熊波波 何浩欣 張勁松 王海峰 左毅剛 王劍松

[摘要] 目的 比較前列腺等離子剜除術(shù)與前列腺等離子電切術(shù)治療大體積前列腺增生的效果。 方法 選取昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿一病區(qū)2017年9月～2019年1月診斷為大體積前列腺增生（BPH）的患者100例，根據(jù)手術(shù)方法的不同，將行前列腺等離子電切術(shù)的患者作為電切組（50例），行前列腺等離子剜除術(shù)的患者作為剜除組（50例）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除體積、住院時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間及術(shù)后總并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后6個(gè)月膀胱殘余尿（PVR）、最大尿流率（Q-max）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分。 結(jié)果 剜除組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間等均短于電切組，術(shù)中出血量少于電切組，前列腺切除體積多于電切組，術(shù)后并發(fā)癥總和少于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;剜除組PVR、IPSS、QOL評(píng)分顯著低于電切組，而Q-max顯著高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;剜除組生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 前列腺等離子剜除術(shù)在大體積前列腺增生治療方面具有較好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 前列腺等離子剜除術(shù);前列腺增生;大體積前列腺;微創(chuàng)手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R697? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（b）-0118-04

Comparison of the effects of prostate plasma enucleation and plasma resection in the treatment of large prostatic hyperplasia

XIONG Bobo1*? ?HE Haoxin2*? ?ZHANG Jinsong1▲? ?WANG Haifeng1? ?ZUO Yigang1? ?WANG Jiansong1

1.Ward One， Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yunnan Province， Kunming? ?650000， China; 2.Department of Urology， Pu′er Simao District People′s Hospital， Yunnan Province， Pu′er? ?665000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of plasma prostatic enucleation and plasma prostatic electrotomy in the treatment of massive prostatic hyperplasia Methods A total of 100 patients diagnosed with mass prostatic hyperplasia （BPH） in the Ward One， Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from September 2017 to January 2019 were selected. According to the different surgical methods， the patients undergoing plasma resection of prostate were as the resection group （50 cases） and the patients undergoing plasma resection of prostate were as the enucleation group （50 cases）. The surgical time， intraoperative blood loss， prostate resection volume， length of hospital stay， postoperative bladder irrigation time， indwelling urinary catheter time， and total postoperative complications， residual urine （PVR ）， maximum urine flow rate （Q-max）， international prostate symptom score （IPSS）， quality of life （QOL） score， and patient quality of life score were compared between the two groups. Results The operative time， hospitalization time， postoperative bladder flushing time and postoperative indwelling catheter time of the enucleation group were all shorter than those of the resection group， the intraoperative blood loss was less than that of the resection group， the prostate resection volume was more than that of the resection group， and the total postoperative complications were less than those of the resection group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The PVR， IPSS and QOL score in the enucleation group were significantly lower than that in the resection group， while Q-max was significantly higher than that in the resection group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The score of quality of life in the enucleation group was significantly higher than that in the resection group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Prostate plasma enucleation has good clinical effect in the treatment of large-volume prostatic hyperplasia， and it is worth popularizing and applying.

[Key words] Prostate plasma enucleation; Benign prostatic hyperplasia; Large volume prostate; Minimally invasive surgery

前列腺增生（BPH）是一種中老年男性排尿障礙的良性疾病，往往與患者的年齡成正比[1]。對(duì)于大體積前列腺（>80 mL）而言，手術(shù)治療是唯一的方式。隨著泌尿系微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TURP）成為良性前列腺梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)外科治療[2]，對(duì)于大體積前列腺進(jìn)行TURP，仍然具有出血多和并發(fā)癥高的特點(diǎn)[3]。新型的手術(shù)方式前列腺等離子剜除術(shù)（TUERP）相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)大體積前列腺的治療更具有優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)時(shí)間短、腺體切除多及出血少等[4]。本研究通過(guò)研究大體積BPH患者相關(guān)臨床資料，比較兩種手術(shù)方式術(shù)后患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性隨機(jī)收集了昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）泌尿一病區(qū)2017年9月～2019年1月診斷為大體積BPH的患者100例，根據(jù)手術(shù)方法的不同，行TURP的患者為電切組50例，行TUERP的患者為剜除組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)前列腺彩超、尿流率及直腸指檢等相關(guān)檢查診斷為BPH，并前列腺體積>80 mL;②手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一術(shù)者完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在尿道狹窄;②合并嚴(yán)重的相關(guān)內(nèi)科疾病而無(wú)法手術(shù);③術(shù)后不能隨訪者。電切組年齡54～74歲，平均（63.23±7.40）歲;前列腺體積80～106 mL，平均（89.47±10.12）mL;平均膀胱殘余尿（PVR）（62.64±15.28）mL;平均最大尿流率（Q-max）（6.91±2.06）mL/s;平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）（24.60±3.67）分;平均生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分（4.47±0.73）分。剜除組年齡52～73歲，平均（62.48±8.24）歲;前列腺體積80～102 mL，平均（86.38±11.42）mL;平均PVR（60.89±18.50）mL;平均Q-max（7.05±2.16）mL/s;平均IPSS（23.12±3.03）分;平均QOL評(píng)分（4.84±0.85）分。兩組年齡及相關(guān)指標(biāo)（PVR、Q-max、IPSS、QOL）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象已簽署臨床研究知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者采取全麻方式，均使用美創(chuàng)等離子系統(tǒng)。電切組行TURP，首先在精阜上緣處切一橫線作標(biāo)記，在膀胱頸部切開(kāi)腺體至標(biāo)記處，將中葉切除，然后在順切兩側(cè)葉和前葉，邊切邊止血，最后將電切鏡退至精阜，可見(jiàn)空洞即手術(shù)結(jié)束，沖洗膀胱組織。剜除組行TUERP，首先在精阜處5點(diǎn)和7點(diǎn)切斷前列腺尿道，找到前列腺外科包膜，然后使用電切鏡鞘順著包膜推前列腺組織，將中葉及兩側(cè)葉推至膀胱頸部，如果前列腺腺體難推動(dòng)，可適當(dāng)切除前列腺組織，留出空間，組合在膀胱頸部留一些前列腺組織作為系帶，以避免將整個(gè)前列腺剜除至膀胱，剜除后再切除前列腺腺體，最后保留膀胱頸部的環(huán)狀纖維，沖洗前列腺組織及適當(dāng)止血。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除體積、住院時(shí)間、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間和留置尿管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥;術(shù)后6個(gè)月后的PVR、Q-max、IPSS、QOL評(píng)分，IPSS和QOL評(píng)分來(lái)自《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[5];患者生存質(zhì)量評(píng)分（SF-36）[6]，采用主要內(nèi)容的4個(gè)維度來(lái)表示患者的生活質(zhì)量水平，各維度滿分為100分，分值與生存質(zhì)量水平成正比，具體包括生理功能、社會(huì)功能、情感職能和精神健康。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

剜除組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間等均短于電切組（P < 0.05），術(shù)中出血量少于電切組（P < 0.05），前列腺切除體積大于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

剜除組術(shù)后短暫性尿失禁、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后出血與電切組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但剜除組術(shù)后并發(fā)癥總和少于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后療效指標(biāo)比較

剜除組PVR、IPSS、QOL評(píng)分顯著低于電切組，而Q-max顯著高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較

剜除組生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

BPH是一類(lèi)中老年男性常見(jiàn)的疾病，與年齡和性激素密切相關(guān)[7]，常以前列腺的中央葉增生為主，增生的腺體突入膀胱內(nèi)，引起膀胱頸部的梗阻，導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿頻尿急及排尿困難等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活[8]。有一部分患者的前列腺體積>80 mL，臨床上屬于大體積前列腺增生，最大尿流率基本<5 mL/s，有時(shí)候膀胱殘余尿多至引起輸尿管積水，影響腎功能[9]。大體積前列腺尿道部的操作空間狹窄，手術(shù)難度較大，金標(biāo)準(zhǔn)的TURP具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多和切除不徹底等缺點(diǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[8]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出可通過(guò)經(jīng)尿道的微創(chuàng)方式，將增生的腺體沿著前列腺的外科包膜剜除，達(dá)到將腺體整體切除的目的[10]，隨后TUERP開(kāi)始應(yīng)用于臨床，并取得了較好的臨床療效。李東章等[11]近期研究100例大體積前列腺（體積>100 mL）患者行TUERP的療效及優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間為（82.1±15.5）min，前列腺切除重量為（90.9±16.8）g，術(shù)后的IPSS、QOL評(píng)分及PVR均較滿意，認(rèn)為T(mén)UERP是一種與開(kāi)放治療前列腺增生效果一樣的微創(chuàng)手術(shù)方式，另外具有術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。米軍等[12]也提出大體積BPH患者選擇TUERP是一種手術(shù)時(shí)間快，術(shù)中出血少及切除腺體多的微創(chuàng)手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示：剜除組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間等均短于電切組，前列腺切除體積大于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），剜除組PVR、IPSS、QOL顯著低于電切組，而Q-max顯著高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。TUERP比TURP在治療大體積前列腺增生方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，Chen等[13]回顧性研究了284例體積>80 mL的前列腺增生患者TUERP術(shù)后的療效，通過(guò)隨訪3年，發(fā)現(xiàn)這些患者在IPSS、QOL評(píng)分、Qmax及PVR等方面取得令人滿意的結(jié)果，認(rèn)為T(mén)UERP對(duì)大型的前列腺的治療效果是值得肯定。Carneiro等[14]前瞻性觀察了65例大體積前列腺增大患者（體積>75 g）的TUERP術(shù)，同樣得出了與本實(shí)驗(yàn)相似的結(jié)果。國(guó)內(nèi)林德進(jìn)等[15]研究比較了72例分別行TUERP和TURP的大體積前列腺增生患者的療效，結(jié)果TUERP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間及留置導(dǎo)尿時(shí)間均少于TURP組，而IPSS、PVR及并發(fā)癥顯著低于TURP組，Qmax顯著高于TURP組，與本研究結(jié)果基本一致?？赡躎UERP是沿著前列腺包膜剜除增生的腺體，先快速剜除后再切除，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也切除了更多的前列腺組織，另外在剜除時(shí)阻斷了腺體的血供，在切除腺體時(shí)出血較少，為術(shù)后的快速恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。TUERP切除了更多的組織，故TUERP組患者的PVR、IPSS、QOL評(píng)分顯著低于電切組，Q-max顯著高于電切組，同時(shí)生存質(zhì)量評(píng)分將更高。何斌等[16]研究證實(shí)了這點(diǎn)。

術(shù)后尿失禁的發(fā)生可能與術(shù)中等離子的熱量或者在剜除時(shí)的牽拉作用損傷了尿道括約肌，引起了術(shù)后短暫性的尿失禁，尿道括約肌是尿控的主要組成[17-18]，一旦損傷，術(shù)后出血壓力性尿失禁的可能性很大，所以術(shù)中應(yīng)調(diào)整好電切的能力及剜除時(shí)手法不能太暴力。另外陸明等[17]提出在靠近膀胱頸部時(shí)，適當(dāng)?shù)谋Ａ羟傲邢偾叭~及前括約肌有利于保護(hù)尿控。術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后出血也是常見(jiàn)的并發(fā)癥[19]，患者術(shù)前因前列腺增生導(dǎo)致排尿梗阻，尿液中存在白細(xì)胞，術(shù)中可能部分進(jìn)入血液內(nèi)導(dǎo)致術(shù)后的發(fā)熱，故術(shù)前根據(jù)藥敏實(shí)用抗生素是有必要的。前列腺是一個(gè)血管豐富的組織，基本上是邊電切邊止血，否則視野不清，影響手術(shù)。剜除術(shù)是在剜除過(guò)程中將腺體的供應(yīng)血管阻斷，故在后期電切的時(shí)候基本不出血，相對(duì)來(lái)說(shuō)視野清楚，提高手術(shù)的效率，同時(shí)也能清楚的辨別出血點(diǎn)，減少術(shù)后再出血的發(fā)生[20-22]。相關(guān)研究指出前列腺內(nèi)的小血管如術(shù)中電凝止血不徹底，術(shù)后仍有出血的風(fēng)險(xiǎn)[23]?？偟膩?lái)說(shuō)TUERP在治療大體積前列腺增生是安全的。

綜上所述，TUERP在大體積前列腺增生治療方面具有較好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。本研究存在局限性為較小的樣本量進(jìn)行分析及隨訪時(shí)間短，所以還需更多的大樣本臨床數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)加以證實(shí)

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