單曉瑩

兒童恒牙陸續(xù)開始萌出的年齡約6歲，需要3～5年牙根才能發(fā)育完全。兒童替牙期常缺乏口腔衛(wèi)生意識(shí)、存在牙齒發(fā)育異常等，萌出的年輕恒牙易在外傷、嚴(yán)重齲病等情況下發(fā)生牙髓感染，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)根尖周感染，尤其是畸形中央尖折斷、外傷的情況下。傳統(tǒng)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)對(duì)于根尖敞口較大的年輕恒牙治療效果欠佳，牙髓血運(yùn)重建術(shù)通過形成類牙髓樣組織促進(jìn)年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖閉合，療效較好[1-4]。因此，牙髓血運(yùn)重建術(shù)的順利開展對(duì)年輕恒牙的保留與行使功能至關(guān)重要。由于臨床在牙髓血運(yùn)重建術(shù)過程中預(yù)處理根管時(shí)常常只是單純通過超聲蕩洗、根管藥物沖洗，并沒有機(jī)械預(yù)備根管，無(wú)法創(chuàng)造手術(shù)所需的無(wú)菌環(huán)境，因此要想創(chuàng)造更有利的無(wú)菌操作環(huán)境就必須應(yīng)用強(qiáng)效根管消毒藥物[5]?；诖?，本研究比較不同根管消毒藥物用于年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年8月至2019年8月在本院行牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療的年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎患兒60例（60顆年輕恒牙）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均具有齊全的病歷資料；（2）根尖孔直徑均在1mm及以上；（3）牙根均未發(fā)育完全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒有其他系統(tǒng)性疾?。唬?）有藥物過敏史；（3）牙根折斷。使用的根管消毒藥物為三聯(lián)抗生素糊劑、氫氧化鈣、氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑，各20例。3組患兒性別、年齡、患牙情況、患牙感染程度、牙齒發(fā)育Nolla鈣化分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 3組患兒均行牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療。局部麻醉下運(yùn)用橡皮障有效隔離患牙，常規(guī)去腐、開髓、揭髓頂，建立髓腔通路；清理牙髓，用2.5%次氯酸鈉溶液沖洗每個(gè)根管5min，然后用滅菌注射用水超聲沖洗，沖洗過程中針頭和根尖冠方相距2mm以上，嚴(yán)格避免沖洗液毒性刺激根尖周組織中的干細(xì)胞。用無(wú)菌棉將根管捻干燥，三聯(lián)抗生素糊劑組患兒用三聯(lián)抗生素糊劑（甲硝唑、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星，3 者配比為1∶1∶1）使用螺旋輸送器導(dǎo)入根管內(nèi)封藥1～2周，氫氧化鈣組患者用氫氧化鈣使用螺旋輸送器導(dǎo)入根管內(nèi)對(duì)根管封藥1～2周，氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組患兒用氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑（1∶1）使用螺旋輸送器導(dǎo)入根管內(nèi)根管封藥1～2周?；純悍馑幤诮Y(jié)束后復(fù)檢，無(wú)炎癥感染情況后均去除暫封物，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗根管，然后用滅菌注射用水超聲沖洗（沖洗過程中針頭仍與根尖冠方相距2mm以上），去除根管內(nèi)封藥，進(jìn)行干燥處理后使用儀器輕刺根尖周組織，使血液充盈根管至釉牙本質(zhì)界下方1mm，等待血液凝固后使用IRoot BP（愛汝特預(yù)混合根管修復(fù)生物陶瓷材料，加拿大IBC公司）封閉根管，樹脂充填窩洞。

表1 3組患兒性別、年齡、患牙情況、患牙感染程度、牙齒發(fā)育Nolla鈣化分期比較

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患兒治療6個(gè)月后隨訪拍牙齒X線片。（1）成功：患兒治療后患牙不適癥狀完全消失，臨床檢查無(wú)松動(dòng)、叩痛，牙齦黏膜無(wú)瘺管、紅腫等體征，X線片檢查具有較厚的根管壁、較長(zhǎng)的牙根，無(wú)根尖周組織病變。（2）失?。夯純褐委熀蠡佳啦贿m癥狀雖然消失，但是牙根仍然沒有繼續(xù)發(fā)育，患牙有瘺管、疼痛等根尖周再感染癥狀出現(xiàn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，多組比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患兒治療成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三聯(lián)抗生素糊劑組、氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組患兒治療成功率分別為80.0%（16/20）、75.0%（15/20），均高于氫氧化鈣組[50.0%（10/20），P＜0.05]，但三聯(lián)抗生素糊劑組與氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組治療成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患兒中典型患兒治療前后患牙X線片見圖1-3。

圖2 氫氧化鈣組典型患兒治療前后患牙X線片（a：治療前；b：治療后）

圖3 氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組典型患兒治療前后患牙 X 線片（a：治療前；b：治療后）

3 討論

對(duì)于牙髓血運(yùn)重建術(shù)來(lái)說，根管系統(tǒng)的徹底消毒至關(guān)重要。為了保證根尖乳頭和干細(xì)胞在血運(yùn)重建過程中能發(fā)揮作用，一般情況下對(duì)根管極少或不進(jìn)行機(jī)械預(yù)備。因此，臨床僅能通過根管沖洗和消毒、封藥來(lái)獲得根管內(nèi)的無(wú)菌環(huán)境。三聯(lián)抗生素糊劑、氫氧化鈣是臨床常采用的根管消毒藥物。

氫氧化鈣具有強(qiáng)堿性，能夠破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，對(duì)大多數(shù)牙髓病相關(guān)病原體具有良好的抗感染作用[7]。它同時(shí)具有良好的生物相容性、較高的使用安全性，在臨床應(yīng)用的根管消毒藥物中應(yīng)用最廣。但因它具有吸濕性、蛋白水解特性，同時(shí)還會(huì)破壞羥基磷灰石晶體和牙本質(zhì)膠原纖維之間的連接，會(huì)影響牙根堅(jiān)固性，增加根折風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究表明，氫氧化鈣還會(huì)殺傷殘留的干細(xì)胞[8]。這必然會(huì)對(duì)牙髓血運(yùn)重建術(shù)的治療效果造成不良影響。同時(shí)，雖然氫氧化鈣有很明顯的消毒效果，但并不能消除根管內(nèi)所有的感染微生物。

三聯(lián)抗生素糊劑是一種混合制劑，組成成分為米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、甲硝唑、蒸餾水。它具有良好的抗感染性，能夠向牙本質(zhì)全厚彌散，將根管深層牙本質(zhì)感染有效去除。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，三聯(lián)抗生素糊劑能夠?qū)⒏苤兄辽?9%的菌落去除，用0.02mg/L三聯(lián)抗生素糊劑對(duì)根管進(jìn)行消毒后，根管內(nèi)無(wú)細(xì)菌定植的患者占總數(shù)的75%左右[9]。這能為牙髓血運(yùn)重建術(shù)提供無(wú)菌的根管環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，將三聯(lián)抗生素糊劑應(yīng)用于牙髓血運(yùn)重建術(shù)中可獲得更好的根冠壁增厚效果[10]。和氫氧化鈣相比，三聯(lián)抗生素糊劑能夠進(jìn)一步改善牙髓血運(yùn)重建術(shù)的臨床療效。本研究結(jié)果表明，三聯(lián)抗生素糊劑組患兒治療的成功率高于氫氧化鈣組，與上述研究結(jié)果相符。但是，三聯(lián)抗生素糊劑同樣具有干細(xì)胞毒性，并且由于三聯(lián)抗生素糊劑在根管內(nèi)封藥后變色明顯，易與根管內(nèi)感染物質(zhì)混淆，較難去除，給重建術(shù)的臨床實(shí)施過程帶來(lái)較大麻煩，同時(shí)術(shù)后非常容易引起牙冠變色。本研究中，筆者嘗試應(yīng)用氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑作為另一種根管消毒藥物。研究結(jié)果表明，氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組患兒治療成功率亦高于氫氧化鈣組，而三聯(lián)抗生素糊劑組和氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑組患兒治療成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑根管藥劑與三聯(lián)抗生素糊劑一樣，其對(duì)牙髓血運(yùn)重建術(shù)中的根管消毒效果均較好。原因可能是因?yàn)椋禾嫦踹驅(qū)儆谛滦颓腋咝У南趸溥蝾愌苌?，與甲硝唑同屬，是抗厭氧菌的有效藥物，應(yīng)用后能有效抑制和殺滅牙髓炎及根尖周炎中最常存在的厭氧菌。氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑應(yīng)用加強(qiáng)了單獨(dú)應(yīng)用氫氧化鈣對(duì)根管的消毒作用。同時(shí)，氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑根管藥劑在根管內(nèi)與感染壞死物質(zhì)相對(duì)容易區(qū)分，相較三聯(lián)抗生素糊劑容易去除，可以為臨床操作帶來(lái)方便。

綜上所述，三聯(lián)抗生素糊劑、氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑用于年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)根管消毒的臨床效果均優(yōu)于氫氧化鈣，尤其是氫氧化鈣聯(lián)合替硝唑的應(yīng)用在臨床上值得推廣。