邱笛
(揚州大學附屬蘇北醫(yī)院 江蘇 揚州 225001)
足趾屈曲畸形是脛腓骨遠端骨折較為少見的并發(fā)癥。臨床常用肌腱松解方式治療[1]。但臨床實踐顯示,肌腱松解不能完全解除足趾屈曲畸形癥狀,必要時需行肌腱延長術(shù)治療[2]。本文研究了肌腱松解聯(lián)合肌腱延長術(shù)治療脛腓骨遠端骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
選擇我院2013 年8 月—2018 年10 月收治的40 例脛腓骨遠端骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形患者,按照隨機數(shù)表法,分為聯(lián)合組和對照組,每組20 例。男性23 例,女性17 例。年齡21 ~49(26.75±4.68)歲。比較所有患者骨折類型、屈曲畸形部位、年齡等自然資料,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
納入標準:⑴符合脛腓骨遠端骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形臨床診斷標準;⑵足踝部肌力、肌張力、感覺均正常;⑶經(jīng)按摩、理療、足趾被動屈伸鍛煉等常規(guī)治療后,畸形仍無緩解者;⑷均知情同意。
排除標準:⑴合并因神經(jīng)損害、筋膜室綜合征等因素導致的足趾屈曲畸形者;⑵合并臨床資料不完整者;⑶合并手術(shù)禁忌癥者。
所有患者給予硬膜外阻滯麻醉,指導患者仰臥于手術(shù)臺上,患肢綁氣囊止血帶。
對照組應用肌腱松解治療。沿脛骨后方內(nèi)緣踝管處切長約12 ~15cm 切口,逐層分離皮下組織、深淺筋膜,區(qū)別脛后肌腱、脛神經(jīng)、趾長屈肌腱、脛后動脈及拇長屈肌腱,沿拇長屈肌腱松解肌腹與脛后肌肌腹、肌腱與肌腹、肌腹與關(guān)節(jié)骨折部位、肌腱與關(guān)節(jié)骨折部位等處的黏連,屈伸踝關(guān)節(jié),再次檢查趾屈曲畸形狀態(tài)矯正情況,手術(shù)完成。
聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應用肌腱延長術(shù)治療。肌腱松解治療方式與對照組一致,對于畸形未完全矯正患者,再次行肌腱延長術(shù),從踝管處沿肌腱行Z 形切口并使用兩個牽引鉤將切開的肌腱向兩側(cè)拉開,在踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)背伸處縫合肌腱作肌腱延長,縫合切口。
所有患者術(shù)后均給予抗生素2 ~3d,預防感染。對于實施肌腱松解術(shù)治療的患者,用石膏固定患肢3 ~4d,3 ~4d 后,拆除石膏,開展踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)被動或主動屈伸、背伸訓練,夜間繼續(xù)用石膏保護。對于聯(lián)合應用肌腱松解與肌腱延長術(shù)治療者,用石膏固定患肢4 周,并且在石膏的保護下,被動實施關(guān)節(jié)訓練。4 周后拆除石膏,開展主動、被動訓練。8 周后實施漸進式負重,16 周后完全負重。
⑴術(shù)后隨訪6 ~40 個月,中位數(shù)14 個月,參照美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分標準,評估治療效果。優(yōu):治療后疼痛消失,足趾屈曲畸形完全矯正,可正常行走;良:疼痛明顯緩解或有所改善,足趾屈曲畸形有所改善,經(jīng)人攙扶或杵拐可緩慢行走;差:治療后疼痛未緩解甚至疼痛加重,足趾屈曲畸形無變化,無法行走。優(yōu)良率=優(yōu)+良。同時使用足功能評分標準(Maryland),從疼痛(45 分)、功能(40 分)、外觀(10 分)、活動度(5 分)4 個方面評估患者的足功能改善情況??偡?00 分,分數(shù)越高,說明患者足功能恢復越好。
數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析處理,計數(shù)資料采用率(%)表示,行χ2檢驗,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,行t檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
聯(lián)合組的Maryland 評分比對照組高(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者的Maryland 評分對比(±s,分)
聯(lián)合組 20 4.18±1.75 38.73±5.05 8.15±2.68 3.89±1.67 81.53±5.49對照組 20 14.51±4.06 30.41±4.61 6.12±2.34 2.19±0.97 62.15±5.86 t 23.719 12.510 8.507 15.641 18.646 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
聯(lián)合組的治療總有效率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者的治療效果對比[n(%)]
脛腓骨遠端骨折是指發(fā)生于脛骨及腓骨遠端,靠近其關(guān)節(jié)面的骨折。暴力損傷是該類骨折發(fā)生的主要原因。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面粉碎性骨折、骨缺失或干骺端壓縮,常伴有軟組織缺損[3]。趾間關(guān)節(jié)是脛腓骨遠端骨折術(shù)后畸形的主要發(fā)生部位,當踝關(guān)節(jié)背伸時,畸形明顯;而當其跖屈時,畸形緩解或消失。與正常人相比,屈曲畸形患者由于行走時足趾壓力較大,足尖部劇烈疼痛,因此通常表現(xiàn)出行走困難或無法行走癥狀[4]。創(chuàng)傷后肌腱黏連是骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形的重要因素。臨床中常用肌腱松解或肌腱松解與肌腱延長術(shù)聯(lián)合治療該病,臨床效果較為理想。在本次研究中,行肌腱松解聯(lián)合肌腱延長術(shù)治療的患者其Maryland 評分明顯比單獨實施肌腱松解術(shù)治療的患者高,同時,聯(lián)合治療組的治療總有效率顯著高于肌腱松解治療組。表明在肌腱松解的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應用肌腱延長術(shù),可達到矯正畸形,提高治療效果的目的[5]。而肌腱松解成功實施的前提,是需明確背伸踝關(guān)節(jié)為足趾屈曲畸形主要黏連部位,當實施肌腱松解術(shù)治療后,患者的畸形未得到緩解,甚至有加重傾向,表明踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)周圍組織黏連嚴重。因此,在松解肌腱時,應嚴格按照手術(shù)操作流程,仔細區(qū)分肌腱、脛后神經(jīng)及肌內(nèi)血管束。對于黏連嚴重患者,實施肌腱延長術(shù),可擴大肌腱辨別面,有助于提高各項組織的辨認準確度。對于部分存在腱性連接變異的患者,則對屈肌腱先行肌腱松解,再行肌腱延長。
綜上所述,脛腓骨遠端骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形患者應用肌腱松解聯(lián)合肌腱延長術(shù)治療可有效矯正足趾屈曲畸形,促進恢復,治療效果較好,值得應用。