 健康教育 “問題庫”教育小組成員對患者進(jìn)行訪談，傾聽患者主訴，了解患者心聲，確定患者普遍存在和急需要解決的問題，將問題分類并進(jìn)行總結(jié)，建立PBL 健康教育“問題庫”。

1.2.1.4 制作PTCD 管健康管理手冊及微課視頻：健康教育小組成員根據(jù)患者訪談的結(jié)果，在參考《介入護(hù)理學(xué)》及相關(guān)文獻(xiàn)的［5-10］基礎(chǔ)上，共同制作PTCD 管健康管理手冊，包括個人基本信息、PTCD健康教育資料、PTCD 管維護(hù)管理監(jiān)控記錄。 PTCD健康教育資料主要內(nèi)容包括：何為PTCD 術(shù)；PTCD術(shù)前準(zhǔn)備有哪些；術(shù)中如何配合；術(shù)后注意事項；出院宣教；管道異常情況識別與處理等。PTCD 維護(hù)管理監(jiān)控單主要內(nèi)容包括：管道刻度、傷口情況、引流液色、量等。 微課微視頻主要由5 名小組成員共同完成，1 名醫(yī)師和1 名護(hù)師負(fù)責(zé)內(nèi)容的策劃與設(shè)計，3 名護(hù)士負(fù)責(zé)微視頻錄制、 語音處理，后期裁剪制作。 微課視頻主要內(nèi)容包括：PTCD 管居家引流袋的更換、傷口滲液造口袋使用與更換、引流管傷口換藥、帶管期間日常生活（飲食、運(yùn)動、沐浴、社交）指導(dǎo)、管道異常狀況（脫落、堵塞、感染、出血等）識別處理等。 介入科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對制作內(nèi)容、質(zhì)量進(jìn)行審核，確保其科學(xué)性。

1.2.1.5 PBL 結(jié)合微視頻教育方案實施 建立PBL健康教育課堂。 根據(jù)患者病情、存在問題的側(cè)重點(diǎn)不同進(jìn)行分組，讓病情相似的患者參加同一組的討論，鼓勵患者家屬共同參與，每組4～6 名。 ① 住院期間：建立患者個人健康管理手冊，訪談患者，對存在的共性的問題設(shè)計成案例，由教育小組成員提前2 d 將問題告知患者，鼓勵患者通過病區(qū)教育資料（宣教欄、教育手冊等）、網(wǎng)絡(luò)、小組交流與討論等形式，尋找解決問題方法，對于難以解答的問題，可以咨詢病區(qū)醫(yī)務(wù)人員。第3 日課堂前15 min 由患者選取1 名代表（患者或家屬）進(jìn)行陳述，后15 min 由醫(yī)務(wù)人員總結(jié)，對討論中的疑難問題給予現(xiàn)場解答、操作演示、微視頻教育、個性化指導(dǎo)等方式答疑解惑，每周一、四下午，每次30 min 左右。② 居家期間搭建介入天使在線平臺，推送微視頻課及相關(guān)知識；建立微信群，患者或家屬可以通過微信平臺以文字、圖片或視頻的形式及時上傳管道居家管理期間的異常情況，患者之間可以進(jìn)行溝通交流。 每天小組人員17：00 后可以進(jìn)行個性化指導(dǎo)，特殊或緊急情況及時指導(dǎo)；其次，教育小組成員每周一次通過微信平臺引導(dǎo)患者提出問題，患者或家屬可通過微信平臺討論或其他途徑搜尋答案。 次日，患者或家屬代表進(jìn)行總結(jié)，醫(yī)務(wù)人員總結(jié)答疑，出院后1 個月、3 個月門診隨訪。介入科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對干預(yù)方案進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)管。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)的健康教育方式。 住院期間：建立患者個人健康管理手冊，責(zé)任護(hù)士根據(jù)PTCD 帶管患者健康教育資料對患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后宣教指導(dǎo)，其它定時或不定時對疾病相關(guān)知識及管道維護(hù)知識進(jìn)行口頭宣教指導(dǎo)；出院時予以出院指導(dǎo)，發(fā)放出院健康小處方，出院后，1 周內(nèi)電話回訪一次，1 個月、3 個月門診隨訪。

1.2.3 效果評價 分別于入組時、出院后3 個月門診復(fù)診時，評估患者PTCD 相關(guān)知識知曉情況、管道并發(fā)癥及生活質(zhì)量情況。 ① PTCD 管相關(guān)知識問卷：在結(jié)合查閱大量文獻(xiàn)及專家函詢的基礎(chǔ)上自制問卷，形式為選擇式和判斷式問答各6 個，其內(nèi)容包括PTCD 管護(hù)理知識和并發(fā)癥的處理、 傷口的觀察與換藥，引流液量、色質(zhì)的觀察等。 ②管道并發(fā)癥發(fā)生率：評估統(tǒng)計居家護(hù)理管道并發(fā)癥（管道脫落、堵塞、傷口周圍皮膚損傷、膽道感染）的發(fā)生率。③生活質(zhì)量評估：采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C30 的中文版）評估。 其內(nèi)容包含15 個等級30 個條目，包含5 個功能等級（體力、角色、認(rèn)知、情感和社交）；9 個癥狀體征等級（疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）。 每個等級分值均根據(jù)問卷手冊線性轉(zhuǎn)化成 0～100 分。 功能領(lǐng)域和整體生活質(zhì)量領(lǐng)域得分越高說明生活質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多，生活質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)雙人統(tǒng)一編碼錄入，核對無誤后運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以 x±s 表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PTCD 管相關(guān)知識知曉情況比較（表1）

表1 兩組患者PTCD 管相關(guān)知識知曉情況比較 n（%）

研究組患者PTCD 管道護(hù)理知曉率、 引流液量色觀察知曉率、 并發(fā)癥識別知曉率分別為97.8%、100%、93.3%，明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者居家護(hù)理管道并發(fā)癥發(fā)生率比較（表2）

表2 兩組患者居家護(hù)理管道并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%)

研究組患者居家護(hù)理管道并發(fā)癥發(fā)生率（其中管道堵塞4.4%、管道脫落2.2%、膽道感染4.4%、傷口周圍皮膚損傷4.4%）明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（表3）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

研究組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能評分依次為（75.2±6.4）、（74.2±5.1）、（73.8±4.3）、（74.4±6.2）、（72.0±5.2），高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 PBL 結(jié)合微視頻健康教育方案可提高患者PTCD 管相關(guān)知識

隨著醫(yī)院對床位周轉(zhuǎn)率要求日益提高，患者平均住院時間縮短，部分患者雖病情穩(wěn)定，但身體機(jī)能尚未完全恢復(fù)，又需要攜帶管道出院甚至終身，所以強(qiáng)化這部分患者的PTCD 管護(hù)理知識，提高自護(hù)能力，避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者知識知曉率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與盧丹華等［11］研究結(jié)果一致。 分析原因為常規(guī)的健康教育方法多以一味的知識的灌輸為主，宣教方式簡單，缺少對患者知識需求個性化的評估，患者不易理解且宣教后容易遺忘［12］。 PBL 結(jié)合微視頻的健康教育方案是以患者為主體，以問題為導(dǎo)向，更多地考慮患者當(dāng)時的需求和實際情況，進(jìn)行針對性教育，激發(fā)了患者學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高了患者對疾病的認(rèn)知及自護(hù)能力［13］。

3.2 PBL 結(jié)合微視頻的健康教育方案可降低患者管道并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究干預(yù)3 個月后，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果表明，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與羅靜等［14］研究結(jié)果相似。本研究開展PBL 結(jié)合微視頻的健康教育管理模式，在院期間專職護(hù)士引導(dǎo)患者提出問題，指導(dǎo)患者自主分析尋找解決問題的辦法，同時教育小組成員并通過授課、案例教學(xué)、床邊教學(xué)、實物模擬教學(xué)、視頻教育等方式進(jìn)行歸納總結(jié)，提高患者對管道維護(hù)管理的認(rèn)知及自護(hù)能力；居家管理期間，借助于微信平臺、微信群，針對患者易出現(xiàn)的問題，如：在防止管道扭曲、堵塞、脫管、管道周圍皮膚損傷等并發(fā)癥方面，將管道維護(hù)管理操作過程制成微視頻，通過微信平臺進(jìn)行推送，方便患者反復(fù)多次觀看學(xué)習(xí)，加深學(xué)習(xí)印象［15］；對患者疑惑、難以解決的問題，借助微信平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻一對一地指導(dǎo)，并對患者掌握情況進(jìn)行評價，幫助患者解決實際問題；其次，要求患者每周日必須上傳“PTCD 管健康管理手冊”維護(hù)內(nèi)容，對管理維護(hù)狀況，健康教育小組成員實時監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)問題隱患并予指導(dǎo)，有效降低并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 PBL 結(jié)合微視頻的健康教育方案可提高患者生活質(zhì)量

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3 個月后研究組患者生活質(zhì)量評分明顯升高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 PTCD 術(shù)后管道長期留置，給患者的生活、社交帶來極大的不便，均可加重患者的生理、心理負(fù)擔(dān)，部分患者甚至無法融入并接受正常生活，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［16］。 PBL 結(jié)合微視頻的健康教育方案，通過前期的訪談，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的主要因素，針對存在的問題，鼓勵患者及家屬、同伴之間的陪伴與溝通，分享帶管期間的護(hù)理小經(jīng)驗、小文章等，指導(dǎo)患者及家屬自制PTCD 帶管患者外出活動小背包、睡眠組合枕，既美觀又方便了患者日常生活，同時又解決了患者因擔(dān)心睡眠時引流管脫落、不暢等而致入眠困難、焦慮等問題。 通過微視頻的方式，將患者各種成功經(jīng)驗、生活技巧進(jìn)行推廣，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者在軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會功能方面有所提高，切實提高了患者生活質(zhì)量。

將PBL 結(jié)合微視頻的健康教育方案應(yīng)用于PTCD 帶管患者的管理中，有助于提高患者PTCD相關(guān)知識的知曉率與自護(hù)能力，有效降低PTCD 帶管患者居家管道并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者安全，并提高患者的生活質(zhì)量。