錢(qián)菊云,方長(zhǎng)太,吳立新,楊 燕,張平平

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是臨床上一種常用的血管通路，具有安全性高和保留時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于血液腫瘤病人的臨床治療過(guò)程中[1]。B 超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行 PICC 置管是目前國(guó)內(nèi)先進(jìn)的 PICC 置管技術(shù)，尤其適用于血液腫瘤血小板減少的病人[2]，但在上臂置管時(shí)使用手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘使穿刺部位滲血量多且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易造成病人傷害及恐懼[3]。鈍性分離法是一種外科操作技術(shù)，相比于傳統(tǒng)擴(kuò)皮刀破皮法即銳性分離法，可有效防止血管和神經(jīng)的損傷，減少組織機(jī)能的破壞，對(duì)預(yù)防PICC置管術(shù)后滲血、滲液的發(fā)生具有重要作用，有助于減少穿刺點(diǎn)滲液的發(fā)生，尤其適用于老年、肥胖、皮膚松弛及血液腫瘤病人[4]。本研究對(duì)鈍性擴(kuò)皮送鞘進(jìn)行了改良，獲得良好的效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年5月我科行PICC置管血液腫瘤病人46例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PICC置管指征，愿意參加此項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)；(2)年齡≥14周歲；(3)選擇肘上 B 超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置管；(4)凝血功能正常；(5)血小板均<100×109/L；(6)置管后1周均在本病區(qū)進(jìn)行觀察維護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清，精神失常,無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通或失語(yǔ)者；(2)凝血功能異常者。46例病人中急性白血病24例，淋巴瘤11例，多發(fā)性骨髓瘤6例，骨髓增生異常綜合征2例，慢性白血病1例，噬血細(xì)胞綜合征2例。穿刺血管：右側(cè)貴要靜脈25例，左側(cè)貴要靜脈19例，右側(cè)肱靜脈2例；所有病人按照置管順序進(jìn)行分組，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，各23例。1例病人因?qū)Ч苤萌脒^(guò)深需外拔3 cm當(dāng)天進(jìn)行了換藥，1 例病人置管后1 h 內(nèi)因穿刺點(diǎn)出血嚴(yán)重而提前換藥，最終納入研究觀察組23例，對(duì)照組21例。2組年齡、性別、等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般情況比較

注：PT示血漿凝血酶原時(shí)間；INR示國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT示活化部分凝血活酶時(shí)間； TT示血漿凝血酶時(shí)間；Fib示纖維蛋白原；△示χ2值

1.2 方法 由科室1名取得PICC置管資質(zhì)的靜療專(zhuān)科護(hù)士嚴(yán)格按照美國(guó)2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]及我國(guó)2013版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[6]相關(guān)操作規(guī)程所制定的超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置入PICC流程進(jìn)行，均選擇上臂中段部位進(jìn)行置管。按常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，建立最大化無(wú)菌屏障，在超聲引導(dǎo)下使用穿刺針行穿刺，穿刺成功后放入導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)用2%利多卡因0.2 mL進(jìn)行局部麻醉。(1)觀察組：采用改良鈍性分離技術(shù)[7]，穿刺靜脈成功后分別將可撕裂外鞘與擴(kuò)張器、盲穿針外鞘與鋼針?lè)蛛x，再將盲穿針外鞘套在擴(kuò)張器上，將導(dǎo)絲穿入其中。非主力手繃緊穿刺點(diǎn)下方皮膚，主力手邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)的方式將組合套件全部置入。將擴(kuò)張器及導(dǎo)絲安全撤出，保留盲穿針外鞘在血管中，緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，超聲下排除導(dǎo)管頸內(nèi)異位，鎖骨下靜脈內(nèi)確認(rèn)導(dǎo)管，修剪導(dǎo)管，安裝減壓套管及無(wú)針接頭。置管成功后將一塊4 cm×4 cm 的2層無(wú)菌紗布對(duì)折2次(8層)覆蓋于穿刺點(diǎn)上，以10 cm×12 cm 的無(wú)菌透明貼膜固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部按壓10 min。行X線確定導(dǎo)管末端位置。置管后對(duì)病人進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其置管后24 h內(nèi)穿刺側(cè)手臂勿劇烈活動(dòng)、拎重物等，可做松握拳活動(dòng)。(2)對(duì)照組:采用可撕裂外鞘與擴(kuò)張器組裝后鈍性擴(kuò)皮置管[8]，先分離可撕裂外鞘與擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲穿入擴(kuò)張器中，擴(kuò)張器前端錐形部分全部進(jìn)入皮下后再退出，用0.9%氯化鈉溶液沖凈擴(kuò)張器內(nèi)血液，再將可撕裂外鞘與擴(kuò)張器組合穿過(guò)導(dǎo)絲，以邊旋轉(zhuǎn)邊推送的方式將組件全部送入血管。若鈍性分離方法送鞘失敗，則改用手術(shù)刀縱向銳性分離擴(kuò)皮送鞘。余步驟同觀察組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)一次性擴(kuò)皮成功率,一次性將穿刺鞘送入血管即為成功，退出重送或需二次擴(kuò)皮均視為不成功；(2)術(shù)后24 h穿刺點(diǎn)出血量,以浸濕 4 cm×4 cm 8層無(wú)菌紗布程度為參照判斷出血量，少量出血：浸濕面積小于或等于1/2張紗布；中量出血：浸濕面積大于 1/2 但小于 1 張紗布；大量出血:浸濕 1 張或超過(guò)1張紗布[9]；(3)穿刺點(diǎn)的疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[10]評(píng)估，Cronbach′α信度系數(shù)為 0.886，效度系數(shù)為 0.848，畫(huà)一長(zhǎng)10 cm 直線，一端為 10 分、一端為 0 分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈；(4)置管7 d內(nèi)維護(hù)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組一次送鞘成功率比較 觀察組一次性送鞘成功率為95.65%(22/23)，對(duì)照組一次性送鞘成功率為85.71%(18/21)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.31，P>0.05)。

2.2 穿刺部位疼痛程度比較 觀察組置管后第1、3天疼痛程度顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；置管后第5天，2組疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度不同，第3天較第1天疼痛程度輕、第5天較第3天疼痛程度輕(P<0.01)，進(jìn)一步采用最小顯著差異(LSD)統(tǒng)計(jì)分析表明，觀察組與對(duì)照組在組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組置管后穿刺部位疼痛程度比較

q檢驗(yàn)：與第1天比較**P<0.01；與第3天比較##P<0.01

2.3 置管后24 h出血量和7 d內(nèi)維護(hù)次數(shù)比較 置管后24 h,觀察組有10例未出血。觀察組置管后24 h穿刺點(diǎn)出血量及置管后7 d內(nèi)換藥次數(shù)較對(duì)照組變少(P<0.05和P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組穿刺點(diǎn)24 h出血量及7 d內(nèi)維持次數(shù)比較

△示uc值

3 討論

PICC是由外周靜脈(貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈)穿刺插入導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈的一項(xiàng)靜脈穿刺技術(shù)，為腫瘤病人的化療及需要長(zhǎng)期靜脈輸液、高營(yíng)養(yǎng)藥物的輸注提供了一條安全、快捷的靜脈通路，有效防止化療藥物外滲引起局部組織的損害，并且在危重病人的搶救治療過(guò)程中，其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)被護(hù)理同仁認(rèn)可，尤其是超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)穿刺法，因能直接顯示血管，提高置管成功率，且穿刺部位在上臂，不影響病人日常生活及美觀，并發(fā)癥大大減少，現(xiàn)逐步廣泛用于臨床。但在實(shí)際應(yīng)用中，改良賽丁格技術(shù)需用擴(kuò)皮刀進(jìn)行擴(kuò)皮送鞘，易導(dǎo)致皮下血管、淋巴管等組織損傷，造成出血、滲液等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。腫瘤病人特別是血小板減少的病人，穿刺點(diǎn)局部出血、瘀斑成為置管后護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

血小板<100×109/L可診斷為血小板減少癥；血小板<50×109/L則存在出血的危險(xiǎn)，可有皮膚、黏膜出血；<20×109/L有自發(fā)性出血的高度危險(xiǎn)；<10×109/L則極高度危險(xiǎn)。血小板低于正常值或凝血時(shí)間延長(zhǎng)的病人置管穿刺點(diǎn)出血率高達(dá)100%[11]，本研究中剔除1例置管后1 h 內(nèi)因穿刺點(diǎn)出血嚴(yán)重而提前換藥病人，為他科轉(zhuǎn)入病人，考慮噬血細(xì)胞綜合征，置管前一天他科檢測(cè)凝血功能正常，僅血小板減少。置管當(dāng)天常規(guī)檢查凝血功能，檢測(cè)結(jié)果未出即予以置管，發(fā)生穿刺點(diǎn)嚴(yán)重出血，經(jīng)積極輸注血漿及纖維蛋白原方才改善出血癥狀。因此，對(duì)于出凝血疾病病人置管前應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注血小板及凝血功能的情況，避免不良事件的發(fā)生。范曉娟等[12]也認(rèn)為PICC置管穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血發(fā)生率與血小板計(jì)數(shù)成負(fù)相關(guān)，血小板≥50×109/L的病人置管出血風(fēng)險(xiǎn)較小，嚴(yán)重血小板減低的病人，不能單純依靠護(hù)理措施止血，需要請(qǐng)醫(yī)生處理，本研究中血小板<20×109/L的病人置管前盡可能遵醫(yī)囑輸注血小板。若血源緊張且病人治療需要必須盡快置管，應(yīng)在無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象、反復(fù)告知患方知情同意下置管，且做好加壓包扎及嚴(yán)密觀察。

擴(kuò)皮刀進(jìn)行擴(kuò)皮，容易導(dǎo)致真皮層中的血管、淋巴管和神經(jīng)損傷，引起穿刺點(diǎn)滲血或滲液。文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道24 h內(nèi)局部出血發(fā)生率為 80%以上。鈍性分離是一種外科手術(shù)操作，是指利用手指、手術(shù)刀柄或止血鉗將完整的軟組織分離，避免剪和刀的使用[16]。鈍性分離方法避免了手術(shù)刀對(duì)皮膚和血管組織的切割性損傷，創(chuàng)傷小，愈合快。王佳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管鞘部分送入血管與完全送入相比，前者可有效減少穿刺點(diǎn)出血量。本研究觀察組采用改良鈍性分離方法，將盲穿針外鞘與擴(kuò)張器組裝后鈍性分離，因盲穿針外鞘為3.2 cm，進(jìn)入血管部分較短；可撕裂鞘長(zhǎng)度約為5.1 cm，進(jìn)入血管部分較長(zhǎng)，對(duì)血管的損傷范圍較大，出血多。并且盲穿針外鞘柔軟，送入時(shí)對(duì)血管的摩擦阻力小，與擴(kuò)張器組裝后貼合性好，可一次直接旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，將血管的損傷程度最小化。觀察組失敗的1例病人因皮膚角質(zhì)層過(guò)厚，且組裝套件在推進(jìn)皮下過(guò)程中，外鞘前移到擴(kuò)張器錐形部位，兩者沒(méi)有緊密貼合，導(dǎo)致外鞘變形。對(duì)照組采用可撕裂外鞘與擴(kuò)張器組合鈍性分離，可撕裂鞘比較堅(jiān)硬，對(duì)靜脈的順應(yīng)性較差，而且組裝套件鈍性擴(kuò)皮時(shí)，需先將擴(kuò)張器進(jìn)行穿刺點(diǎn)的擴(kuò)張，再將兩者組裝后送入皮下至血管，相對(duì)而言可視為重復(fù)擴(kuò)皮，對(duì)皮下組織造成2次損傷。本研究顯示2組一次送鞘成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。申屠英琴等[18]報(bào)道使用鈍性分離技術(shù)后滲液的發(fā)生率為 2.21%。同時(shí)，在研究中改良鈍性分離組置管后的 VAS評(píng)分明顯低于鈍性分離組，表明改良鈍性分離技術(shù)可有效地減輕病人置管后疼痛[19]。改良鈍性分離法減少了穿刺點(diǎn)局部的損傷及出血，因此也減輕了損傷出血所致的疼痛。本研究結(jié)果也表明，采用盲穿針外鞘與擴(kuò)張器組裝后鈍性分離可降低PICC管中血管和皮膚損傷，有效減少置管術(shù)后滲血的發(fā)生，減少導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)。

綜上所述，改良鈍性分離法在血小板減少病人超聲引導(dǎo)下PICC 置管中具有更好的擴(kuò)皮、送鞘效果，可有效減少病人的置管損傷及出血，有利于緩解病人的疼痛癥狀，從而提高病人滿意度，值得臨床作進(jìn)一步推廣。