村醫(yī)與國家：從深度嵌入到偏差嵌入

張雨薇，武 晉，李小云

（中國農(nóng)業(yè)大學(xué) 人文與發(fā)展學(xué)院，北京 100193）

“殘廢衰弱，社會之病也，國家應(yīng)如何鼓勵個人衛(wèi)生使人民之康健增進(jìn)；疾病傷痛，貧國之道也，國家應(yīng)如何謀防病之方及治療之術(shù)，使人民之厄苦減輕”，[1](p1-4)作為“公共池塘資源”醫(yī)療衛(wèi)生同時具備公共物品、準(zhǔn)公共物品屬性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化是實(shí)現(xiàn)國家建設(shè)現(xiàn)代化無法規(guī)避的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。作為活躍在農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)生群體，農(nóng)村三級診療體系之網(wǎng)底，九億農(nóng)民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給者，鄉(xiāng)村醫(yī)生對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展意義重大。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量與村衛(wèi)生室診療量正在逐年減少：2017年9月至次年9月全國村衛(wèi)生室的數(shù)量由637122所降為631276所，一年內(nèi)減少5846所；2018年全國村衛(wèi)生室人員共計(jì)143.6萬人，人員總數(shù)同比減少1.2萬人；2018年全年村衛(wèi)生室診療量16.7億人次，同比減少1.2億人次。[2]與此同時該群體在新中國成立之初的“道德圣人”之形象正在淡去：村醫(yī)或是擺脫醫(yī)生身份另謀他職，或是與村民之間關(guān)系日益淡薄甚至緊張，全國范圍內(nèi)上訪事件也時有發(fā)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生是以鄉(xiāng)村為工作場域，具有歷史縱深性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給群體，其存續(xù)與發(fā)展折射的是社會與國家關(guān)系之變遷。基于此本文的研究問題在于：新中國成立七十年來鄉(xiāng)村場域內(nèi)的醫(yī)生與國家之間的關(guān)系是如何變遷的？

對于鄉(xiāng)村醫(yī)生目前已有諸多研究與積累，總結(jié)來看宏觀上多追溯其歷史淵源，探索“舊農(nóng)合”時代赤腳醫(yī)生發(fā)展歷程，微觀上研究其執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀，剖析村醫(yī)的現(xiàn)實(shí)困境。其成就不可謂不大，但或是偏重于宏觀層面的歷史追溯，缺乏比較視野；或是傾向于描述性分析，缺乏理論深度。本文將嵌入性理論引進(jìn)這一研究領(lǐng)域，以此探索并解釋不同時期村醫(yī)如何嵌入于國家，即國家對村醫(yī)規(guī)制之變遷，以期為完善當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，維系醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)遞送良性運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)醫(yī)改工作進(jìn)一步深化發(fā)展提供建議。

一、分析框架：嵌入性理論

嵌入理論發(fā)端于新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派與新經(jīng)濟(jì)社會學(xué)間關(guān)于經(jīng)濟(jì)與社會關(guān)系的學(xué)科爭論，新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派認(rèn)為經(jīng)濟(jì)獨(dú)立于社會，個體的生產(chǎn)、分配、交易等經(jīng)濟(jì)行為是基于理性選擇而非受社會結(jié)構(gòu)與關(guān)系的影響；新經(jīng)濟(jì)社會學(xué)則認(rèn)為經(jīng)濟(jì)嵌入在社會中，無法脫離社會獨(dú)自運(yùn)行。“嵌入性”這一概念由波蘭尼在《大轉(zhuǎn)變》中首次提出，用于批判經(jīng)濟(jì)學(xué)家對自律市場的無限制擴(kuò)張，主張經(jīng)濟(jì)依附于社會，市場臣屬于社會建制；[3](p33-104)1985年格蘭諾維特在其考察經(jīng)濟(jì)行動與社會結(jié)構(gòu)之關(guān)系的論文中重塑了“嵌入性”之理論意涵，指出經(jīng)濟(jì)行為并非獨(dú)立于社會而是嵌入在特定的社會結(jié)構(gòu)中，作為嵌入在具體的、不斷變動的社會關(guān)系中的行動者，個體無可避免地受到關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、社會結(jié)構(gòu)的影響；不獨(dú)個體之經(jīng)濟(jì)行為如此，經(jīng)濟(jì)制度、經(jīng)濟(jì)模式等更為宏觀的市場要素同樣嵌入于社會結(jié)構(gòu)中。[4](p14-99)新經(jīng)濟(jì)社會學(xué)的興起自此而始，但格氏的研究在強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系網(wǎng)與經(jīng)濟(jì)的相關(guān)性時忽視了政治、制度、文化等其他因素對經(jīng)濟(jì)行為的影響，此后諸多學(xué)者對嵌入型理論進(jìn)行了發(fā)展完善：弗雷格斯坦建構(gòu)出政治—文化嵌入視角，通過“市場即政治”的隱喻解釋了市場在萌芽、發(fā)展、轉(zhuǎn)型、穩(wěn)定等階段是如何為政治所影響的，指出經(jīng)濟(jì)與市場的建設(shè)是現(xiàn)代國家建構(gòu)不可或缺的一部分，即便是在資本主義高度發(fā)達(dá)的國家，市場也無法規(guī)避國家運(yùn)作與外部干預(yù)，與此同時正是市場本身在其建設(shè)過程中完成了對相關(guān)認(rèn)知與慣例的生產(chǎn)；[5](p4-139)澤利澤發(fā)展了文化嵌入性視角，強(qiáng)調(diào)消費(fèi)品對消費(fèi)者之意義所在，指出脫離文化的市場如空中樓閣，事實(shí)上認(rèn)知慣例、社會道德與神圣價值能夠左右市場之建構(gòu)，這一進(jìn)程亦往往卷入于政治博弈中；[6](p1-167)還有學(xué)者擴(kuò)展了嵌入性理論的研究邊界，將之進(jìn)一步應(yīng)用于組織研究、企業(yè)管理等更多領(lǐng)域中：祖金借助認(rèn)知嵌入性概念指出組織會在長期經(jīng)濟(jì)活動中形成規(guī)律性、結(jié)構(gòu)性的群體性認(rèn)知，這種認(rèn)知影響組織中個體的經(jīng)濟(jì)行為，并對其經(jīng)濟(jì)理性有一定限制效果；[7](p141-164+245)哈多哥通過“環(huán)境嵌入—組織間嵌入—雙邊嵌入”框架分析了組織行為的嵌入性，指出組織的行為選擇受特定國家與環(huán)境、組織網(wǎng)絡(luò)的歷史背景與合作者之間關(guān)系的影響等。[8](p670-680)綜合來看“制度嵌入—結(jié)構(gòu)嵌入—認(rèn)知嵌入”框架在學(xué)界具有一定解釋力與普適性，然而該框架主要用于解釋嵌入的不同維度，受限于測量難度對其程度的相關(guān)研究較為匱乏，既有研究中波蘭尼構(gòu)造了“脫嵌”概念（這一概念僅為一種理想型，絕對意義上的脫嵌并不存在）用以描述19世紀(jì)的市場體系，[3](p67-89)吉登斯也對脫嵌進(jìn)行了定義，指出脫嵌是社會關(guān)系從某種既有關(guān)聯(lián)中的脫離，這種關(guān)聯(lián)既是地域性的也是時間性的，即一個系統(tǒng)未能根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)試并與另一個系統(tǒng)相適應(yīng)相整合，因此從傳統(tǒng)路徑所依賴的地域、人情聯(lián)系中割裂出來的游離狀態(tài)；[9](p16-27)韋斯等學(xué)者引入自主性這一變量，以“嵌入之自主性”“孤立之自主性”的理想型來區(qū)分在與社會互嵌過程中保有一定自主性的國家與缺乏與社會互動的孤立式國家。[10](p76-187)受此啟發(fā)可基于“制度嵌入—結(jié)構(gòu)嵌入—認(rèn)知嵌入”框架簡單劃分出關(guān)于村醫(yī)與國家關(guān)系的三種理想型，即過度嵌入模式、嵌入性自主模式、脫嵌模式（如表1）；嵌入性自主模式是最優(yōu)選，意指一種平衡型嵌入模式，作為非官僚機(jī)構(gòu)的代理人村醫(yī)一方面需承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)供給的責(zé)任，一方面有自身利益訴求，因此其嵌入之平衡性以在制度、結(jié)構(gòu)與認(rèn)知層面嵌入國家的同時保有一定的自主性，能夠通過合法性渠道參與利益表達(dá)為表征；深度嵌入模式則是國家力量過于強(qiáng)大，往往產(chǎn)生于政治動員或資源壟斷等情況下，脫嵌模式意指國家的全面撤退。

嵌入性理論起初討論經(jīng)濟(jì)與社會的關(guān)系，主張經(jīng)濟(jì)嵌入于社會，經(jīng)濟(jì)主體的行為受政治、文化、認(rèn)知、社會關(guān)系網(wǎng)等因素的影響，隨著該理論邊界的擴(kuò)張，“制度嵌入—結(jié)構(gòu)嵌入—認(rèn)知嵌入”框架同樣可用于解釋村醫(yī)與國家的關(guān)系：在嵌入性理論視野下，社會主義中國的醫(yī)生與國家的關(guān)系在很大程度上可以用醫(yī)生如何嵌入國家來解釋，即國家如何通過制度、結(jié)構(gòu)與認(rèn)知來干預(yù)醫(yī)生群體，其變遷過程即是嵌入模式變化的過程。因此通過對歷史資料、政策文本的分析與貴州實(shí)地調(diào)研，結(jié)合嵌入性理論梳理不同歷史階段國家如何在制度、結(jié)構(gòu)與認(rèn)知層面對村醫(yī)的工作條款、工作內(nèi)容與身份定位進(jìn)行干預(yù)對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生改革意義重大。

表1 村醫(yī)嵌入國家的三種理想型

二、新中國成立初期（1949—1980年）：深度嵌入

新中國成立之前活躍在鄉(xiāng)村中的醫(yī)生群體多為中醫(yī)與巫醫(yī)，對于這一群體無論國民政府還是北洋政府均采取打壓態(tài)度。這是因?yàn)閲蚁Ｍ麆訂T利用“科學(xué)新醫(yī)”而非舊式中醫(yī)與巫醫(yī)來實(shí)現(xiàn)文明的演進(jìn)。這一情況隨著新中國的成立發(fā)生了轉(zhuǎn)變，姚澤麟指出，近代之后國家出于新政權(quán)建設(shè)與現(xiàn)代化建設(shè)的需求開始積極動員與利用醫(yī)學(xué)職業(yè)，在這一進(jìn)程中國家逐漸將一部分管理身體從個體與家庭手中轉(zhuǎn)接過來，[11](p46-68+243)鄉(xiāng)村場域內(nèi)醫(yī)生與國家的關(guān)系隨之大為轉(zhuǎn)折，簡言之國家通過種種途徑使得村醫(yī)深深嵌入在制度、結(jié)構(gòu)、文化之中，其行為受到國家的嚴(yán)格規(guī)訓(xùn)與掌控。

（一）制度嵌入：被馴服的職業(yè)。

國家通過單位制掌控城市中的個體醫(yī)生，在農(nóng)村地區(qū)則是通過吸納與再造使得醫(yī)生深深嵌入到制度中去。新中國成立之初國家經(jīng)濟(jì)蕭條，廣大農(nóng)村地區(qū)化學(xué)藥品、醫(yī)療技術(shù)人員、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生資源十分匱乏，農(nóng)村人民生老病死問題亟待解決，新中國成立初期國家將醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于城市，借鑒蘇聯(lián)經(jīng)驗(yàn)在城市建立起公費(fèi)醫(yī)療制度，快速發(fā)展城市醫(yī)院，在農(nóng)村地區(qū)以聯(lián)合診所、巡回醫(yī)療隊(duì)制度為主；60年代后期，國家通過“六二六”指示將衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)村去，建設(shè)起縣—鄉(xiāng)—村農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)，吸納和再造了一批赤腳醫(yī)生并將之作為政治性任務(wù)推而廣之，在該職業(yè)的準(zhǔn)入門檻層面，國家要求挑選政治出身好的貧下中農(nóng)及其子女（姑且不論地方實(shí)踐如何）作為赤腳醫(yī)生的候選人，經(jīng)由培訓(xùn)具備基本的醫(yī)療衛(wèi)生知識掌握初級醫(yī)療衛(wèi)生技能，承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)的同時還需要參加生產(chǎn)勞動。[12](p9)與單位制中的城市醫(yī)生相同，無論是被收編的個體醫(yī)生還是國家再造的集體醫(yī)生，其身份都不再是自由職業(yè)者，而是直接為集體收編，成為無法脫離集體執(zhí)業(yè)的集體雇員。

在醫(yī)學(xué)教育層面，國家仿照蘇聯(lián)模式針對醫(yī)學(xué)教育展開了激進(jìn)改革，[13](p63)在鄉(xiāng)村地區(qū)突出地體現(xiàn)為醫(yī)學(xué)教育年限的大規(guī)?？s減：五十年代政府通過針對農(nóng)村基層組織工作的一系列文件主張以短平快的方式大量培養(yǎng)基層衛(wèi)生人員，指出應(yīng)注重對婦幼保健員與護(hù)士助理員的培養(yǎng)，其學(xué)制或?qū)W習(xí)年限為六個月，針對衛(wèi)生員的培訓(xùn)應(yīng)按八周學(xué)制進(jìn)行；[14](p47)“六二六”之后毛澤東在召見衛(wèi)生部部長錢信忠時指出“華佗、李時珍讀的是幾年制”，認(rèn)為赤腳醫(yī)生具備小學(xué)水平就已經(jīng)足夠，三年的長期學(xué)制對基層醫(yī)生而言殊無必要，輪訓(xùn)的方式更加適合解決農(nóng)村實(shí)際中的醫(yī)療問題。[15](p67)在當(dāng)時的情景下農(nóng)村辦醫(yī)校文化水平已經(jīng)變成次要因素，更為重要的是如何在最短周期內(nèi)調(diào)動各種醫(yī)療資源使之效益最大化。此類革命性的變革使得農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員在短時間被大量培養(yǎng)出來，我國農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到改善；但另一方面，赤醫(yī)關(guān)于身份獲取、職業(yè)教育、職業(yè)準(zhǔn)入以及服務(wù)對象的工作條款在這一進(jìn)程中為國家成功掌握，醫(yī)生群體高度依附于國家。

（二）結(jié)構(gòu)嵌入：集體的形塑。

在系統(tǒng)依托層面，國家通過舊式農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了對赤醫(yī)的薪酬供給與監(jiān)督管理。人民公社建立之后農(nóng)村生產(chǎn)生活資料基本收歸集體并依靠集體進(jìn)行分配，建基于該組織背景的合作醫(yī)療制正是依循“集體出大頭、個人出小頭”的原則進(jìn)行籌資，一般一部分由生產(chǎn)隊(duì)在發(fā)放社員的年終收益前扣除并上交給大隊(duì)，一部分由農(nóng)民每年繳納的少量費(fèi)用組成，作為依附于舊式農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，赤腳醫(yī)生的收入由集體以工分來核算，其藥品由集體統(tǒng)一于公社衛(wèi)生院采購，其服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量受集體監(jiān)督：“對赤腳醫(yī)生的監(jiān)督由合作醫(yī)療管理委員會名下的貧農(nóng)協(xié)會其中的農(nóng)民代表與駐村工作隊(duì)實(shí)施，監(jiān)督考核的主要內(nèi)容包括群眾評價、處方的合理程度、村衛(wèi)生室賬目、每年下地田野勞動的時間是否滿120天、防疫任務(wù)執(zhí)行情況與中草藥采集數(shù)量等”。[16](p197)

在基本管理層面，在推行以西醫(yī)為代表的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的同時，結(jié)合農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥、合作醫(yī)療資金微薄的現(xiàn)狀，國家主張“中西醫(yī)結(jié)合”通過獻(xiàn)方采風(fēng)、“三土四自”等中草藥運(yùn)動對赤醫(yī)的藥物使用進(jìn)行干預(yù)，在農(nóng)村地區(qū)因地制宜地展開了中草藥運(yùn)動，推行土醫(yī)、土藥和土方，提倡中草藥的“自采、自種、自制與自用”；[17](p188-197+481)同時通過集體的存續(xù)使得赤醫(yī)的診療行為在受到職業(yè)道德約束的同時也處于村莊熟人社會中人情關(guān)系的滋養(yǎng)與形塑中。扎克依據(jù)不同的來源將信任分為三種：聲譽(yù)信任是基于對信任對象在某一方面的行為與名望的了解而產(chǎn)生；社會相似性信任建立在個體與信任對象在個人特質(zhì)與社會階層方面具有的較高相似性上，法治信任是一種間接信任，建基于對法律法規(guī)等制度的信任而非個體性因素之上。[18](p53-111)對村莊而言，生于斯長于斯的赤醫(yī)是掌握了解醫(yī)療知識從屬于同一階層的“自己人”，因此產(chǎn)生的社會相似性信任使得村民對赤醫(yī)具有更高的認(rèn)同感、信任感與道義期待；不同于柏格森指出的西方社會二戰(zhàn)之后醫(yī)患之間的不對等的權(quán)力關(guān)系，[19](p55-77)即臨床醫(yī)師們很少關(guān)注病人的信仰、心理憂慮以及他們對自身疾病的知悉情況，也很少與病人進(jìn)行治療方案選擇上的溝通交流，[20](p93)村社這一相對封閉的親緣地緣等關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)患之間不僅僅停留在建基于專業(yè)知識上的師長關(guān)系或父權(quán)關(guān)系上，同時也糅合了熟人關(guān)系。[21](p9)因此赤醫(yī)能夠一方面對患者的自身情況與家族病史了如指掌；一方面結(jié)合農(nóng)村物質(zhì)短缺農(nóng)民生活水平較低的具體情境，在診療過程中做到隨叫隨到并能夠使用更加貼近村民的語言態(tài)度進(jìn)行溝通，接受賒欠診療費(fèi)用與醫(yī)藥費(fèi)，基本滿足了當(dāng)時農(nóng)民較低的醫(yī)療需求。

（三）認(rèn)知嵌入：被建構(gòu)的話語。

在職業(yè)倫理層面，國家重新定義了醫(yī)生的職業(yè)倫理，將其與意識形態(tài)建設(shè)結(jié)合起來。如鄒讜所指，由于宗教思想的缺失，新政權(quán)正當(dāng)性的獲取須得建基于為人民解決實(shí)際問題的能力之上，一旦缺失了這種能力，其合法性與正當(dāng)性便會受到質(zhì)疑，[22](p19-23)新中國成立初期廣大農(nóng)村群眾的生老病死正是迫切需要解決的問題，因此赤腳醫(yī)生作為一種通過政治動員來應(yīng)對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生問題的嘗試為國家所創(chuàng)造，[23](p119-127)但與此同時新政權(quán)對專業(yè)主義的心態(tài)亦有其復(fù)雜面向：一旦這些專業(yè)人士擁有了過多的專業(yè)自主性，他們便可能脫離勞動群眾，因此對各個職業(yè)進(jìn)行社會主義改造是必行之策。[11](p46-68+243)?？轮鲝?jiān)捳Z即政治，作為一種對知識的暫時性陳述，話語產(chǎn)生于權(quán)力的博弈之下并反映著權(quán)力之交鋒；[24](p27-43)拜肖也認(rèn)為，作為霸權(quán)爭奪與沖突發(fā)生的場所之一，話語在現(xiàn)代生活中與意識形態(tài)有著千絲萬縷的關(guān)系。[25](p127-130)因此1950年至1952年，國家便通過第一屆衛(wèi)生行政等會議將為工農(nóng)兵服務(wù)、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、預(yù)防為主治療為輔、醫(yī)療衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動相結(jié)合確認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生工作的四大方針，這些原則將醫(yī)生的職業(yè)倫理與社會主義意識形態(tài)牢牢結(jié)合在一起，落實(shí)到農(nóng)村地區(qū)不僅體現(xiàn)在赤醫(yī)的選拔標(biāo)準(zhǔn)上，更內(nèi)化于其考核標(biāo)準(zhǔn)之中：國家委托合作醫(yī)療管理委員會、縣公社派下來的駐隊(duì)干部、大隊(duì)革委會干部、公社衛(wèi)生院對赤腳醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督考核，考核內(nèi)容除專業(yè)性相關(guān)內(nèi)容外還包括群眾評價、思想政治學(xué)習(xí)，在當(dāng)時的意識形態(tài)下赤醫(yī)不但要學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識還要進(jìn)行政治理論學(xué)習(xí)，包括毛主席的著作、老三篇、“創(chuàng)四好”運(yùn)動、每隔十天堅(jiān)持進(jìn)行一次講用會和批判會等；[26](p39)同時以《人民日報》《文匯報》為代表的主流媒體以正面宣傳高度贊揚(yáng)的態(tài)度對赤腳醫(yī)生工作進(jìn)行報道，這一切都使得赤醫(yī)的職業(yè)倫理緊緊嵌入到意識形態(tài)建設(shè)中去，心中充滿了崇高的道德感與使命感；此外，職業(yè)的身份定位意味著在職業(yè)序列中特定的身份，從業(yè)者群體之成員被共同的價值觀和認(rèn)同感所約束，且該職業(yè)群體往往處于特定的社會階層，參與對社會資源的分配，[27](p18-33)集體經(jīng)濟(jì)時期，集體代替了鄉(xiāng)村中醫(yī)生的自組織模式，赤醫(yī)們更重要的身份不再是中醫(yī)師公會的成員或其他，而是某個大隊(duì)的集體的衛(wèi)生人員，同時作為集體的成員赤醫(yī)的收入又高于一般社員，這在一定程度上形成了這一群體在道德回報上的壓力。

總而言之，在新中國成立的前三十年村醫(yī)群體、職業(yè)之形成與國家之建設(shè)相互交織，二者之間存續(xù)著一種復(fù)合型深度嵌入關(guān)系，其復(fù)合性表征一方面在于村醫(yī)在制度、結(jié)構(gòu)與認(rèn)知多個維度嵌入于國家；另一方面在于嵌入的雙向?qū)傩?，即嵌入既來自國家建設(shè)之需求，也包含了村醫(yī)群體通過國家來獲取合法性的需求，同時與之相應(yīng)地亦因此具備了一定科層制所賦予的權(quán)力（如姚澤麟所講，赤腳醫(yī)生掌握著開病假條的權(quán)利，而只有持請假條公社成員才能請假休息等），社會主義國家雇傭下的赤腳醫(yī)生正是依憑著其專業(yè)權(quán)威與一定的科層制權(quán)力扮演了社會控制的執(zhí)行者的角色，成為“國家治理的一個延伸”。[11](p46-68+243)

三、社會轉(zhuǎn)型時期（1980—2003年）：正在脫嵌

20世紀(jì)80年代初期，以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為核心的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)體制改革浪潮席卷全國，在農(nóng)村生產(chǎn)、經(jīng)營、分配和管理環(huán)節(jié)中集體組織的烙印淡去，建立在一大二公的集體之上“醫(yī)社合一”的舊式合作醫(yī)療體制隨之分崩離析，新的合作醫(yī)療建設(shè)方興未艾……國家與醫(yī)生之間的關(guān)聯(lián)開始松動。

（一）制度嵌入：國家之退場。

在政策關(guān)注層面，1980年至1990年期間國家在醫(yī)療衛(wèi)生政策層面上經(jīng)歷了從農(nóng)村到城市的重心偏移，同時將農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步推向市場。在全面推進(jìn)改革開放向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，盡管國家衛(wèi)生事業(yè)投入的絕對值逐年增加，但衛(wèi)生支出占政府財政總支出與GDP的比重這一階段都在持續(xù)降低，[28](p19)同時國家衛(wèi)生部門改變了集體經(jīng)濟(jì)時期以農(nóng)村為工作重點(diǎn)的方針，提出“農(nóng)村與城市并重”的發(fā)展原則，在實(shí)踐中則將重心放到城市醫(yī)療衛(wèi)生工作上，如“七五”計(jì)劃綱要甚至未提及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，“七五”期間國家對城市醫(yī)院增加投資并增設(shè)了40萬張床位，對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有投資等；這期間國家在農(nóng)業(yè)改革與企業(yè)改革浪潮下在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域大興市場化改革之風(fēng)，1979年衛(wèi)生部部長錢信忠在人民日報上發(fā)表談話，強(qiáng)調(diào)應(yīng)按照客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，提倡針對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)遵循企業(yè)管理的思路來進(jìn)行管理；1980年衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》賦予通過考核的赤腳醫(yī)生個體獨(dú)立經(jīng)營之合法權(quán)益；1985年國務(wù)院發(fā)文強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行改革的必要性，指出要放寬政策，多方集資促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)多元化發(fā)展等。國家在商品經(jīng)濟(jì)的思路上起初鼓勵醫(yī)生看病收費(fèi)、自負(fù)盈虧，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行獨(dú)立核算、按勞分配，后來將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為經(jīng)濟(jì)實(shí)體直接支持各個衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或個人進(jìn)行承包租賃，在將原屬于大隊(duì)集體的衛(wèi)生室資產(chǎn)償還完畢之后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給完全復(fù)原為合作化之前個體行醫(yī)的狀態(tài)，到2001年全國69萬多個村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中個體獨(dú)立或聯(lián)合營業(yè)的有34.7978萬個，占總數(shù)的49.8%，[28](p19)同時各級衛(wèi)生部門關(guān)注的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到對公社衛(wèi)生院的改革中，農(nóng)村中的個體醫(yī)生與國家的聯(lián)系進(jìn)一步松散化。

在醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)層面，國家一方面強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)村醫(yī)生能力培養(yǎng)與隊(duì)伍建設(shè)，一方面放寬政策通過提倡多種形式辦醫(yī)與多元辦醫(yī)等逐步允許個體開業(yè)行醫(yī)。國家對于鄉(xiāng)村中醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻與資格認(rèn)定做出了一些調(diào)整：1979年起展開全國范圍內(nèi)對赤腳醫(yī)生的考核，通過考核頒發(fā)赤腳醫(yī)生證書，未通過者予以清退；1985年停止使用赤腳醫(yī)生的名稱，并對農(nóng)村所有衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行考核，通過者授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，未通過或未參加者以鄉(xiāng)村衛(wèi)生員代稱，此后鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量從1978年的478萬人下降到1985年的125萬人；[29](p2763-2765)在提高準(zhǔn)入門檻的同時穩(wěn)定赤腳醫(yī)生隊(duì)伍，強(qiáng)化赤腳醫(yī)生培訓(xùn)是當(dāng)時的主要政策之一，教育部門根據(jù)赤腳醫(yī)生的日常工作編制了一批具有針對性的教學(xué)內(nèi)容與通用教材，規(guī)定地區(qū)以下的衛(wèi)生院校中每年都要有部分赤腳醫(yī)生名額等。然而在赤腳醫(yī)生待遇方面國家存在政策與現(xiàn)實(shí)的脫節(jié)，如1981年國務(wù)院批轉(zhuǎn)《衛(wèi)生部關(guān)于合理解決赤腳醫(yī)生補(bǔ)助問題的報告》指出赤腳醫(yī)生由社隊(duì)記工分作為其收入，然而當(dāng)時生產(chǎn)隊(duì)已成為歷史，工分制亦煙消云散。[30](p57)

（二）結(jié)構(gòu)嵌入：基層之弱化。

在系統(tǒng)依托層面，舊農(nóng)合因生產(chǎn)隊(duì)的解散失去了集體經(jīng)濟(jì)的依托而分崩離析，新的合作醫(yī)療因多種原因難以重建。集體化消解之后合作醫(yī)療的資金籌集方式由村莊集體經(jīng)濟(jì)直接按需轉(zhuǎn)結(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡€人投入為主，集體扶持政府支持為輔，即資金需要直接向農(nóng)民個人籌集。人民公社時期國家通過行政管理上的中央集權(quán)、經(jīng)濟(jì)體制上的計(jì)劃統(tǒng)一和意識形態(tài)的一元化實(shí)現(xiàn)了自上而下的有力整合，建基于國家強(qiáng)大整合能力之上政社合一的公社組織是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要組織基礎(chǔ)，[31](p89-99+206)改革開放后人民公社的解體使得農(nóng)村基層干部失去了強(qiáng)有力的行政干預(yù)權(quán)利，盡管1979年底衛(wèi)生部、財政部與農(nóng)業(yè)部等多部門聯(lián)合頒布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》試圖重建合作醫(yī)療制度，但90年代以來在為農(nóng)民減負(fù)的政策導(dǎo)向下國家下發(fā)《關(guān)于涉及農(nóng)民負(fù)擔(dān)項(xiàng)目審核處理意見的通知》等文件明文要求取締針對農(nóng)民的37項(xiàng)收費(fèi)與要求農(nóng)民出錢出物出工的43項(xiàng)冗雜項(xiàng)目，“合作醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)”“鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助費(fèi)”“鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)集資”等費(fèi)用囊括其中，1999年7月多部門進(jìn)一步提出嚴(yán)禁針對農(nóng)民的非法集資與攤派，并不得強(qiáng)制執(zhí)行合作醫(yī)療等，[32](p81)這些政策上的矛盾使得農(nóng)村基層干部若要進(jìn)行合作醫(yī)療集資工作便需要承擔(dān)亂收費(fèi)、增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的風(fēng)險，合作醫(yī)療難以重建。

在基本管理層面，國家將農(nóng)村公共衛(wèi)生基本投資與管理任務(wù)不斷下沉，但受限于有限經(jīng)費(fèi)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展訴求，縣鄉(xiāng)政府難以保證對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入。1984年國務(wù)院指出按照1980年財政分權(quán)要求，地方財政應(yīng)當(dāng)取代集體經(jīng)濟(jì)作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生的主要來源，1983年中共中央、國務(wù)院在批文建立鄉(xiāng)政府的同時將這一責(zé)任進(jìn)一步下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，[33](p36)同時中央財政對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入開始收縮，僅以專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的方式對農(nóng)村防疫工作、三項(xiàng)建設(shè)等專項(xiàng)工作進(jìn)行補(bǔ)助，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的財政壓力轉(zhuǎn)移到了地方。就地方而言，在失去村一級的組織基礎(chǔ)與經(jīng)濟(jì)支持之后，縣鄉(xiāng)層面的衛(wèi)生投資并未及時補(bǔ)充：1993年分稅制改革使得地方各級政府層層分稅，財力被層層集中，縣、鄉(xiāng)兩級財政收入進(jìn)一步減少，我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡使得各地區(qū)鄉(xiāng)財政收入差距較大，部分地區(qū)鄉(xiāng)財政的“空殼化”使鄉(xiāng)政府需要依靠預(yù)算外收入與上級補(bǔ)助才能維持運(yùn)轉(zhuǎn)，在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的浪潮下難以切實(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生費(fèi)用。[34](p19-24)

（三）認(rèn)知嵌入：身份之自由。

在身份定位層面，不同于新中國成立初期的政治性話語建構(gòu)，伴隨著針對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生政策話語向“效率”與“市場”的轉(zhuǎn)向，鄉(xiāng)村中醫(yī)生群體的身份不再是國家的雇員，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬ψ杂傻乃綘I者。這一階段國家對鄉(xiāng)村醫(yī)生的媒體宣傳與社會表彰顯著減少，宣傳重心由“赤腳醫(yī)生好”轉(zhuǎn)向“個體經(jīng)營好”：1983年1月6日，衛(wèi)生部主管的《健康報》刊登署名衛(wèi)生部辦公廳政策研究室的文章，指出應(yīng)由赤腳醫(yī)生來承辦大隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，同時發(fā)表評論《赤腳醫(yī)生承包辦醫(yī)好》；此后《健康報》秉承上級意圖，傾向性極為明顯地集中宣傳這個觀點(diǎn)，不準(zhǔn)或很少宣傳其他辦醫(yī)形式；[35](p124)1987年《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》第1期頭版登載了衛(wèi)生部部長崔月犁的文章，批評了以公益福利為導(dǎo)向的辦醫(yī)模式，將大隊(duì)辦醫(yī)斥為“文化大革命”殘余，[36](p124)在這種市場化的話語建構(gòu)中鄉(xiāng)村醫(yī)生開設(shè)個體診所，實(shí)行自負(fù)盈虧，看病收費(fèi)成為政治正確，村醫(yī)的身份也發(fā)生了相應(yīng)轉(zhuǎn)變，這種身份的轉(zhuǎn)變主要基于職業(yè)內(nèi)容之轉(zhuǎn)變，鄉(xiāng)村醫(yī)生原本的工作內(nèi)容包括常見病治療、衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生知識宣傳、婦幼保健等，基于這一事實(shí)其身份既是醫(yī)療服務(wù)的供給者也是歸屬于集體的特殊“雇員”與社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)者；1980年之后雖然村醫(yī)疾病治療的職業(yè)內(nèi)容未變，但由于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)喪失了其福利性，國家在促成多元辦醫(yī)的格局形成的同時對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會福利性質(zhì)并未做出明確的安排指示，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金的短缺使得部分鄉(xiāng)村醫(yī)生或衛(wèi)生員的基層醫(yī)療保健任務(wù)大幅縮水，幾乎不再承擔(dān)宣傳、預(yù)防、婦幼保健等多項(xiàng)工作，[37](p26-35+125)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作性質(zhì)從半福利性向商業(yè)化轉(zhuǎn)變，同時喪失了來自舊農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)支持與村集體制度支持，該群體來自科層的歸屬感與認(rèn)同感開始降低。

總而言之，改革開放后三十年是國家在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“大撤退”的三十年：一方面國家減少了中央對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，同時在分稅制改革之后將財權(quán)向中央集中，將事權(quán)（農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作包括其中）向縣鄉(xiāng)層層轉(zhuǎn)移，而地方政府缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生工作的動力與實(shí)力；一方面農(nóng)村地區(qū)舊的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與社會基礎(chǔ)土崩瓦解，國家采取“放權(quán)讓利”“自由經(jīng)營”的辦法將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生推向市場，使得國家與鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)生群體的關(guān)聯(lián)開始松動，但這種放松并不意味著國家全盤退出了職業(yè)領(lǐng)域，如國家始終把控著醫(yī)生資格認(rèn)定的權(quán)力，鄉(xiāng)村中的醫(yī)生群體也仍舊在一定程度上受到鄉(xiāng)土社會的人情制約并始終遵從管控醫(yī)療利潤的國家醫(yī)藥價格體系等。

四、21世紀(jì)以來（2003年—）：偏差嵌入

21世紀(jì)以來，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥不再是突出問題，隨著人口老齡化的加劇與疾病譜系的轉(zhuǎn)變，人民日益增長的健康需求與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施落后，衛(wèi)生人才匱乏，農(nóng)民因病致貧、因病返貧，看病貴、看病難等現(xiàn)狀之間矛盾突出，因此國家高度重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作并推行了新農(nóng)合、醫(yī)改、扶貧、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等制度改革，在這一進(jìn)程中鄉(xiāng)村醫(yī)生于制度、結(jié)構(gòu)與認(rèn)知層面開始回嵌到國家之中。

（一）制度嵌入：國家之返場。

在政策關(guān)注層面，國家加強(qiáng)了對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)力度，政策與資金投入都在逐年增多：政府衛(wèi)生支出占財政總支出比重從2005年的4.0%回升至2018年的7.3%；政府衛(wèi)生支出占GDP比重從2005年的0.51%回升至2018年的1.84%；[2]同時2002—2009年間國家通過多項(xiàng)政策逐步將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確認(rèn)為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度；2016年《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》將保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置為脫貧目標(biāo)之一；十七大報告將人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為全面實(shí)現(xiàn)小康社會的必要內(nèi)容；十九大中習(xí)總書記提出了健康中國重要戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，強(qiáng)化全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)等。

在工作場所層面，國家逐漸將村衛(wèi)生室從個人經(jīng)營收歸集體并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作場所：從2002年《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見》開始，國家先后通過《中央預(yù)算內(nèi)專項(xiàng)資金（國債）村衛(wèi)生室建設(shè)指導(dǎo)意見》《村衛(wèi)生室管理辦法》等文件逐步對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做出了規(guī)劃，對村衛(wèi)生室的具體職能、房屋建設(shè)、設(shè)備配置、資格準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等逐步做出明確規(guī)定，指出在由有執(zhí)業(yè)資格的個人舉辦之外村衛(wèi)生室也可由村委會、村醫(yī)聯(lián)合、村鎮(zhèn)聯(lián)合、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以及社會承辦，在村醫(yī)農(nóng)民身份暫不改變前提下由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一聘任其在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)；并通過中央專項(xiàng)資金對偏遠(yuǎn)、邊境、民族、貧困等地區(qū)村衛(wèi)生室的房屋建設(shè)提供支持，各級省政府配合提供設(shè)備器材支持，地方建立健全村衛(wèi)生室補(bǔ)償機(jī)制，這一期間中央財政支持范圍與力度都較為有限，社會資本逐漸被吸納到村衛(wèi)生室建設(shè)中來。同時國家在制度層面對鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)準(zhǔn)入與資格考核進(jìn)行了重新規(guī)劃：2003年《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定自2004年1月起推行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊制，此前鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)須具備由縣級政府頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，此后鄉(xiāng)村醫(yī)生須重新向縣級政府衛(wèi)生行政主管部門申請執(zhí)業(yè)注冊，滿足一系列條件后獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書方可執(zhí)業(yè)；2011年國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》規(guī)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)門檻為具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書，并在衛(wèi)生行政部門注冊并獲得相關(guān)執(zhí)業(yè)許可。

（二）結(jié)構(gòu)嵌入：職業(yè)之去自主性。

在系統(tǒng)依托層面，國家重建了農(nóng)村醫(yī)療合作制度，并通過一系列配套制度對鄉(xiāng)村醫(yī)生的藥品使用與服務(wù)價格進(jìn)行規(guī)制。2011年國務(wù)院出臺村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)文件將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)施范圍，同時規(guī)定村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)使用國家基本藥物并執(zhí)行基本藥物零差價的銷售政策；2013年《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》進(jìn)一步限制了村醫(yī)的診療收入，將此前村衛(wèi)生室收取的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、輸液費(fèi)等費(fèi)用合并為每人不超過10元，由此村醫(yī)收入不再以藥物為主而是改由診療收入、村醫(yī)補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、國家基本藥物制度補(bǔ)助構(gòu)成，結(jié)合L縣調(diào)研可知，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療制度與基本藥物制度的推行使得距離縣城較近的D鎮(zhèn)、J鎮(zhèn)、L鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入都有顯著降低：未推行基本藥物制度與零差價時，L縣D鎮(zhèn)村醫(yī)的年均收入在16000元左右，零差價制度實(shí)施之后，村衛(wèi)生室所用藥品由村醫(yī)墊付資金與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購并按統(tǒng)一價格銷售，村醫(yī)年均收入降低到9000元。這種結(jié)構(gòu)變動造成的不良后果媒體與安學(xué)娟、朱恒鵬等學(xué)者都有所關(guān)注，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生或另謀他路，或非法行醫(yī)通過售賣普藥盈利，或通過編造數(shù)據(jù)等消極工作賺取國家公衛(wèi)項(xiàng)目補(bǔ)助，鄉(xiāng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性受到嚴(yán)重威脅，村民依舊“看病難”。

在基本管理層面，國家強(qiáng)化了對村醫(yī)的監(jiān)督管理，將村醫(yī)在業(yè)務(wù)上的管理權(quán)賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在行政上的管理權(quán)賦予衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，并將行政力量進(jìn)一步下沉到鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為中。國家通過《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》等各項(xiàng)法規(guī)與政策規(guī)定村醫(yī)主要工作內(nèi)容界定為基本醫(yī)療服務(wù)與百分之四十國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)十四項(xiàng)以及填寫醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目相關(guān)統(tǒng)計(jì)報表、保管相關(guān)資料、協(xié)助新農(nóng)合籌資、展開健康宣傳教育等。這種對村醫(yī)職業(yè)內(nèi)容的直接干預(yù)帶來了職業(yè)“去自主性”的后果。弗里德森指出，一項(xiàng)職業(yè)想要獲得穩(wěn)固的地位就應(yīng)當(dāng)具備一種排他性權(quán)力，這種權(quán)力能夠決定該職業(yè)的工作內(nèi)容與有效方法。[38](p125)社會主義中國的村醫(yī)職業(yè)內(nèi)容包括對農(nóng)村常見病與多發(fā)病的診療，近年來各項(xiàng)法規(guī)政策的實(shí)施無疑正在將這種改革開放以來鄉(xiāng)村醫(yī)生們業(yè)已獲得的權(quán)力從鄉(xiāng)村醫(yī)生手中轉(zhuǎn)移到國家手中：以L縣A村為例，結(jié)合2011年《L縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的實(shí)施方案》與D鎮(zhèn)十五位村醫(yī)訪談可知，僅就基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的部分項(xiàng)目而言村醫(yī)每天需要7.9小時來完成，這些任務(wù)的完成情況與國家公衛(wèi)補(bǔ)助的發(fā)放直接相關(guān)，同時“管辦合一”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在公衛(wèi)資金發(fā)放過程中存在不公開不透明等問題。在這些復(fù)雜性因素的共同作用之下越來越多的村衛(wèi)生所，村醫(yī)傾向于僅僅執(zhí)行公衛(wèi)任務(wù)，從看病問診中脫節(jié)開來另謀生路，村醫(yī)職業(yè)呈現(xiàn)“去自主性”趨勢。

表2 村醫(yī)年度公共衛(wèi)生十四項(xiàng)部分工作量統(tǒng)計(jì)

（三）認(rèn)知嵌入：身份之半科層化。

在身份定位層面，國家在強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之公益性與村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)之重要性，不斷下移行政任務(wù)的同時并未對村醫(yī)身份定位做出明確指示，同時科層化權(quán)力的不斷下移使得村醫(yī)開始面對身份“半科層化”之困。21世紀(jì)以來國家在政策與官媒宣傳中將村醫(yī)稱為“公共服務(wù)供給者”“農(nóng)民健康的守護(hù)人”，提倡在有條件的地方實(shí)行聘任制，通過政府購買公共服務(wù)方式購買鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)，表面來看這似乎回到了集體化時期“集體雇員”式的身份建構(gòu)，但縱向看來地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異性使得一些即便是得以聘任的村醫(yī)也難以獲得與其孿生兄弟鄉(xiāng)村教師、獸醫(yī)相近的職業(yè)收入與保障；橫向看來村醫(yī)工作內(nèi)容的規(guī)范化管理與績效考核使得村醫(yī)蒙上了科層制色彩，基于村醫(yī)的身份性質(zhì)始終不變，這種科層化趨勢屬于“半科層化”。近年健康扶貧、鄉(xiāng)村一體化、家庭醫(yī)生簽約、基本藥物零差價、國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等任務(wù)下沉一方面使村醫(yī)作為政策執(zhí)行的最后環(huán)節(jié)需要在行政工作上花費(fèi)大量時間，另一方面任務(wù)內(nèi)容的復(fù)雜化與考核的精細(xì)化使得村醫(yī)日益陷入科層化危機(jī)。如渠敬東所講，項(xiàng)目制帶來的是對科層制特征的強(qiáng)化，公衛(wèi)項(xiàng)目的精細(xì)化復(fù)雜化設(shè)計(jì)對服務(wù)對象、流程、內(nèi)容、考核指標(biāo)、具體記錄等都有細(xì)化要求，[39](p113-130+207)如在建立居民健康檔案時村醫(yī)須針對普通人群、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、65歲以上老人等重點(diǎn)人群、患病人群、貧困戶分別填寫居民個人基本信息表、健康體檢表、各項(xiàng)相應(yīng)的服務(wù)記錄、檢查記錄、隨訪記錄等十余份表格；在對孕產(chǎn)婦進(jìn)行建檔工作時除健康檔案一份之外還要重復(fù)填寫上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的保健手冊、留存在孕產(chǎn)婦家中的醫(yī)療檔案、留存在村衛(wèi)生室的醫(yī)療檔案以及0-6歲兒童的健康體檢冊、信息冊、中醫(yī)保健冊等上交與留存共計(jì)10份，所涉工作龐雜；在核定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作任務(wù)與績效評價方面，國家強(qiáng)調(diào)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”原則負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室的工作情況進(jìn)行管理考核，不能簡單按照人口數(shù)目撥付經(jīng)費(fèi)，而是應(yīng)當(dāng)具體問題具體分析按照當(dāng)?shù)鼐唧w情況與項(xiàng)目的工作內(nèi)容確定政府購買服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量進(jìn)行資金撥付。[40](p89-109)隨著專業(yè)化、權(quán)威化、精細(xì)化的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目向村醫(yī)的傾斜，村醫(yī)日益為科層制所規(guī)制。

胡塞爾提出“懸擱”是一種為了獲取絕對事實(shí)而將此時此地的意識放入“括號”隔離開來以消減不確定的主觀感覺；[41](p211-229)田牧野在對援非醫(yī)療隊(duì)的研究中發(fā)展了這一概念并將懸擱與期待相關(guān)聯(lián)，指出援非醫(yī)療隊(duì)正是在由于期待“在外”而不在非因此在生活與工作中開始自我懸擱，[42](p11-16)村醫(yī)群體同樣面臨相似危機(jī)：在當(dāng)前從嚴(yán)控編的背景下他們對入編仍有著強(qiáng)烈期待，常常將自身與早已獲得正式身份的鄉(xiāng)村教師和獸醫(yī)做對比，言談中多次出現(xiàn)“人醫(yī)不如獸醫(yī)”“救命不如念書”等說法，這種在面臨科層化任務(wù)壓力的同時入編養(yǎng)老、經(jīng)濟(jì)收入等期待無法得到滿足境況下呈現(xiàn)出的消極工作、自保型診療等懸擱狀態(tài)在被動發(fā)生的同時其存續(xù)也是主動的。

費(fèi)爾德指出，社會主義制度下醫(yī)生在醫(yī)學(xué)教育、執(zhí)業(yè)許可、工作場所、患者群體、薪酬機(jī)制等層面均仰賴于國家，因此蘇聯(lián)的醫(yī)生職業(yè)是一種“混血職業(yè)”，[43](p101-129)對于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，他們處于編制之外其身份始終為農(nóng)民，但隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與行政任務(wù)進(jìn)一步下沉，村醫(yī)開始重新嵌入國家，這種嵌入外部上是一種縱向的科層式的強(qiáng)聯(lián)系，在內(nèi)部則帶來了職業(yè)“半科層化”與“去自主性”的風(fēng)險，進(jìn)而在一些地區(qū)造成了部分村醫(yī)收入降低、職業(yè)認(rèn)同感降低、非法行醫(yī)與上訪事件并存等不良后果，該時期的嵌入可稱為偏差式嵌入。

五、總結(jié)

新中國成立七十年來鄉(xiāng)村醫(yī)生與國家的關(guān)系經(jīng)歷了深度嵌入、正在脫嵌與偏差嵌入三個發(fā)展階段（如圖1），其背后是國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)界定之變，也是國家—社會關(guān)系之變：新中國成立初期國家面對內(nèi)外重重危機(jī)通過在城市設(shè)置“單位制”在鄉(xiāng)村實(shí)行“合作社制”建立起一套資源與權(quán)力高度集中的“強(qiáng)國家—弱社會”型社會管控體制，實(shí)現(xiàn)了對社會的嚴(yán)格掌控，在這一時期國家出于穩(wěn)定新生政權(quán)維護(hù)其政治合法性的訴求通過“六二六”指示將農(nóng)村作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，在農(nóng)村地區(qū)建立起具有初級福利性質(zhì)的互助式合作醫(yī)療制度，以此為依托重塑再造了赤腳醫(yī)生這一職業(yè)，以階級限定了赤腳醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻，以激進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育改革大規(guī)模縮減了赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)年限，以如火如荼的紅色教育使赤醫(yī)的職業(yè)倫理緊緊嵌入到意識形態(tài)建設(shè)中去；與此同時村社力量與舊農(nóng)合的存在使得生于斯長于斯的赤腳醫(yī)生的診療行為、醫(yī)藥價格等深深受到熟人社會的影響與村莊集體的監(jiān)督，這一期間鄉(xiāng)村中的醫(yī)生群體與國家之間是復(fù)合型深度嵌入關(guān)系，這種強(qiáng)管控模式是基于當(dāng)時滯后的生產(chǎn)力發(fā)展水平與嚴(yán)峻的政治現(xiàn)狀產(chǎn)生的，其產(chǎn)生符合中國本土國情，控制了困擾農(nóng)村地區(qū)的傳染病地方病問題，緩解了中國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的境況。20世紀(jì)80年代后，經(jīng)濟(jì)的市場化與政治民主化進(jìn)程逐漸改變了“全能國家”的角色定位，國家權(quán)力一定程度上在社會與經(jīng)濟(jì)層面開始后撤，國家與社會間的關(guān)系開始有限分離開來，商品經(jīng)濟(jì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的擴(kuò)張使得國家在基層醫(yī)療衛(wèi)生場域開始退場，個體開業(yè)和聯(lián)合診所開始填補(bǔ)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的空缺，農(nóng)村中的醫(yī)生開始自主經(jīng)營自負(fù)盈虧；與此同時赤腳醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)隨著建立在集體之上“醫(yī)社合一”的舊式合作醫(yī)療體制的分崩離析而塌陷，新的合作醫(yī)療則由于政策之混亂與集體之弱難以建立，自由經(jīng)營自負(fù)盈虧的生存模式與基層醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)的大幅縮水令村醫(yī)開始逐漸脫嵌于國家，這一階段基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域國家之退場與發(fā)展導(dǎo)向之效率化使得中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力在整體上得以強(qiáng)化的同時也帶來了健康不平等加劇等問題，農(nóng)村地區(qū)同時面對政府失靈與市場失靈的窘境，由地方性疾病發(fā)病率的上升與非典疫情等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件即可見一斑。21世紀(jì)以來，治理現(xiàn)代化的新要求使得國家與社會間的關(guān)系開始向協(xié)同共治轉(zhuǎn)變，國家開始積極尋求與多元社會力量合作共治，并不斷探索對多元社會力量、基層事務(wù)的監(jiān)督管控方式；同時新時代社會發(fā)展矛盾之轉(zhuǎn)變使得國家開始重視城鄉(xiāng)均衡發(fā)展，國家開始重新強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性，承擔(dān)起基層醫(yī)療衛(wèi)生籌資與供給工作，通過各項(xiàng)規(guī)章制度對鄉(xiāng)村醫(yī)生的資格認(rèn)定、管理考核、工作場所、工作內(nèi)容等進(jìn)行了進(jìn)一步明確界定與規(guī)制，并以政府購買服務(wù)等形式將村醫(yī)職業(yè)回嵌到國家中去。這種回嵌路徑不同于新中國成立初期村醫(yī)的嵌入路徑，其后果在于部分地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生在重新回到社區(qū)公共服務(wù)軌道上的同時政府強(qiáng)勢干預(yù)造成的該職業(yè)“半科層化”與“去自主性”使得村醫(yī)處于懸擱或自我懸擱的狀態(tài)，村醫(yī)開始逐漸喪失職業(yè)自主性，與基層社會所需要的日常診療工作日漸分離，這與國家最初想要的建立一種類似于西方國家社區(qū)醫(yī)生的守門人制度——在鄉(xiāng)村場域?qū)崿F(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生再嵌入，國家通過種種項(xiàng)目制度購買鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生通過與村民簽訂契約來負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)與基本診療服務(wù)的初衷相悖，因此這一時期的嵌入有偏誤之嫌。

圖1 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)嵌入趨勢圖

在當(dāng)前人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求日益增長的具體情境下，在當(dāng)前醫(yī)改公平與效率并重的價值取向下，重構(gòu)鄉(xiāng)村醫(yī)生與國家的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的嵌入性自主對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“健康中國”發(fā)展要求意義重大。如何在進(jìn)一步強(qiáng)化有效監(jiān)管的同時，為村醫(yī)職業(yè)自主性培養(yǎng)土壤是下一階段國家應(yīng)當(dāng)著重解決的問題。