劉文斌 劉晶 張繼青 李彩東 黃生輝

【摘 要】 目的：探討椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在圍術(shù)期減輕患者應(yīng)激反應(yīng)的效果。方法：回顧性分析本院2018年10月至2019年10月?lián)衿谛懈伟┣谐g(shù)的患者28例，按麻醉方案的不同分為兩組，各14例。對(duì)照組行單純?nèi)砺樽恚^察組行全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯。觀察兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮后1h（T1）、術(shù)畢蘇醒拔管（T2）、術(shù)后24h（T3）外周靜脈血ACTH、Cor指標(biāo)差異及血流動(dòng)力學(xué)變化情況。結(jié)果：觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP和HR低于對(duì)照組（P<0.05）;與T0比較，兩組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)Cor、ACTH均升高（P<0.05），且對(duì)照組高于觀察組（P<0.05）。結(jié)論：椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可一定程度抑制應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 椎旁神經(jīng)阻滯;肝癌切除術(shù);應(yīng)激;免疫

文章編號(hào)：WHR2020034089

肝臟部分切除是現(xiàn)階段治療肝癌的主要方法，目前手術(shù)方式仍以傳統(tǒng)的開(kāi)腹為主，手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，傷害性刺激強(qiáng)，機(jī)體的應(yīng)激和炎性反應(yīng)重[1]。通過(guò)阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)、減輕炎癥反應(yīng)的發(fā)生可以降低應(yīng)激和免疫反應(yīng)[2]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯成為研究熱點(diǎn)，具有操作簡(jiǎn)便、安全可靠等優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年10月至2019年10月?lián)衿谛懈伟┣谐g(shù)的患者28例，按麻醉方案不同分為兩組，各14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有典型的影像學(xué)表現(xiàn);甲胎蛋白≥500ng/mL;肝功能Child-pugh分級(jí)為A或B級(jí);美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí);代謝當(dāng)量MET分級(jí)>4。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能障礙者;患者不配合或合并精神癥狀者;穿刺節(jié)段有嚴(yán)重脊柱畸形或?qū)嵤┻^(guò)手術(shù)者;穿刺部位感染者;圍術(shù)期使用免疫抑制劑者。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料可比較（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

麻醉方法：兩組患者術(shù)前均禁飲禁食8h，入室后行常規(guī)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組行靜吸復(fù)合全麻，患者給予咪唑安定0.03mg/kg，舒芬太尼0.2g/kg，丙泊酚1～2mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15～0.2mg/kg依次緩慢靜推。肌松完善后在可視喉鏡下行氣管插管，導(dǎo)管定位無(wú)誤后接Ohmeda麻醉機(jī)控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，七氟醚（全程吸入）+瑞芬太尼（微量泵持續(xù)泵入）維持麻醉，劑量依據(jù)BIS值（維持BIS值在40～60）和麻醉手術(shù)時(shí)間決定。術(shù)中間斷追加順阿曲庫(kù)銨（根據(jù)具體情況調(diào)整劑量）。

觀察組行全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯，阻滯時(shí)將超聲探頭（華聲便攜式超聲儀6～15MHz探頭）垂直于脊柱短軸，首先辨認(rèn)出T7棘突，然后將探頭水平向右側(cè)移動(dòng)2.5～3.0cm，直至顯露出橫突邊界、高回聲的胸膜、肋間內(nèi)肌等結(jié)構(gòu)。用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)▽⒋┐提樦萌胱蹬蚤g隙，回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因20mL。如見(jiàn)明顯的胸膜下移，表示藥物注入椎旁間隙。阻滯完成后10min內(nèi)使用針刺法測(cè)定手術(shù)區(qū)域，如患者告知該區(qū)域內(nèi)針刺痛覺(jué)較其他區(qū)域有所減退則為阻滯成功。阻滯成功后，進(jìn)行常規(guī)全麻靜脈誘導(dǎo)（具體方法同對(duì)照組）。

1.3 觀察指標(biāo)

于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮后1h（T1）、術(shù)畢蘇醒拔管（T2）、術(shù)后24h（T3）共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)取兩組患者外周靜脈血5mL測(cè)定ACTH，Cor，同時(shí)記錄MAP，HR值的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（±s）行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

觀察組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP和HR低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者Cor、ACTH比較

與T0比較，兩組T1、T2、T3時(shí)Cor、ACTH均升高（P<0.05）;對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)Cor、ACTH均高于觀察組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

椎旁神經(jīng)阻滯就是將局麻藥注入椎旁間隙，阻滯同側(cè)軀體以達(dá)到麻醉與鎮(zhèn)痛作用[3-4]，近年來(lái)超聲引導(dǎo)下胸椎旁的阻滯技術(shù)趨于熟練。開(kāi)腹手術(shù)中切皮、牽拉等傷害性刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)改變[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2時(shí)點(diǎn)血壓、心率均低于對(duì)照組，與T0比較，兩組T1、T2、T3時(shí)Cor、ACTH均升高，對(duì)照組均高于觀察組，說(shuō)明手術(shù)時(shí)存在應(yīng)激反應(yīng)，椎旁神經(jīng)阻滯在一定程度上能夠抑制傷害性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，手術(shù)可導(dǎo)致炎性因子釋放、應(yīng)激激素升高，應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可一定程度抑制應(yīng)激反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 錢淑英，胡禮宏，徐霞.不同時(shí)程七氟烷吸入全麻在肝癌根治術(shù)后蘇醒期的觀察和護(hù)理[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（01）：80-82.

[2] 陳亞，蘇工，謝偉斌.右美托咪定對(duì)全麻肝癌切除患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，09（02）：115-116.

[3] 徐曉義，褚國(guó)強(qiáng)，季永，等.腰-硬聯(lián)合阻滯腰麻后硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（02）：154-157.

[4] 葉克平，葉琦剛，王文偉，等.不同麻醉方法對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期細(xì)胞免疫功能的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（11）：1179-1182.

[5] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì).肝切除術(shù)圍手術(shù)期過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識(shí)（2014版）[J].中華消化外科雜志，2014，13（10）：751-755.