張 鴻，曹 辛

（昆明市兒童醫(yī)院 心胸外科，云南 昆明 650228）

病例 患兒女性，年齡：生后2d，體重3.4kg；因發(fā)熱一天至我院就診收住院?；純合档? 胎、第2 產(chǎn)，足月，順產(chǎn)；APGAR 評分：1min：8 分，5min：9 分，10min：10 分；出生1d 后因發(fā)熱、熱峰38.5℃，熱型不詳來診。入院后檢查：血常規(guī)WBC 19×109/L，胸片見心影增大，雙肺野滲出改變，見圖1。心臟超聲檢查提示：大量心包積液，見圖2。入院后經(jīng)過兩天抗感染、支持治療后行心包開窗引流術(shù)。手術(shù)方式：氣管插管全麻，胸骨下段正中切口（胸骨下段至劍突長約3cm 左右皮膚切口），切開皮膚、皮下至胸骨表面，游離出劍突、鼠齒鉗向上提起劍突，小血管鉗緊貼胸骨后分離胸骨后方的粘連，剪刀自劍突向上剪開胸骨，撐開胸骨后可暴露出心包裸區(qū)（右心表面的心包區(qū)域），心包增厚、水腫明顯。游離心包與胸膜的粘連。小心剪開心包，黃綠色渾濁液體引出約50mL，心肌表面有膿苔附著，心包部分切除（注意切除心包時避免膈神經(jīng)損傷）以防后期心包縮窄。切除心包送病理檢查，留置心包引流管接水封瓶，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后置于新生兒暖箱中保暖，送CCU 中檢測生命征。術(shù)后常頻呼吸機(jī)輔助10h，監(jiān)測氣道壓降至正常后撤離呼吸機(jī)。術(shù)后血管活性藥物維持（腎上腺素0.02μg·kg-1·min-1；多巴胺5μg·kg-1·min-1）24h 后逐漸減量停用。心包引流管放置3d 無液體引出后拔出。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后復(fù)查胸片見心影回縮、雙肺的滲出吸收好轉(zhuǎn)，見圖3。術(shù)后心臟超聲：心包積液消失、心功能測定正常。術(shù)后治療一周，體溫正常，精神、反應(yīng)、奶量正常，血象正常后治愈出院。

討論 新生兒大量心包積液臨床上不多見。心包積液的原因有多種，包括感染性的和非感染性的。感染性病因如細(xì)菌感染、病毒感染、結(jié)核感染等。非感染性病因如各種原因引起的胎兒水腫綜合征[1]，心肌病以及少數(shù)嚴(yán)重的先天性甲減[2]。心包積液由于導(dǎo)致心包腔壓力增高，可以產(chǎn)生血流動力學(xué)的改變。當(dāng)液體積聚達(dá)到一定程度時可限制心臟的擴(kuò)張，降低心肌的順應(yīng)性，顯著妨礙心臟舒張期的血液充盈，從而導(dǎo)致心搏量降低。

圖1 術(shù)前胸片

圖2 術(shù)前心臟超聲：大量心包積液

圖3 術(shù)后胸片，心影縮小，雙肺滲出好轉(zhuǎn)

大量心包積液的臨床表現(xiàn)：急性大量心包積液可至動脈血壓下降，周圍組織灌注不足，循環(huán)衰竭而產(chǎn)生休克，即為心臟壓塞。如心包積液發(fā)展較慢，則當(dāng)積聚到一定限度時，可出現(xiàn)亞急性或慢性心包壓塞。此時，心包腔內(nèi)壓力增加使靜脈血液回流到右心困難，致使靜脈壓升高而出現(xiàn)體循環(huán)淤血及外周循環(huán)障礙征。患兒可表現(xiàn)為精神、反應(yīng)下降、呼吸急促、氧飽和度下降，胸、腹腔積液及四肢濕冷等。病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致心力衰竭、循環(huán)衰竭危及生命。

治療：大量心包積液是危急重癥，治療包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括針對原發(fā)病因的治療（對于能明確原發(fā)病因的患兒，應(yīng)積極針對病因治療。如明確感染性心包炎者給予抗感染治療）；同時強(qiáng)心、利尿等維護(hù)心功能治療（我們一般選擇多巴胺5-8μg·kg-1·min-1微量泵入，選擇呋塞米利尿，同時監(jiān)測血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）。手術(shù)治療為對癥治療，引流積液、解除心包壓塞，并可以做引流液的病原學(xué)檢查以及心包的病理檢查以明確病因。我們選擇的手術(shù)方式是胸骨下段的正中切口，正中剪開胸骨下段后暴露心包，游離心包后切除一部分心包，并留置閉式引流管接水封瓶引流積液。另有一種手術(shù)方式是右側(cè)開胸，把心包打開、變心包積液為胸腔積液，留置胸腔引流管引流積液。該術(shù)式因有胸腔污染擴(kuò)散的可能，故感染性心包積液的患兒不適宜。另外、心包穿刺放出積液也是一種治療心包積液的方式。但是考慮到化膿性心包炎后期易于形成心包縮窄[3]，而縮窄性心包炎相對來說手術(shù)難度及風(fēng)險更大。縮窄性心包炎手術(shù)易于導(dǎo)致血管損傷、心臟破裂等均有報道[4]。而心包積液的開窗手術(shù)相對來說造成心臟損傷的幾率較小、術(shù)中切除右房及右心室表面的增厚心包有利于防止遠(yuǎn)期縮窄性心包炎的發(fā)生。

新生兒大量心包積液臨床上不多見，但癥狀重、病情進(jìn)展快，臨床上處理比較棘手。本例患兒我們采取積極抗感染、心功能支持治療同時手術(shù)治療的方式、取得較好的治療效果。

本圖來源于云南文明網(wǎng)