城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合研究

陳云晴

【摘 要】筆者以自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)運(yùn)行期間存在的問(wèn)題予以思考，再通過(guò)SWOT模式探討險(xiǎn)種整合的優(yōu)劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，以此提出幾點(diǎn)整改建議，以供借鑒。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工;基本醫(yī)療保險(xiǎn);生育保險(xiǎn);整合

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合即為險(xiǎn)種基本收入、預(yù)算和支出等層面的協(xié)調(diào)管理。隨著“十三五規(guī)劃建議”中“生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”建議的提出，使之成為居民關(guān)注的熱點(diǎn)。即借助統(tǒng)一性經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的創(chuàng)設(shè)，構(gòu)建健全化、統(tǒng)一化信息管理系統(tǒng)，再聯(lián)合征繳、報(bào)銷、管理等行為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合工作落實(shí)到實(shí)處[1]。綜述如下：

1 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)運(yùn)行期間存在的問(wèn)題

（1）基金籌集、使用不科學(xué)。據(jù)了解，C區(qū)生育保險(xiǎn)曾經(jīng)在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)負(fù)結(jié)余，原因有二：一是2015年10月到2017年9月將原來(lái)的生育保險(xiǎn)費(fèi)率1%調(diào)成為0.5%，造成生育保險(xiǎn)費(fèi)用降低;而當(dāng)時(shí)恰逢放開單獨(dú)二胎和全面二胎政策，出生率出現(xiàn)增長(zhǎng)小高峰，所以支出增加。而這種基金籌集和使用的不合理性導(dǎo)致了基金結(jié)余少的情況。而很多地區(qū)恰恰相反，職工保險(xiǎn)費(fèi)率的提高，會(huì)增加自身經(jīng)營(yíng)支出，繼而將部分經(jīng)濟(jì)損失轉(zhuǎn)移到商品價(jià)格等層面，不僅會(huì)影響自身市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，還會(huì)阻礙可持續(xù)發(fā)展。

（2）覆蓋面寬窄不均。例如：部分地區(qū)僅將企業(yè)女性職工納入?yún)⒈?duì)象，不僅難以維持生育基金平衡性，還會(huì)阻礙可持續(xù)發(fā)展的需求。還有部分地區(qū)允許靈活就業(yè)人員參保，但該部分人員在無(wú)生育需求的前提下拒絕參保，甚至認(rèn)為自身不再生育，無(wú)需繳納生育保險(xiǎn)，繼而導(dǎo)致收入低于支出的狀況。極個(gè)別地區(qū)還存在靈活就業(yè)人員掛靠的問(wèn)題，多集中在不允許靈活就業(yè)人員參保的地區(qū)，即為享受生育待遇，和企業(yè)予以協(xié)商，待遇享受完成時(shí)再轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)者。

（3）立法滯后。從整體上來(lái)講，生育保險(xiǎn)缺少規(guī)范性法律體系，且部分條款難以適用于社會(huì)發(fā)展需求，特別是在政策權(quán)威價(jià)值缺失的情況下，導(dǎo)致執(zhí)行力度不到位，不僅使生育保險(xiǎn)落后其余社會(huì)保險(xiǎn)，還會(huì)削弱其本身作用。同時(shí)，由于生育導(dǎo)致的病癥，醫(yī)療費(fèi)用是由生育保險(xiǎn)支付，而其余病癥是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付，但難以精準(zhǔn)鑒別病種是否由生育導(dǎo)致。例如：相同病癥，部分地區(qū)可認(rèn)為是由生育導(dǎo)致，可納入生育保險(xiǎn)范疇，但個(gè)別地區(qū)將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。

2 以SWOT模式探討城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合

2.1優(yōu)勢(shì)

（1）可有效拓寬生育保險(xiǎn)范疇。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的整合，相當(dāng)于對(duì)險(xiǎn)種參保人員、基金、管理機(jī)構(gòu)的整合，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者同時(shí)享有生育保險(xiǎn)。（2）存在經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的整合，是由醫(yī)療保險(xiǎn)中心、統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)完成管理，利用相同的服務(wù)設(shè)施、診療目錄和藥品目錄，極大程度上降低整合難度。（3）實(shí)現(xiàn)基金共濟(jì)。險(xiǎn)種的整合，能夠極大程度上改善各險(xiǎn)種入不敷出的狀況，繼而達(dá)到基金補(bǔ)充的目的[2]。

2.2劣勢(shì)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)性發(fā)展，外地務(wù)工人員逐漸增多，而企業(yè)為吸引人才的加入，通過(guò)薪資福利、待遇的層面，為職工謀取利益。但在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的層面，若職工離開該企業(yè)后轉(zhuǎn)為其它城市，但卻面臨繳費(fèi)年限是否可存續(xù)的問(wèn)題，這也是險(xiǎn)種整合存在的弊端。

2.3機(jī)遇

（1）交叉費(fèi)用。對(duì)于女性職工而言，于生育期間極易面臨各類病癥，但卻難以區(qū)分生育費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用，繼而出現(xiàn)難以報(bào)銷/重復(fù)報(bào)銷等問(wèn)題。若實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的整合，此類問(wèn)題得已有效解決，均可依據(jù)正常比例完成結(jié)算和報(bào)銷。（2）合理利用醫(yī)療資源。生育保險(xiǎn)為用人單位為職工繳納的社會(huì)保險(xiǎn)，但由于職工生育保險(xiǎn)意識(shí)較低，多面臨醫(yī)療資源浪費(fèi)的問(wèn)題。但是隨著整合政策的逐步進(jìn)行，生育保險(xiǎn)全方位倡導(dǎo)“三方共擔(dān)”原則。（3）提高服務(wù)效率?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的整合，可實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的統(tǒng)一性，既可減少部門設(shè)立，還可增強(qiáng)基金利用率、減少管理成本，以便可為參保者提供便捷化和高效化服務(wù)。

2.4挑戰(zhàn)

現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)模式下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)均處于醫(yī)保局管理范疇，實(shí)現(xiàn)二者整合的過(guò)程中會(huì)存在如下挑戰(zhàn)：①覆蓋面。是否允許靈活就業(yè)人員參保都會(huì)面對(duì)要么“鉆政策漏洞”要么“選擇性參?！钡膯?wèn)題，相應(yīng)的要么導(dǎo)致生育基金流失，要么增加險(xiǎn)種管理難度。②結(jié)算方式不同。部分地區(qū)基金結(jié)算使用定額結(jié)算方式，因額度確定不能讓醫(yī)院滿意而拒絕聯(lián)網(wǎng)，應(yīng)在今后工作做好探尋更為合理的結(jié)算方式，保證險(xiǎn)種基金結(jié)算的合理性。

3 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合的幾點(diǎn)建議

（1）擬定健全化籌資模式。現(xiàn)代社會(huì)背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖具備生育保險(xiǎn)支付能力，但若實(shí)現(xiàn)險(xiǎn)種整合，必將會(huì)增加支付壓力，使之出現(xiàn)入不敷出的狀況。即在此過(guò)程中，應(yīng)以各地區(qū)基金結(jié)余狀況，擬定最佳單位、個(gè)人繳費(fèi)比例，全方位落實(shí)“三方共擔(dān)”理念。

（2）加快法制建設(shè)。若要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的整合，實(shí)現(xiàn)險(xiǎn)種工作的規(guī)范化管理和法制化管理工作刻不容緩。即政府部門應(yīng)加大相關(guān)法律法規(guī)出臺(tái)力度，于科學(xué)調(diào)整制度的前提下，保留或延伸部分險(xiǎn)種項(xiàng)目，促使生育權(quán)“有據(jù)可循”、“有法可依”。例如：設(shè)立統(tǒng)一機(jī)構(gòu)，對(duì)險(xiǎn)種運(yùn)行予以監(jiān)督，聯(lián)合獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)未依法執(zhí)行的用人單位、個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)懲;全方位保護(hù)生育女性權(quán)益;強(qiáng)化管理人員培訓(xùn)力度，還應(yīng)吸收醫(yī)學(xué)背景人才[3]。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，為更好鼓勵(lì)居民生育，可適當(dāng)提高生育保險(xiǎn)待遇。以發(fā)達(dá)國(guó)家為例，生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍和比例相對(duì)較高，如生育津貼、產(chǎn)假、生育醫(yī)療費(fèi)用等，而收入水平較低的家庭中，生育保險(xiǎn)額度也隨之增加，這也體現(xiàn)對(duì)低收入群體的照顧。同時(shí)，生育保險(xiǎn)還應(yīng)展現(xiàn)自身調(diào)節(jié)作用，若二胎政策下生育率較低，則應(yīng)提高其待遇，反之則應(yīng)適度降低。

參考文獻(xiàn)

[1] 李瓊，周宇，張藍(lán)瀾，etal.中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金區(qū)域差異及影響機(jī)理[J].地理學(xué)報(bào)，2018，73（12）：55-58.

[2] 李娜，胡敏，陳文，徐望紅.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革現(xiàn)狀及機(jī)制分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（10）：30-33.

[3] 胡岳岷.中國(guó)社會(huì)保障最核心問(wèn)題的有益探索——評(píng)《統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度可持續(xù)性系統(tǒng)研究》[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)家，2017，2（2）：104-104.