張偉峰 林毅 鐘惠珍

腹腔鏡子宮切除術(shù)是目前臨床上行子宮切除的主要術(shù)式，盡管其具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但也同時(shí)存在發(fā)生膀胱、輸尿管及直腸損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并因此而需術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或二次手術(shù)治療[1-2]。尤其是存在嚴(yán)重膀胱粘連的瘢痕子宮、子宮直腸陷凹封閉的重度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮體積超過妊娠3個(gè)月大小的多發(fā)性子宮肌瘤或腺肌病，或者特殊部位如宮頸、闊韌帶肌瘤等困難手術(shù)患者，發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯加大[3-5]。近年來，筆者團(tuán)隊(duì)嘗試將六步法側(cè)方入路子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于此類困難手術(shù)患者中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年8月至2018年8月本院收治的困難腹腔鏡子宮切除術(shù)患者46例的臨床資料，手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件之一：（1）子宮與膀胱或直腸嚴(yán)重粘連；（2）子宮大小超過孕3個(gè)月；（3）特殊部位如闊韌帶等子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)病例。術(shù)中預(yù)先行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)24例（結(jié)扎組），未預(yù)先行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)22例（常規(guī)組）。兩組患者年齡、BMI、既往盆腔手術(shù)次數(shù)、術(shù)前血紅蛋白水平及子宮切除困難因素等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，消毒后鋪無菌巾，放置杯狀舉宮器。臍部穿刺注入CO2建立氣腹，維持壓力為12～14mmHg，然后進(jìn)內(nèi)徑10mm的Trocar并置鏡。余分別取下腹部兩側(cè)髂前上棘內(nèi)上方和臍恥之間3個(gè)穿刺點(diǎn)，進(jìn)內(nèi)徑5mm的Trocar作為操作孔。術(shù)者站在患者左側(cè)，進(jìn)腹后首先評估患者盆腹腔情況，根據(jù)有無嚴(yán)重膀胱粘連等因素，以及術(shù)者對子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的熟練程度決定是否先行子宮結(jié)扎術(shù)，其中2018年2月前共行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)8例，此后共行16例。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的操作步驟如下：（1）切斷圓韌帶，圓韌帶為起止于子宮與大陰唇的韌帶，結(jié)構(gòu)表淺易于辨認(rèn)，切開后就可以進(jìn)入后腹膜間隙；（2）于圓韌帶切開處平行骨盆漏斗韌帶向患者頭側(cè)方向切開側(cè)腹膜，在圓韌帶盆側(cè)壁斷端外側(cè)可見髂外動(dòng)靜脈，注意避免損傷；（3）于髂外動(dòng)靜脈內(nèi)側(cè)尋找髂內(nèi)動(dòng)脈終末支，即側(cè)臍韌帶，對于側(cè)臍韌帶不明顯者，可牽拉前腹壁表淺的側(cè)臍韌帶幫助暴露；（4）向腹側(cè)及足側(cè)牽拉側(cè)臍韌帶使其有張力，沿側(cè)臍韌帶向頭側(cè)分離，清除表面覆蓋的脂肪筋膜組織，暴露髂內(nèi)動(dòng)脈；（5）觀察髂內(nèi)動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)的分支，根據(jù)其與輸尿管的關(guān)系初步判定是否為子宮動(dòng)脈；（6）于輸尿管外側(cè)游離直腸側(cè)間隙，再次確認(rèn)子宮動(dòng)脈，并行電凝阻斷。結(jié)扎組患者在結(jié)扎子宮動(dòng)脈阻斷血流后，按照常規(guī)步驟行子宮切除。常規(guī)組則按常規(guī)方法行子宮切除[6]。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例患者手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)扎組患者子宮動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)間為10～20（14.8±2.6）min。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；結(jié)扎組患者術(shù)中出血量少于常規(guī)組，術(shù)后血紅蛋白水平高于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。常規(guī)組患者術(shù)后需輸血治療2例；出現(xiàn)副損傷2例，1例為膀胱損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即聯(lián)系泌尿外科進(jìn)行腹腔鏡下修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)順利，另1例為輸尿管損傷，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腹痛，5d后行靜脈腎盂造影提示左側(cè)輸尿管梗阻，聯(lián)系泌尿外科行開腹輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。兩例患者隨訪2～12個(gè)月，均恢復(fù)良好。

3 討論

行常規(guī)腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)，術(shù)者通常在宮頸內(nèi)口水平對子宮動(dòng)脈進(jìn)行電凝離斷。但對于困難的子宮切除手術(shù)病例，如超過妊娠3個(gè)月的大子宮、合并闊韌帶及宮頸肌瘤的患者，由于子宮體或肌瘤占據(jù)大部分盆腔空間，按照常規(guī)手術(shù)方法在子宮內(nèi)口水平顯露子宮動(dòng)脈上行支較為困難，且此時(shí)患者宮旁血管增粗明顯，容易出現(xiàn)電凝后血管阻斷不完全，離斷后大量出血，止血困難而不得不中轉(zhuǎn)開腹，或者術(shù)者盲目電凝止血而導(dǎo)致輸尿管熱損傷。膀胱或者直腸嚴(yán)重粘連的患者，同樣會影響術(shù)者對于宮旁血管的暴露和阻斷，分離粘連過程中可能發(fā)生直接損傷，或者因?qū)m旁血管出血，繼而盲目止血導(dǎo)致熱損傷[7]。對于此類患者，可考慮先對子宮動(dòng)脈主干進(jìn)行結(jié)扎阻斷[8]。這樣在處理宮旁血管，或者分解嚴(yán)重的膀胱或直腸粘連時(shí)，能夠明顯減少創(chuàng)面出血，保持術(shù)野清晰，利于實(shí)施粘連分解，避免大量出血，繼而盲目止血而導(dǎo)致副損傷[9-12]。此外，在子宮切除前對子宮動(dòng)脈進(jìn)行分離，可以清晰見到“橋下流水”這一解剖結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)出其旁蠕動(dòng)的輸尿管，從而在直視下進(jìn)行操作。這對于困難的腹腔鏡子宮切除術(shù)而言，是有效避免發(fā)生輸尿管損傷的關(guān)鍵。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白水平及術(shù)后住院時(shí)間比較

與以往進(jìn)行子宮動(dòng)脈主干分離的前方入路、后方入路和側(cè)方入路相比[10，13-16]，本六步法側(cè)方入路子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是對原側(cè)方入路的總結(jié)和進(jìn)一步改良，具有以下特點(diǎn)：首先手術(shù)從解剖標(biāo)志最清晰、最容易辨認(rèn)的圓韌帶開始，進(jìn)入腹膜后間隙，不易發(fā)生副損傷。其次通過暴露和牽拉側(cè)臍韌帶，可以清楚辨認(rèn)出髂內(nèi)動(dòng)脈-側(cè)臍韌帶的走行線，便于術(shù)者進(jìn)行分區(qū)操作，術(shù)者僅在該線內(nèi)側(cè)進(jìn)行操作，可以避開外側(cè)易于出血的閉孔窩，避免損傷髂外靜脈。再次，通過輸尿管在子宮動(dòng)脈下方穿行形成“橋下流水”這一相對恒定的結(jié)構(gòu)，對子宮動(dòng)脈進(jìn)行確認(rèn)。而對于部分辨識不清的患者，還可以通過進(jìn)入輸尿管內(nèi)側(cè)與髂內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)之間的直腸側(cè)間隙，即后方入路的方法，再次確認(rèn)子宮動(dòng)脈。

總之，臨床醫(yī)師在行困難腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)，可考慮先行子宮動(dòng)脈結(jié)扎。本文提出的六步法側(cè)方入路子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)具有解剖層次清晰、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，盡管該術(shù)本身需一定的時(shí)間，但其可帶來諸多益處如出血少、術(shù)野清晰等，可以減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，且并不延長總手術(shù)時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。