姚燕珍 李翊衛(wèi) 鮑舟君 徐岳軍 竺王玉

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，且病死率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，早期診斷糖尿病腎病對控制糖尿病的進展具有重要的臨床意義[1-2]。目前，尿白蛋白是糖尿病腎病診斷的重要依據(jù)，特別是尿微量白蛋白（urinary microalbumin，UAlb）的檢測可助于早期診斷糖尿病腎病。然而單一指標的靈敏度和特異度均存在一定的不足，多指標聯(lián)合診斷可能更具有優(yōu)勢。筆者團隊在前期研究中發(fā)現(xiàn)了一種新的可用于診斷糖尿病腎病的生物標志物-尿三葉因子3（urinary trefoil factor 3，UTFF3）。UTFF3水平隨著糖尿病腎病的進展逐漸升高，而且與尿微量白蛋白（urinary microalbumin，UAlb）、尿 α1 微球蛋白（urinary α1 microglobulin，UA1M）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（urinary transferrin，UTf）水平均呈明顯的正相關[3]。三葉因子 3（trefoil factor 3，TFF3）是三葉因子家族成員，與細胞代謝、組織再生修復以及免疫調(diào)節(jié)等關系密切[4-5]，且TFF3在腎小管上皮細胞再生修復中也發(fā)揮了重要作用，可作為判斷腎功能的生物標志物[8-9]。然而，在糖尿病腎病患者中，UTFF3聯(lián)合UAlb、UA1M和UTf等指標是否具有較好的診斷效能還不明確。因此，本研究擬應用受試者工作特征（ROC）曲線聯(lián)合多因素logistic回歸分析探討UTFF3聯(lián)合UAlb、UA1M和UTf在糖尿病腎病中的診斷價值，以期為早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病及治療監(jiān)測提供有效的生物標志物，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2015年10月至2016年12月在本院明確診斷為糖尿病腎病的患者93例，男56例，女37例；年齡31～89（63.7±12.2）歲。糖尿病腎病診斷標準參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》[10]。其中31例為糖尿病正常尿蛋白期，27例為微量蛋白尿期，35例為臨床蛋白尿期。早期糖尿病腎病包括正常尿蛋白期和微量蛋白尿期。排除標準：排除慢性肝病、特殊類型糖尿病、腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、1型糖尿病、自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、服用非甾體抗炎藥、長期應用糖皮質(zhì)激素以及其他類型腎病等。另選取同期來本院體檢的健康體檢者43例為對照，其中男25例，女18例；年齡31～76（61.2±11.1）歲。糖尿病腎病患者與正常體檢者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 UTFF3檢測 收集正常體檢者及糖尿病腎病患者晨尿，均采集中段尿。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測，試劑產(chǎn)自美國R&D公司（批號：341664），嚴格按照試劑說明書進行操作。UTFF3水平使用尿肌酐（UCr）水平進行校正。

1.2.2UAlb、UA1M、UTf檢測 應用 BECKMAN COULTER IMMAGE 800型特殊蛋白分析儀檢測患者晨尿標本UAlb、UA1M、UTf水平，采用散射速率濁度法，試劑為原裝配套試劑（批號分別為：M511497、M610527、M511498）。AU5800型全自動生化分析儀檢測尿肌酐水平（試劑批號：AUZ3245），方法為苦味酸法。UAlb、UA1M、UTf水平均應用UCr水平進行校正。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。ROC曲線分析各指標用于診斷糖尿病腎病的靈敏度、特異度，計算最佳Cut-off值。采用單因素及多因素logistic回歸分析疾病危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病患者和正常體檢者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比較 糖尿病腎病患者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平均明顯高于正常體檢者，兩者比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 早期糖尿病腎病患者和正常體檢者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比較 早期糖尿病腎病患者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平均明顯高于正常體檢者，兩者比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平對糖尿病腎病的診斷效能比較 ROC曲線分析結(jié)果顯示，UTFF3、UAlb、UA1M、UTf對糖尿病腎病診斷的AUC分別為0.926、0.931、0.844、0.882，靈敏度和特異度分別為0.8172、0.8387、0.6344、0.8495 和 1.0000、0.9070、0.9070、0.7907，見表3。多因素logistic回歸分析該4項指標聯(lián)合診斷糖尿病腎病的效能，計算聯(lián)合預測值，ROC曲線分析聯(lián)合預測值，結(jié)果顯示聯(lián)合預測值診斷糖尿病腎病的AUC為0.956，靈敏度和特異度分別為0.8925和0.9302。將各指標AUC進行比較，UAlb AUC明顯高于UA1M（P＜0.05）；UTFF3 AUC 明顯高于 UA1M（P＜0.05），但其與UAlb、UTf比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。聯(lián)合預測值AUC則明顯高于UA1M、UTf及UTFF3，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），與UAlb比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平以及聯(lián)合預測值對糖尿病腎病的診斷效能ROC曲線比較見圖1（插圖）。

圖2 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平以及聯(lián)合預測值對早期糖尿病腎病的診斷效能ROC曲線比較

表1 糖尿病腎病患者和正常體檢者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比較

表2 早期糖尿病腎病患者和正常體檢者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比較

2.4 糖尿病腎病危險因素分析 以糖尿病腎病為因變量，按照 Cut-off值對 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf賦值，并設為自變量，單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，UAlb、UA1M、UTf水平均是糖尿病腎病患病的危險因素（均P＜0.05）；多因素logistic回歸分析結(jié)果表明UAlb為糖尿病腎病的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

2.5 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平對早期糖尿病腎病的診斷效能比較 ROC曲線分析結(jié)果顯示，UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平在糖尿病腎病診斷中的AUC分別為0.894、0.889、0.766、0.810，靈敏度和特異度分別為0.7931、0.8103、0.7241、0.7586 和 0.9535、0.8605、0.6977、0.7907，見表4。將上述4項指標納入多因素logistic回歸分析，計算該4項指標聯(lián)合預測值，ROC曲線分析聯(lián)合預測值，結(jié)果表明其在診斷早期糖尿病腎病的AUC為0.930，靈敏度和特異度分別為0.8276和0.9302，見表4。將各AUC進行比較，結(jié)果表明，UAlb AUC明顯高于 UA1M（P＜0.05），UTFF3 AUC 明顯高于 UA1M（P＜0.05），但UTFF3與UAlb、UTf以及聯(lián)合預測值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。而聯(lián)合預測值AUC則明顯高于UA1M、UTf（均P＜0.05），但與UAlb、UTFF3比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平以及聯(lián)合預測值對早期糖尿病腎病的診斷效能ROC曲線比較見圖2（插圖）。

2.6 早期糖尿病腎病危險因素分析 將早期糖尿病腎病設為因變量，各項檢測指標為自變量，按照Cut-off值對 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf進行賦值，單因素 logistic回歸分析結(jié)果表明 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平是早期糖尿病腎病的危險因素（均P＜0.05）；多因素logistic回歸分析則顯示UTFF3、UAlb為早期糖尿病腎病患病的獨立危險因素（均P＜0.05），見表5。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的重要并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腎損害對于延緩糖尿病的進展具有積極的意義。臨床上常應用血肌酐及腎小球濾過率等來判斷腎功能損害情況，但是血肌酐靈敏度較低，而腎小球濾過率在腎損害達到50%才會出現(xiàn)變化[11]。筆者團隊前期研究發(fā)現(xiàn)UTFF3水平隨著糖尿病腎病損害加重不斷升高[3]。2008年，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準UTFF3為判斷臨床前試驗藥物腎毒性的指標之一[12]。有研究表明，UTFF3和UAlb水平是預測腎損害最有效的指標之一，而且與慢性腎病的進展密切相關，并且可作為慢性腎病的預后預測指標[12-15]。UTFF3主要位于腎小管上皮細胞中，特別是在髓袢升支粗段的亨利氏套及遠端小管的初始段，高血糖持續(xù)刺激腎小管后，UTFF3分泌增高，發(fā)揮抗腎小管損傷的屏障作用[16-17]。

表3 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平對糖尿病腎病的診斷效能

表4 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平對早期糖尿病腎病的診斷效能

表5 早期糖尿病腎病危險因素分析

本研究結(jié)果顯示，UTFF3水平在診斷糖尿病腎病的AUC為0.926，靈敏度和特異度為0.8172和1.0000，在早期糖尿病腎病中AUC為0.894，靈敏度和特異度為0.7931和0.9535，明顯高于UA1M在診斷早期糖尿病腎病中的靈敏度和特異度。值得注意的是，UTFF3水平在診斷糖尿病腎病中的特異度為1.0000。因此，在腎功能損害的鑒別診斷中，UTFF3將是非常有力的指標之一。另外，多因素分析結(jié)果表明UTFF3是早期糖尿病腎病的危險因素之一，其在評估糖尿病腎損害中具有重要作用。但是在糖尿病腎病的多因素回歸分析中，因UTFF3的特異度為1.0000，因此致其無統(tǒng)計學意義，尚需增大樣本量作進一步的研究證實。目前，單一指標已不能滿足臨床需求，本研究結(jié)果顯示UTFF3聯(lián)合其他腎損害指標具有更高的診斷效能，UTFF3聯(lián)合UAlb、UA1M、UTf的預測值具有較單一指標更高的AUC、靈敏度和特異度[18]，多指標聯(lián)合的預測值對發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病具有重要作用，值得在臨床推廣應用。

綜上所述，UTFF3為早期診斷糖尿病腎病的生物標記物，且聯(lián)合其他尿液指標如UAlb、UA1M、UTf，對糖尿病腎病具有更高的診斷效能，具有重要的臨床意義。