李若照 黎海文（通訊作者） 盧丹 薛紅 王強(qiáng)

（1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 貴州 貴陽(yáng) 550005）

（2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)藥 貴州 貴陽(yáng) 550005）

自發(fā)性腦出血具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高病死率的特點(diǎn)。腦出血除了血腫的占位效應(yīng)之外，還存在多種繼發(fā)性損傷。而腦水腫是腦出血患者病情繼續(xù)惡化和死亡的主要原因。凝血酶、MMP9 參與了腦水腫形成的全過程。目前研究阻斷腦水腫形成的藥物有阿加曲班及水蛭素等，而水蛭由于分子量較大及對(duì)纖溶系統(tǒng)的影響，主要用于腦出血腦水腫機(jī)制方面的研究，目前尚無(wú)大樣本的臨床研究[1]。為了探討傳統(tǒng)清水吊干炮制水蛭粉治療腦出血的科學(xué)性依據(jù)，本實(shí)驗(yàn)觀察該藥對(duì)腦水腫的療效觀察及其對(duì)血清凝血酶、MMP-9 的影響，擬證實(shí)傳統(tǒng)清水吊干炮制水蛭粉具有抗腦水腫及腦保護(hù)作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選入2018 年1 月—2019 年6 月貴陽(yáng)中醫(yī)二附院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院自發(fā)性腦出血患者共50 例。全部患者符合以下條件，（1）全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)；（2）《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》入選標(biāo)準(zhǔn)；（3）發(fā)病年齡45 歲～75 歲；（4）均符合保守治療，無(wú)需手術(shù)治療；（5）出血部位：基底節(jié)區(qū)出血量小于30ml，腦葉出血量小于50ml，丘腦出血量小于15ml；（6）均經(jīng)頭顱CT 證實(shí)為腦出血并排除腦梗死；（7）發(fā)病時(shí)間 ≤48 小時(shí)；（8）屬于首次發(fā)病的輕、中度腦出血（神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS ＜10 分）。50 例腦出血患者,按照隨機(jī)的方法分為兩組，治療組25 例，男12 例，女13 例，平均年齡（60.2±8.3）歲；對(duì)照組25 例，男14 例，女11 例；平均年齡（62.10±7.56）歲。兩組在性別、年齡、病程等一般資料組間比較均無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。

1.2 治療方法

兩組均給予西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。主要措施包括：脫水降顱內(nèi)壓、降血壓、預(yù)防感染和并發(fā)癥的干預(yù)治療等方法。治療組：在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上，加以傳統(tǒng)清水吊干炮制水蛭粉治療。用法：取水蛭清水吊干品，洗凈，切段，曬干24 小時(shí)后，磨粉，過細(xì)篩后備用，裝0 號(hào)空膠囊，每粒0.4g，每日兩次，7 日為一療程，共兩個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及檢測(cè)方法

（1）血清凝血酶、MMP-9 水平的測(cè)定：兩組患者入組時(shí)均采靜脈血3mL，治療14 天后再取靜脈血3mL，靜置5 ～10min 分離血清,放入冰箱保存待測(cè)。測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA 法)原理定量。

（2）頭顱CT：血腫測(cè)量方法：取血腫面積最大值的圖像，用多田式公式算出其體積。面積最大層面長(zhǎng)（cm）×寬(cm)×層面數(shù)（cm）÷2=血腫的體積數(shù)值；

水腫的測(cè)量方法：取水腫面積最大值的圖像，用多田式公式算出其體積。面積最大層面長(zhǎng)（cm）×寬(cm)×層面數(shù)（cm）÷2-血腫的體積=水腫的體積數(shù)值；

采用相對(duì)水腫比值客觀表達(dá)水腫的動(dòng)態(tài)變化,相對(duì)水腫比值=水腫的體積數(shù)值/血腫的體積數(shù)值。

（3）神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS)

所有患者在治療前后均采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)定神經(jīng)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

見表1、2。

表1 兩組治療前后凝血酶、MMP-9濃度水平、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)對(duì)比（±s）

注：同組治療前后比較：▲（P ＜0.001）；對(duì)照組與治療組治療兩周后比較●（P ＜0.001）。

凝血酶 MMP-9 NIHSS治療組 治療前 4.69±1.03 89.12±10.3 8.8±1.4治療后 .48±1.02▲● 40.10±7.05▲● 3.5±1.5▲● 對(duì)照組 治療前 4.71±1.08 88.14±11.3 8.7±1.6治療后 4.99±1.04 68.02±9.1▲ 5.3±1.3▲P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組治療前后頭顱CT 相對(duì)水腫比值的比較（±s）

注：兩組均較治療前改善▲（P ＜0.001），治療組改善較對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，●（P ＜0.001）。

分組 n 治療前 治療后（兩周） 對(duì)照組 25 0.45±0.11 0.39±0.31▲ 治療組 25 0.44±0.11 0.27±0.11▲● P ＜0.001 ＜0.001

3.討論

近年來(lái)，不論中醫(yī)還是西醫(yī)，治療腦水腫均是腦出血治療的重要環(huán)節(jié)。中藥活性成分水蛭素有望能成為腦水腫治療的新策略。但是水蛭素因其對(duì)纖溶系統(tǒng)的影響，常發(fā)生再出血。如何在改良中藥劑型又不失去中藥的靈活性是本實(shí)驗(yàn)尋找的一個(gè)結(jié)合點(diǎn)。水蛭，性微寒，有毒，入肝、膀胱經(jīng)，具有破血逐瘀、通利水道等功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，水蛭中含有水蛭素、氨基酸、多肽類及微量元素等多種活性物質(zhì)，其中水蛭素是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的凝血酶抑制劑[2]。水蛭傳統(tǒng)的炮制方法有清水吊干品、滑石粉燙制品、酒浸悶烘品等，為確定水蛭傳統(tǒng)炮制的科學(xué)性,單于[3]等進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)，分別采用水提取法和仿生提取法提取水蛭清水吊干品、滑石粉燙制品、酒浸悶烘品中的抗凝活性成分，以活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、抗凝血酶活性作為活性指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果提示水蛭的抗凝活性降低順序?yàn)榍逅醺善罚?酒浸悶烘品＞ 滑石粉燙制品，清水吊干炮制水蛭品口服后在人體內(nèi)的吸收過程中可增強(qiáng)水蛭的抗凝活性作用，更具有科學(xué)性。因此，本實(shí)驗(yàn)采用水蛭品為傳統(tǒng)清水吊干炮制水蛭粉。

凝血酶與MMP-9 在腦出血后腦水腫形成中均扮演重要的角色。凝血酶與神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的par-1 受體結(jié)合，通過一系列的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，導(dǎo)致細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能、細(xì)胞外基質(zhì)降解和連續(xù)的血腦屏障破壞，最終導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫[4]。除此之外，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者的血液中金屬基質(zhì)蛋白酶（MMPs）表達(dá)明顯升高，尤其是金屬基質(zhì)蛋白酶-9（MMP-9）,與腦水腫及預(yù)后均有明顯關(guān)系[5]。它參與了腦出血后腦水腫的形成及炎癥反應(yīng)等病理過程，并具有降解多種細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的作用。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）是維持血腦屏障的重要結(jié)構(gòu)，腦出血后MMP-9 被釋放與激活，因?yàn)镸MP-9 對(duì)ECM 的分解作用，使得血腦屏障的通透性增加，致細(xì)胞間隙內(nèi)水分增多，形成腦水腫[6]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示凝血酶濃度、MMP-9 水平與腦出血后神經(jīng)功能缺損程度及腦水腫的體積成正相關(guān)，進(jìn)一步說明了凝血酶與MMP-9 不僅參與了腦水腫的形成，并且與腦出血預(yù)后有明顯關(guān)系。治療兩周后，治療組較對(duì)照組血清凝血酶、MMP-9 水平及NIHSS評(píng)分、頭顱CT 相對(duì)水腫值下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），也證實(shí)傳統(tǒng)清水吊干炮制水蛭粉可以降低自發(fā)性腦出血患者凝血酶及MMP-9 濃度水平，從而有效阻斷及減輕腦水腫的形成，改善患者神經(jīng)功能缺損程度。

綜上所述，傳統(tǒng)清水吊干炮制水蛭粉具有抗腦水腫及腦保護(hù)作用。