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      經(jīng)傷椎單側(cè)固定治療后縱韌帶完整的胸腰椎 骨折的臨床療效分析

      2020-07-02 03:47:16謝加兵丁國(guó)正
      關(guān)鍵詞:經(jīng)傷椎傷椎單側(cè)

      *章 榮,謝加兵,王 林,丁國(guó)正

      (1. 蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科,安徽,蕪湖 241001;2. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,安徽,蕪湖 241001)

      胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱骨折,以胸腰段最為常見(jiàn),與胸腰段特殊的解剖特點(diǎn)有關(guān)。經(jīng)后路短節(jié)段固定是治療胸腰椎骨折的常見(jiàn)手術(shù)治療方法,其中以傳統(tǒng)跨傷椎4 釘固定的臨床應(yīng)用最為廣泛,但部分患者在長(zhǎng)期隨訪中存在傷椎高度及Cobb角的丟失,甚至內(nèi)固定材料的失效,出現(xiàn)斷釘、斷棒的發(fā)生[1-3]。傷椎附加椎弓根螺釘固定,經(jīng)傷椎6釘固定在臨床上應(yīng)用廣泛,可以明顯減少傷椎高度及Cobb 角的丟失,臨床療效滿意[4-5]。但在臨床實(shí)際中,往往存在一側(cè)椎弓根斷裂移位的情況,此側(cè)置釘風(fēng)險(xiǎn)較大,因此可行經(jīng)傷椎5 釘固定。但經(jīng)傷椎5 釘固定能不能取得傷椎6 釘固定的臨床療效,且由于雙側(cè)力學(xué)穩(wěn)定性的不平衡,是否會(huì)導(dǎo)致脊柱側(cè)方成角的加重,這些問(wèn)題有待臨床進(jìn)一步研究。蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科對(duì)2013 年1 月至2018 年5月收治的30例后縱韌帶完整的胸腰椎單一椎體骨折患者,行傷椎5 釘固定,且均不行全椎板減壓手術(shù),僅行潛行減壓或不減壓手術(shù),取得了滿意的臨床效果。

      1 資料與方法

      1.1 病例選擇

      納入標(biāo)準(zhǔn):胸腰椎單一椎體骨折;傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整(無(wú)斷裂或發(fā)育異常);后縱韌帶完整。排除標(biāo)準(zhǔn):受傷時(shí)間超過(guò)2 周;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

      1.2 臨床資料

      本組30 例患者均為單一節(jié)段骨折,其中男18例,女12 例;年齡20~56 歲,平均35.8 歲。骨折部位:T114 例,T128 例,L114 例,L24 例。根據(jù)AO分型, A2 型10 例,A3 型15 例,A4 型5 例。Frankel分級(jí):B 級(jí)1 例,C 級(jí)5 例,D 級(jí)8 例,E 級(jí)16 例。致傷原因:交通事故傷18 例,高處墜落傷12 例。隨訪時(shí)間為11~20 個(gè)月,平均14.2 個(gè)月。脊柱載荷分享評(píng)分(load sharing classification,LSC)< 7 分[6],胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(Thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)評(píng)分均大于4 分[7]。

      1.3 治療方法

      1.3.1 手術(shù)方法

      麻醉采用全麻?;颊吒┡P位于手術(shù)臺(tái)U 型墊上,保持腹部懸空,首先利用體位進(jìn)行復(fù)位。透視X 光機(jī)透視確定傷椎平面,以傷椎為中心,取長(zhǎng)約8~12cm 的縱行切口,逐層切開(kāi),暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置釘部位,首先置傷椎上下椎體的4 枚椎弓根螺釘,通過(guò)術(shù)前正位片觀察,傷椎螺釘置于椎體壓縮較重側(cè),這樣更利于傷椎高度的復(fù)位,且傷椎螺釘一般選擇短螺釘,以超過(guò)椎體后緣2 mm 或3 mm,傷椎螺釘螺紋一般高于上下椎體螺釘2 或3 個(gè)螺紋,有利于矯正后凸畸形。連接棒按照胸腰椎生理弧度進(jìn)行預(yù)彎,安裝連接棒,上尾帽,擰緊傷椎尾帽,以傷椎為支點(diǎn),先撐開(kāi)椎體壓縮較重側(cè),再行對(duì)側(cè)撐開(kāi)。伴有神經(jīng)損傷的患者均行潛行減壓手術(shù),即單純椎板開(kāi)窗減壓,保留上下關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),無(wú)神經(jīng)損傷的患者均不行減壓手術(shù)。術(shù)中不放置橫連。使用透視機(jī)再次透視見(jiàn)傷椎高度恢復(fù)滿意,后凸畸形基本矯正,內(nèi)固定位置良好。術(shù)后切口內(nèi)不放置引流管。

      1.3.2 術(shù)后處理

      術(shù)后48 h 內(nèi)給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)后未裝鎮(zhèn)痛泵,手術(shù)當(dāng)晚予以靜脈滴注生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯 50 mg,用于鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2d,囑患者在床上加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷癥狀、Frankel 分級(jí)為D 級(jí)的患者,術(shù)后可早期戴腰圍下地活動(dòng),半年內(nèi)禁止彎腰負(fù)重活動(dòng),術(shù)后1 年可取出內(nèi)固定材料。Frankel 分級(jí)為B 級(jí)、C 級(jí)的患者根據(jù)個(gè)體恢復(fù)情況而決定下地時(shí)間。

      1.4 觀察項(xiàng)目及方法

      根據(jù)影像學(xué)PACS 系統(tǒng)胸腰椎正側(cè)位片測(cè)量術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 月、末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比、Cobb 角、脊柱側(cè)方成角。采用Frankel 分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn);等級(jí)資料手術(shù)前后比較采用秩和檢驗(yàn),以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

      2 結(jié)果

      所有患者均獲得隨訪,時(shí)間為11~20 個(gè)月,平均14.5 個(gè)月,術(shù)后均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。患者術(shù)后即刻傷椎高度及Cobb 角較術(shù)前明顯改善,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P < 0.05);末次隨訪時(shí)傷椎高度及Cobb 角較術(shù)后即刻有所丟失,但前后比較,無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P > 0.05);末次隨訪時(shí)脊柱側(cè)方成角和術(shù)后即刻比較,兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P > 0.05)。末次隨訪時(shí), Frankel 分級(jí)為B 級(jí)的恢復(fù)到C 級(jí),其余C 級(jí)、D 級(jí)的均恢復(fù)到E級(jí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)。椎管內(nèi)骨折塊占位明顯且無(wú)神經(jīng)損傷的患者,末次隨訪均無(wú)繼發(fā)性神經(jīng)損傷癥狀。結(jié)果詳見(jiàn)表1 和表2。

      表1 患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度比、Cobb 角及脊柱側(cè)方成角比較( ± s) Table 1 Comparison of Cobb angle、anterior vertebral height and lateral angle of the spine of the fractured vertebra at different time about pre- and post-operation

      表1 患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度比、Cobb 角及脊柱側(cè)方成角比較( ± s) Table 1 Comparison of Cobb angle、anterior vertebral height and lateral angle of the spine of the fractured vertebra at different time about pre- and post-operation

      注:*表示與術(shù)后即刻比較p>0.05,#表示與術(shù)前比較p<0.01。

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      表2 患者手術(shù)前后Frankel 分級(jí)比較 Table 2 Comparison of Frankel grade at pre- and post-operation

      3 討論

      3.1 傷椎單側(cè)置釘?shù)目尚行约爸冕攺?fù)位技巧

      胸腰段是脊柱骨折中臨床常見(jiàn)的骨折部位,經(jīng)后路短節(jié)段跨傷椎固定手術(shù)最早出現(xiàn),但隨訪過(guò)程中易出現(xiàn)傷椎高度及Cobb 角的丟失,甚至出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、斷棒的發(fā)生。因此有很多學(xué)者提出經(jīng)傷椎固定,取得了滿意的臨床效果。生物力學(xué)也提示經(jīng)傷椎6 釘固定與跨傷椎4 釘相比,具有明顯力學(xué)穩(wěn)定性[8-10]。但我們?cè)谂R床實(shí)際工作中,會(huì)遇到一側(cè)椎弓根發(fā)育異?;蜃倒鶖嗔?,導(dǎo)致在傷椎置釘過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)較大,損傷脊髓或神經(jīng)的可能性大。因此,對(duì)于一側(cè)椎弓根發(fā)育或椎弓根斷裂的患者,可以選擇在傷椎椎弓根完整側(cè)置釘,即單側(cè)置釘。那么單側(cè)置釘能取得與雙側(cè)置釘?shù)呐R床效果嗎?肖斌等[11]進(jìn)行生物力學(xué)研究表明單側(cè)或雙側(cè)置釘軸向剛度及穩(wěn)定性均優(yōu)于跨傷椎固定,單側(cè)和雙側(cè)比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。萬(wàn)云華[12]對(duì)胸腰椎骨折分別采用跨傷椎固定和經(jīng)傷椎5 釘固定,結(jié)果顯示經(jīng)傷椎5 釘固定組在術(shù)后Cobb 角矯正率和椎管面積改善值方面均明顯優(yōu)于跨傷椎固定組,末次隨訪時(shí)矯正率丟失明顯低于跨傷椎組。黃永紅等[13]對(duì)胸腰椎骨折分別進(jìn)行跨傷椎4 釘固定、傷椎單側(cè)5 釘固定及傷椎雙側(cè)6 釘固定,結(jié)果表明經(jīng)傷椎5釘或6 釘固定臨床療效(術(shù)后傷椎高度及Cobb 角丟失方面)均優(yōu)于跨傷椎固定,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而傷椎5 釘固定和6 釘固定比較,無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果同樣表明經(jīng)傷椎單側(cè)固定可以取得傷椎雙側(cè)固定的臨床療效,且無(wú)1 例內(nèi)固定失敗的發(fā)生。大多數(shù)人可能認(rèn)為傷椎5 釘固定,導(dǎo)致雙側(cè)力學(xué)的不平衡,術(shù)后隨訪過(guò)程中可能出現(xiàn)脊柱側(cè)方成角的發(fā)生。本研究通過(guò)測(cè)量30 例患者術(shù)后即刻、術(shù)后3 月和末次隨訪的脊柱側(cè)方成角角度發(fā)現(xiàn),無(wú)明顯脊柱側(cè)凸的發(fā)生。由此可見(jiàn)經(jīng)傷椎單側(cè)置釘可以取得雙側(cè)置釘?shù)呐R床療效,在掌握患者單側(cè)置釘適應(yīng)癥情況下,選擇單側(cè)置釘,從而減少了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。

      我們?cè)趩蝹?cè)置釘?shù)倪^(guò)程中取得了一些手術(shù)技巧,可以提高傷椎的復(fù)位效果。其一,術(shù)前觀察腰椎正位片,判斷椎體壓縮嚴(yán)重側(cè),術(shù)中傷椎置釘選擇在椎體嚴(yán)重側(cè),這樣以傷椎為支點(diǎn),有利于傷椎高度的恢復(fù)。其二,對(duì)有椎管骨折塊明顯占位的,傷椎螺釘盡量選擇短螺釘,以超過(guò)椎體后緣2 mm 或3 mm,這樣可以避免長(zhǎng)螺釘對(duì)椎管內(nèi)骨折塊回納復(fù)位的影響。其三,傷椎螺釘螺紋可以高于上下椎體螺釘2 或3 個(gè)螺紋,通過(guò)按照生理弧度預(yù)彎的連接棒,對(duì)后凸畸形的傷椎有推頂復(fù)位的作用,有利于矯正患者的后凸畸形。通過(guò)以上置釘及復(fù)位技巧,可以有效地矯正患者傷椎高度及后凸畸形。

      3.2 后縱韌帶對(duì)椎管內(nèi)骨折塊的復(fù)位影響

      對(duì)于有椎管內(nèi)骨折塊占位的患者,如果伴有神經(jīng)損傷的癥狀,大多數(shù)人會(huì)選擇全椎板或半椎板切除手術(shù)減壓;若沒(méi)有神經(jīng)損傷癥狀,是否需要減壓,存在有爭(zhēng)議。邵斌峰等[14]對(duì)椎管占位在1/3~1/2 的后縱韌帶完整的無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者進(jìn)行臨床研究,發(fā)現(xiàn)非減壓組臨床療效明顯高于減壓組。我們研究的經(jīng)傷椎單側(cè)固定的30 例患者,無(wú)神經(jīng)損傷的有16 例,無(wú)論椎管內(nèi)骨折塊占位多少,均沒(méi)有行減壓手術(shù),末次隨訪均無(wú)繼發(fā)性神經(jīng)損傷癥狀;伴有神經(jīng)損傷的有14 例,均為A 型骨折,后縱韌帶保持完整,均沒(méi)有行全椎管減壓手術(shù),行椎管潛行減壓手術(shù),即單純椎板開(kāi)窗減壓,保留上下關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),增加了脊柱局部穩(wěn)定性。對(duì)于術(shù)中椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位欠滿意的患者,可通過(guò)L 型推行器向前推壓椎管內(nèi)骨折塊而予以輔助復(fù)位。所有病例術(shù)后復(fù)查傷椎CT 均顯示椎管內(nèi)骨折塊基本回納復(fù)位,末次隨訪時(shí)Frankel 分級(jí)均較術(shù)前提高1-2 個(gè)等級(jí),具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,臨床效果滿意。其原因可能與后縱韌帶的完整性有關(guān)。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道,在行后路椎體撐開(kāi)復(fù)位的過(guò)程中,后縱韌帶被拉緊成弓弦狀,對(duì)前方的骨折塊有推動(dòng)復(fù)位作用。因此完整的后縱韌帶對(duì)椎管內(nèi)骨折塊的復(fù)位起到至關(guān)重要的作用。那么如何判斷后縱韌帶的完整性?倫學(xué)剛等[16]發(fā)現(xiàn)椎管占位< 50%,后縱韌帶大多完整,椎管占位> 50%,后縱韌帶斷裂的可能性大。此外,磁共振檢查對(duì)于后縱韌帶完整性的判斷相對(duì)比較準(zhǔn)確,MRI 檢查可以觀察后縱韌帶的連續(xù)性是否存在,從而判斷其完整性。因此對(duì)于后縱韌帶完整伴有神經(jīng)損傷的患者,一般無(wú)需行全椎板減壓手術(shù),可行潛行減壓手術(shù);對(duì)于后縱韌完整且無(wú)神經(jīng)損傷的患者,無(wú)論椎管內(nèi)骨折塊占位多少,均不無(wú)需行減壓手術(shù)。

      4 小結(jié)

      對(duì)于后縱韌帶完整的胸腰椎骨折患者,行傷椎單側(cè)固定可以取得良好的臨床效果。完整的后縱韌帶對(duì)椎管內(nèi)骨折塊的復(fù)位起到至關(guān)重要的作用,對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的患者無(wú)需減壓。對(duì)于伴有神經(jīng)癥狀的患者,行潛行減壓手術(shù),可避免進(jìn)一步行全椎板減壓手術(shù)。由于本研究樣本量不大,隨訪時(shí)間不長(zhǎng),需要今后更大的樣本量及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間證實(shí)其臨床療效。

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