容量負(fù)荷對(duì)危重患者體外膜肺救治療效的影響

李盤石 何瑞玲 高志丹 蔡立華 沈利漢 任衛(wèi)紅 張紅梅 鄧勇進(jìn) 楊雪 葉照偉

(東莞市人民醫(yī)院,(1.重癥醫(yī)學(xué)科；(2.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 東莞 523000)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是持續(xù)體外生命支持技術(shù),起源于體外循環(huán),是暫時(shí)維持危重病人的心臟和/或呼吸道功能的一個(gè)心肺旁路裝置,用于部分或完全替代患者心肺功能[1-2],ECMO臨床上主要應(yīng)用于急性、嚴(yán)重、常規(guī)治療無效且病死率較高的可逆性呼吸、循環(huán)衰竭患者[1-2],是目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最高端技術(shù)之一[3-4]。容量負(fù)荷情況與患者預(yù)后密切相關(guān)[5-6],臨床上需要應(yīng)用ECMO救治的患者,能否成功上機(jī)是救治的第一步；在ECMO上機(jī)早期,往往需要補(bǔ)入較多液體,導(dǎo)致容量超負(fù)荷(fluid overload,FO)[7],本研究課題擬探討容量負(fù)荷與危重患者ECMO上機(jī)成功率的關(guān)系以及對(duì)患者預(yù)后等的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2016年5月至2019年5月應(yīng)用ECMO救治的患者80例,男48例,女32例,平均年齡(49.7±18.9)歲；急性心梗導(dǎo)致心源性休克25例,心跳驟停8例,急性爆發(fā)性心肌炎15例,重癥肺炎致ARDS22例,急性肺栓塞5例,感染性休克3例,羊水栓塞2例。根據(jù)ECMO上機(jī)前基礎(chǔ)容量情況,分為基礎(chǔ)容量平衡組、負(fù)平衡組、正平衡組；在ECMO置管成功后,經(jīng)超聲、X線判斷管道位置正確,但流量不能達(dá)到預(yù)期、ECMO無法順利運(yùn)轉(zhuǎn),達(dá)不到心肺支持效果,或其他原因?qū)е露虝r(shí)間內(nèi)撤機(jī),歸于上機(jī)失敗。上機(jī)成功患者根據(jù)ECMO上機(jī)72 h內(nèi)容量情況,分為FO組、非FO組；進(jìn)一步,把FO組按超負(fù)荷水平分為三個(gè)亞組：FO<10%、10%≤FO<20%和FO≥20%。病程中FO情況用百分比的形式表達(dá)：FO=[總液體入量(L)-總液體出量(L)]/[患者入ICU時(shí)體質(zhì)量(kg)]×100%。

1.2研究方法 采用回顧性分析,收集基礎(chǔ)容量平衡組、負(fù)平衡組、正平衡組等各組上機(jī)成功率；上機(jī)成功患者,收集FO組及非FO組、FO各亞組臨床數(shù)據(jù),包括APACHE Ⅱ評(píng)分、ECMO 上機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、14 d死亡率情況等,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1上機(jī)前患者根據(jù)基礎(chǔ)容量分組及ECMO上機(jī)成功率情況 正平衡組患者35例,上機(jī)成功31例(88.57%),上機(jī)失敗4例(11.43%)；平衡組患者35例,上機(jī)成功30例(85.71%),上機(jī)失敗5例(14.29%)；負(fù)平衡組患者10例,上機(jī)成功8例(80.00%),上機(jī)失敗2例(20.00%)。三組間上機(jī)成功率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.497,P<0.05)。

2.2上機(jī)成功患者根據(jù)FO分組及預(yù)后情況 FO組患者42例,存活13例(30.95%),死亡29例(69.05%)；非FO組患者27例,存活15例(55.56%),死亡12例(44.44%)。兩組間14 d死亡率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.126,P<0.05)。

2.3FO與非FO組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、ECMO運(yùn)行時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 見表1,FO、非FO兩組間,APACHEⅡ評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ECMO運(yùn)行時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 FO與非FO組APACHE Ⅱ評(píng)分、ECMO運(yùn)行時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

2.4FO 亞組及預(yù)后情況 見表2,FO各亞組之間14 d死亡率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 FO 亞組分組情況及14 d死亡率比較

3 討 論

ECMO技術(shù)作為一種可經(jīng)皮快速置入,同時(shí)提供循環(huán)和呼吸輔助的高級(jí)體外生命支持形式,廣泛用于急性循環(huán)和/或呼吸衰竭、難治性心跳驟停、休克等的輔助治療[7-8]。在ECMO上機(jī)過程中,為保證ECMO順利運(yùn)行,離心泵需要合適的轉(zhuǎn)速,才能驅(qū)動(dòng)血液達(dá)到一定的流速,通過膜肺進(jìn)行氣體交換后泵回體內(nèi),從而達(dá)到心肺支持的目的,一般需要適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容；加上患者基礎(chǔ)容量情況(如心衰患者利尿等導(dǎo)致容量不足)、操作出血等因素等影響,臨床上在ECMO上機(jī)早期,往往需要補(bǔ)入較多液體,導(dǎo)致FO[9]。重癥患者救治中,FO是有害的,會(huì)造成器官水腫淤血,引起多器官功能異常,并帶來相應(yīng)的并發(fā)癥[10-14]。ECMO容量管理已成為ECMO研究的熱點(diǎn)問題,ECMO在上機(jī)時(shí)易引起全身炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管滲漏,加重肺水腫,增加肺循環(huán)壓力。靜脈—靜脈體外膜肺氧合(V-V ECMO)引血和回血體積相同,對(duì)心臟前負(fù)荷影響較小,而靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)支持時(shí),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)生理影響較大,可導(dǎo)致左心室擴(kuò)張及肺水腫[16]。

研究[17]表明,在發(fā)生容量過負(fù)荷前進(jìn)行合理的容量管理可有效改善患者預(yù)后,而發(fā)生容量過負(fù)荷后,即使嚴(yán)格的液體管理也不能改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,上機(jī)患者共80例,成功69例；上機(jī)成功率基礎(chǔ)容量平衡、負(fù)平衡、正平衡組間差別比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FO與非FO組相比,APACHE Ⅱ評(píng)分之間,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FO組ECMO 上機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間短,與非FO組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FO組14 d死亡率高于非FO組(P<0.05)。FO各亞組間14 d死亡率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明基礎(chǔ)容量情況對(duì)上機(jī)無影響,分析可能與ECMO上機(jī)時(shí)較多預(yù)沖液(600～1 000 mL)進(jìn)入體內(nèi)及相關(guān)輸血、補(bǔ)液等措施,增加了循環(huán)容量有關(guān)；患者病情嚴(yán)重程度接近,但在臨床應(yīng)用ECMO救治過程中,因?yàn)镕O導(dǎo)致的一系列不良作用,使患者在ICU中相對(duì)較短時(shí)間,即結(jié)束心肺支持,隨后死亡,且死亡率增高。分析原因,由于FO對(duì)各器官功能的影響,導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步復(fù)雜化,甚至加重,對(duì)患者預(yù)后造成了不良影響,與相關(guān)報(bào)道[17]一致。本研還表明超負(fù)荷水平對(duì)預(yù)后影響無明顯差別。但由于研究樣本數(shù)目所限,需要進(jìn)一步大規(guī)模研究。