李馨 宋澤宇 沈婷 駱泓波 洪朝陽

高度近視多與病理性近視相關(guān)，通常指近視度數(shù)≥-6.00D的屈光狀態(tài)，伴有眼球形態(tài)改變：眼軸進(jìn)行性延長(zhǎng)（≥26mm），視功能嚴(yán)重受損，眼底退行性改變（后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜萎縮、漆裂紋、Fuchs斑等），且有較多并發(fā)癥，如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等，致盲率亦較高[1-4]。近視在全球范圍內(nèi)發(fā)病率極高，尤其是在亞洲，研究發(fā)現(xiàn)亞洲人口中近視患病率為80%[5-7]。2015 年 Dolgin[8]在《Nature》報(bào)道，60 年前我國(guó)人口中10%～20%近視，現(xiàn)在，年輕人中近視患病率高達(dá)90%。2016年一項(xiàng)在北京的關(guān)于青少年屈光不正的大型流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國(guó)大都市地區(qū)18歲在校學(xué)生中，低、中度和重度高度近視的患病率分別為19.4%、5.2%和0.9%[9]。2017年流行病學(xué)調(diào)查提示東亞和東南亞地區(qū)近視流行，青少年近視患病率在80%～90%左右，其中高度近視的青少年患病率為10%～20%[10]。由此可見，高度近視發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，而其治療、護(hù)理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)[11-12]。目前高度近視無法根治，只能矯正。在顯微手術(shù)發(fā)展以及新型人工晶狀體不斷改良優(yōu)化的背景下，人工晶狀體包括房角支撐型人工晶狀體、虹膜固定型人工晶狀體及后房型人工晶狀體越來越適合于眼內(nèi)的安裝固定，并發(fā)癥較前明顯減少，眼內(nèi)屈光手術(shù)也得到了普及。目前許多臨床研究已初步證實(shí)了虹膜固定型人工晶狀體治療高度近視術(shù)后療效肯定，術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定、可預(yù)測(cè)性強(qiáng)[13-14]，具有手術(shù)安全性高、手術(shù)可逆等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)黃斑部脈絡(luò)膜新生血管的形成沒有影響，甚至對(duì)于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者依然適用[15-18]，但是由于人工晶狀體位于前房，術(shù)后中遠(yuǎn)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失是否會(huì)造成嚴(yán)重后果，依然是眼科醫(yī)師及患者的關(guān)注點(diǎn)。本研究旨在觀察植入Verisyse治療高度近視的患者術(shù)后10年內(nèi)里裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、眼內(nèi)壓（intraocular pressure，IOP）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、角膜內(nèi)皮與人工晶狀體距離、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（corneal endothelial cell density，ECD）的變化情況，進(jìn)一步評(píng)價(jià)該手術(shù)方式的安全性，為虹膜固定型人工晶狀體治療有晶狀體眼高度近視的臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2005年10月至2009年6月在浙江省人民醫(yī)院就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的、有晶狀體眼高度近視患者22例（43只眼），其中男12例（24只眼）、女10例（19只眼）；年齡 22～41（30.4±3.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲的高度近視患者（屈光度≥-6.0D），且1年內(nèi)度數(shù)增長(zhǎng)不超過1D；（2）ECD≥2 500個(gè)/mm2；（3）IOP＜21mmHg，中央 ACD＞3.2mm，且房角檢查為寬角；（4）周邊視網(wǎng)膜未發(fā)現(xiàn)裂孔，或有變性灶但已行激光光凝術(shù)，對(duì)視力無影響者；（5）術(shù)前簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圓錐角膜、角膜潰瘍等角膜疾??；（2）ECD＜2 500 個(gè)/mm2，散光度數(shù)≥2.5D；（3）有虹膜疾病史，如虹膜萎縮、虹膜離斷、葡萄膜炎等；（4）暗室環(huán)境下，瞳孔直徑＞5mm，（5）不能排除青光眼的患者；（6）合并玻璃體視網(wǎng)膜病變；（7）合并可引起眼底病變的全身性疾病，如糖尿病、腎臟疾病、高血壓等；（8）因妊娠、嚴(yán)重的心臟疾病、凝血功能異常、自身免疫性疾病及其他疾病而不能耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 術(shù)前充分縮瞳，球后麻醉術(shù)眼后行上直肌縫線牽引，在12點(diǎn)方向行鞏膜隧道切口，于角膜緣3點(diǎn)、9點(diǎn)位行次切口，在黏彈劑保護(hù)下于主切口植入Verisyse，調(diào)整Verisyse位置并取適量虹膜固定于兩側(cè)晶狀體襻中，并行虹膜周切，縫線縫合主切口，側(cè)切口水密。手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者隨訪復(fù)診10年，復(fù)診時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、1、5和10年，術(shù)前及復(fù)診時(shí)檢查主要檢查內(nèi)容：（1）基本情況：患者的性別、年齡、全身情況。（2）球鏡及柱鏡屈光度：采用KR-8900型電腦驗(yàn)光儀（日本TOPCON公司）檢測(cè)球鏡及柱鏡屈光度。（3）UCVA：采用SH-8096型視力表（江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)UCVA。（4）IOP：采用NT-510型噴氣式眼壓計(jì)（日本NIDEK公司）測(cè)量IOP三次并取平均值。（5）眼前節(jié)檢查：采用SL-1E型裂隙燈（日本TOPCON公司）檢查眼前節(jié)情況。（6）眼底檢查：散瞳后，采用VOLK90D眼底鏡（美國(guó)VOLK公司）進(jìn)行眼底檢查，排除雙眼眼底疾病。（7）ECD：采用SP-2000P角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)（日本TOPCON公司）測(cè)量3次取平均值。（8）房角及睫狀體情況：采用SW-3200L型超聲生物顯微鏡（天津索維公司）觀察房角及睫狀體情況，采集和保存瞳孔直徑最大時(shí)的圖像，并測(cè)量ACD及角膜內(nèi)皮與人工晶狀體距離。（9）光學(xué)相干斷層掃描：采用OCT 4000型共光學(xué)相干斷層掃描儀（德國(guó)Zeiss公司）進(jìn)行檢測(cè)。（10）眼部生物測(cè)量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)與術(shù)前比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例患者（43只眼）均成功植入人工晶狀體，術(shù)后第1天43只眼角膜均透明，但均有不同程度的角膜水腫，予以常規(guī)可樂必妥眼藥水（日本參天制藥株式會(huì)社，劑量：24.4mg/5ml，國(guó)藥準(zhǔn)字：J2015016）、雙氯芬酸鈉眼藥水（中國(guó)沈陽興齊藥藥股份有限公司，劑量：0.4mg/0.4ml，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20123455）、妥布霉素地塞米松眼藥水（比利時(shí)S.A.ALCON-COUVREUR n.v公司，劑量：妥布霉素15mg+地塞米松5mg/5ml，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20150119）滴眼3次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚睡前1次，抗炎及預(yù)防感染治療，1周后復(fù)查角膜水腫消失，瞳孔圓，人工晶狀體位于瞳孔中央。

其中 3只眼（6.98%）發(fā)生 IOP升高，達(dá)到 28～31mmHg，增加噻嗎洛爾滴眼液（中國(guó)武漢五景藥業(yè)有限公司，劑量：25mg/5ml，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H42021078），滴眼2次/d，3d后IOP降至正常范圍，見圖1（插頁）。

2只眼（4.65%）術(shù)后有少量虹膜出血，IOP正常，2d后出血吸收；其余眼術(shù)后均無明顯炎癥反應(yīng)。1例1只眼（2.33%）術(shù)后第5年無明顯誘因下9點(diǎn)位襻脫落，手術(shù)取出人工晶狀體，見圖2（插頁）；1例1只眼（2.33%）術(shù)后10年發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償，取出人工晶狀體后行角膜內(nèi)皮移植術(shù)，見圖3（插頁）；1例1只眼（2.33%）術(shù)后第10年失訪。其余40只眼隨訪至術(shù)后10年，隨訪第10年40只眼晶狀體混濁程度均較術(shù)前加重，但對(duì)患者視力影響不大，暫不影響患者生活，且無出現(xiàn)虹膜色素播散沉著、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離及葡萄膜炎癥等并發(fā)癥的病例，見圖4（插頁）。取出人工晶狀體及失訪者，于第10年隨訪時(shí)未納入統(tǒng)計(jì)。

圖1 術(shù)后高眼壓（可見角膜霧狀水腫，眼壓28mmHg，局部噻嗎洛爾滴眼液2次/d，3d后眼壓降至正常范圍）

圖2 人工晶狀體脫位（術(shù)眼角膜透明，ECD為1 600個(gè)/mm2，顳側(cè)虹膜夾持晶狀體向下方脫位，9點(diǎn)方向可見虹膜脫色素，3點(diǎn)方向晶狀體夾在位，晶狀體混濁C3N2P2，眼底窺不清）

圖4 術(shù)后10年（視力 0.8，眼壓 17.0mmHg，ECD為2×104個(gè)/mm2，角膜透明，前房人工晶狀體在位，瞳孔圓，晶狀體輕度混濁）

2.1 UCVA 術(shù)前平均UCVA為0.05±0.03，術(shù)后1個(gè)月及1、5、10年UCVA均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 IOP 術(shù)前平均 IOP 為（16.36±1.55）mmHg，術(shù)后 1個(gè)月及1、5、10年IOP與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表 1。

2.3 ACD、角膜后表面與人工晶狀體距離 術(shù)前前房深度平均為（3.32±0.06）mm，術(shù)后1個(gè)月及1年ACD與及人工晶狀體屈光度數(shù)：采用IOL Master人工晶狀體生物測(cè)量?jī)x（德國(guó)Zeiss公司）進(jìn)行眼部生物測(cè)量及人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算。術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后5、10年前房深度分別與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。隨訪10年中，角膜后表面距人工晶狀體的最小距離為2.28mm，最大距離為2.64mm。

2.4 ECD 術(shù)前平均ECD為（2 845.95±245.95）個(gè)/mm2，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的ECD均較術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。隨著時(shí)間增長(zhǎng)，ECD丟失率逐年增高，見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)

3 討論

本研究經(jīng)過10年隨訪發(fā)現(xiàn)，Verisyse虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)矯正高度近視眼，可以很好地提高UCVA，具有良好的有效性，未發(fā)生繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離及葡萄膜炎癥等并發(fā)癥，但出現(xiàn)人工脫晶狀體位及角膜內(nèi)皮失代償各1例，對(duì)此筆者進(jìn)行如下討論。

虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)矯正高度近視眼，因其手術(shù)具有可逆性，術(shù)后有效性、安全性良好，已在國(guó)內(nèi)外普及。這類手術(shù)臨床應(yīng)用至今，國(guó)內(nèi)外有很多研究報(bào)道了角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失的問題，但各項(xiàng)報(bào)道存在差異，尤其是術(shù)后中遠(yuǎn)期。Lett等[19]通過對(duì)二期Artisan無晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后的觀察發(fā)現(xiàn)了內(nèi)皮丟失現(xiàn)象；本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1、5和10年的內(nèi)皮丟失率分別為（6.83±2.11）%、（7.87±2.73）%、（11.67±4.48）%和（16.73±6.03）%，與 Guell等[20]的研究結(jié)果相似。術(shù)后1個(gè)月ECD丟失速度最快，極大可能與術(shù)中機(jī)械損傷有關(guān)。Morral等[21]對(duì)兩組患者的ECD進(jìn)行了10年跟蹤比較，第1組29例患者行單側(cè)虹膜固定型人工晶狀體植入，另一眼行準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）；第2組29例患者行單側(cè)虹膜固定型人工晶狀體植入，另一眼未行手術(shù)，10年跟蹤比較發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)方式和未手術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失沒有明顯差異，虹膜固定型人工晶狀體和角膜屈光手術(shù)在角膜內(nèi)皮安全性方面無差異。這與本研究結(jié)果不同，可能與觀察例數(shù)不同、手術(shù)醫(yī)生操作差異以及ECD檢查誤差等因素有關(guān)。

本研究中1例患者術(shù)后第10年出現(xiàn)了角膜失代償?shù)默F(xiàn)象，分析其原因可能與患者愛好運(yùn)動(dòng)，且日常有不良生活習(xí)慣（揉眼）有關(guān)。Saxena等[22]研究認(rèn)為，ACD與內(nèi)皮細(xì)胞丟失呈顯著負(fù)相關(guān)，為使角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)降低，人工晶狀體與角膜內(nèi)皮面的間距至少應(yīng)＞1.5mm。本研究中患者角膜后表面距人工晶狀體的距離為2.28～2.64mm，該距離足夠保證角膜內(nèi)皮細(xì)胞的安全。但本研究中超聲生物顯微鏡觀察體位為仰臥位，此時(shí)人工晶狀體距角膜內(nèi)皮最遠(yuǎn)，站立位、側(cè)臥位及俯臥位時(shí)人工晶狀體距角膜內(nèi)皮的距離是否安全仍有待考證。且日常活動(dòng)中，人工晶狀體與角膜內(nèi)皮有瞬間接觸的可能，此類接觸難以捕捉和測(cè)量，可能與術(shù)后中遠(yuǎn)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失有關(guān)，因此，筆者建議應(yīng)將Verisyse固定于虹膜中周部活動(dòng)度小的部位。Chebli等[23]評(píng)價(jià)了10年來有晶狀體眼虹膜固定型人工晶狀體的長(zhǎng)期內(nèi)皮耐受性，確定內(nèi)皮失代償?shù)念A(yù)測(cè)因素，并建立了預(yù)測(cè)人工晶狀體植入后內(nèi)皮細(xì)胞存活率的模型，該研究預(yù)測(cè)ECD從3 500個(gè)/mm2、3 000個(gè)/mm2、2 500個(gè)/mm2和 2 000個(gè)/mm2，達(dá)到1 500個(gè)/mm2的閾值所需的年數(shù)估計(jì)分別約為96、78、57和32年。此時(shí)人工晶狀體和白內(nèi)障取出術(shù)仍然可以安全進(jìn)行，可見虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)是在不影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞存活的前提下，矯正高度近視的一種安全的手術(shù)方法。

另有1例隨訪5年后無明顯誘因下出現(xiàn)1只眼人工晶狀體脫位，該患者年齡偏大，人工晶狀體脫落原因不排除為虹膜局部萎縮所致。為降低術(shù)后出現(xiàn)虹膜固定型人工晶狀體脫位的概率，Benedetti等[24]表示至少應(yīng)夾取1.5mm的虹膜組織置于虹膜固定型人工晶狀體襻中，過少的虹膜組織夾持易導(dǎo)致人工晶狀體在正常的日?；顒?dòng)中脫落。這對(duì)手術(shù)醫(yī)生提出了一定的手術(shù)要求。據(jù)此，筆者認(rèn)為人工晶狀體植入前房后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失的原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)中機(jī)械損傷可能是導(dǎo)致術(shù)后早期角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失較多的原因。（2）人工晶狀體夾持在虹膜上，可能與角膜內(nèi)皮面發(fā)生間歇性的、瞬間的接觸。（3）長(zhǎng)期慢性的葡萄膜炎，釋放的炎癥因子損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞。（4）人工晶狀體植入后眼內(nèi)房水循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)是否對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生影響仍在研究中。Tweedy等[25]研究認(rèn)為人工晶狀體的植入雖然對(duì)房水循環(huán)產(chǎn)生了改變，但這種改變不會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的減少。根據(jù)Agujetas等[26]建立的人眼模型的研究結(jié)果，認(rèn)為近視患者的有晶狀體眼植入虹膜固定型人工晶狀體后，內(nèi)皮細(xì)胞的丟失不應(yīng)歸因于房水對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少。Davvalo等[27]建立了虹膜固定型人工晶狀體下角膜代謝的數(shù)學(xué)模型，對(duì)比觀察了白天睜眼狀態(tài)和夜間閉眼狀態(tài)角膜內(nèi)皮的代謝情況，發(fā)現(xiàn)在虹膜固定型人工晶狀體存在的情況下，睡眠期間角膜內(nèi)皮的葡萄糖供應(yīng)顯著下降，因此得出結(jié)論虹膜固定型人工晶狀體植入對(duì)角膜內(nèi)皮的營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程具有顯著影響，尤其是在睡眠期間。這可能也是虹膜固定型人工晶狀體植入后角膜內(nèi)皮丟失的原因之一。這些發(fā)現(xiàn)均基于模型研究，是否具有臨床意義還有待證實(shí)。

同時(shí)筆者總結(jié)出提高手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的注意事項(xiàng)：（1）為預(yù)防術(shù)后炎癥出現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)排除有眼部活動(dòng)性炎癥的患者。（2）為提高術(shù)后視覺質(zhì)量，避免選擇瞳孔偏位及暗適應(yīng)下瞳孔直徑＞5.0mm的患者，術(shù)前應(yīng)暗室下行瞳孔大小檢查。（3）為減少對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，主切口應(yīng)盡量在角鞏緣。（4）為預(yù)防瞳孔阻滯引起IOP升高，導(dǎo)致影響ACD，患者均在術(shù)中行虹膜根部切除，并仔細(xì)處理瞳孔區(qū)玻璃體。（5）為減少人工晶狀體脫位概率，固定于晶狀體襻上至少應(yīng)夾1.5mm的虹膜組織。（6）術(shù)后護(hù)理包扎眼球時(shí)應(yīng)注意避免擠壓眼球，以免造成角膜損傷。（7）術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，囑咐患者避免低頭俯臥位休息及睡眠，避免參與過山車等危險(xiǎn)娛樂活動(dòng)。（8）術(shù)后應(yīng)每年按期隨訪，密切關(guān)注角膜內(nèi)皮狀態(tài)，必要時(shí)取出人工晶狀體。（9）盡管對(duì)高度近視患者療效確切，但仍有少數(shù)患者遠(yuǎn)期發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償而不得不行角膜移植術(shù)，目前主要用于無晶狀體眼植入，其用于矯正有晶狀體眼的高度近視，遠(yuǎn)期安全性仍有待商榷。

綜上所述，經(jīng)過對(duì)患者術(shù)后角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)進(jìn)行10年的隨訪觀察，本研究認(rèn)為，對(duì)不能采用角膜激光手術(shù)治療的高度近視患者而言，Verisyse虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)是一個(gè)選擇。本研究樣本量較少，失訪率高，因此本研究結(jié)果可能存在一定誤差，有關(guān)術(shù)后遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥仍需進(jìn)一步觀察。