梁胤 許學(xué)明 龐軍委

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合生物反饋訓(xùn)練對酒依賴患者認(rèn)知功能與復(fù)飲率的影響。 方法 選取臺州市第二人民醫(yī)院2016年1月～2019年1月收治的酒依賴患者63例為研究對象，按照治療方式不同將其分為對照組31例與觀察組32例。對照組開展常規(guī)療法，觀察組開展重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合生物反饋訓(xùn)練，比較兩組患者治療前后認(rèn)知功能、對飲酒渴求程度、對酒依賴程度及復(fù)飲率。 結(jié)果 兩組患者治療前MoCA、OCDS、MAST評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組MoCA評分明顯高于對照組，OCDS、MAST評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組復(fù)飲率3.13%明顯低于對照組的22.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合生物反饋訓(xùn)練能夠有效改善酒依賴患者認(rèn)知功能，降低患者對酒的渴求、依賴程度，降低復(fù)飲率，值得應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 酒依賴;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;生物反饋訓(xùn)練;認(rèn)知功能;蒙特利爾認(rèn)知評估量表;復(fù)飲

[中圖分類號] R749.62? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with biofeedback training on the cognitive function and relapse rate in alcohol-dependent patients. Methods A total of 63 alcohol-dependent patients admitted to Taizhou Second People's Hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled and divided into the control group with 31 patients and the observation group with 32 patients according to different treatment methods. The control group was treated with routine therapy and the observation group was treated with repeated transcranial magnetic stimulation combined with biofeedback training. The cognitive function， degree of craving for drinking， dependence on alcohol and relapse rates were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in the preoperative MoCA， OCDS and MAST scores between the two groups（P>0.05）. After treatment， the MoCA score of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the OCDS and MAST scores were significantly lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The relapse rate was 3.13% in the observation group， which was significantly lower than the 22.58% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Repetitive transcranial magnetic stimulation combined with biofeedback training can effectively improve the cognitive function of alcohol-dependent patients， reduce their desire for and dependence on alcohol， and reduce the relapse rate， thereby worthy of application and promotion.

[Key words] Alcohol dependence; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Biofeedback training; Cognitive function; Montreal cognitive assessment scale; Relapse

酒濫用與酒依賴現(xiàn)已成為重要的社會問題與醫(yī)學(xué)問題，根據(jù)研究顯示，酒依賴及相關(guān)問題已成為僅次于心腦血管疾病、腫瘤之后的第三位公共衛(wèi)生問題[1]。我國社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展及人民生活水平的不斷提升，國內(nèi)飲酒人數(shù)也大量上升，與酒依賴相關(guān)健康、心理、社會問題呈上升趨勢[2]。據(jù)報(bào)道顯示，我國城市酒依賴患病率37.20%，病患中軀體疾病發(fā)生率27.30%，精神障礙發(fā)生率27.90%，家庭功能、社會功能損害發(fā)生率30.80%[3]。多項(xiàng)臨床研究顯示[4-6]，酒依賴患者軀體、心理、社會損害均呈不同程度損害，且廣泛存在，為此，本次研究對酒依賴患者開展重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合生物反饋訓(xùn)練，探討療法對酒依賴患者認(rèn)知功能及復(fù)飲率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臺州市第二人民醫(yī)院2016年1月～2019年1月收治的酒依賴患者63例為研究對象，按照治療方式不同將其分為對照組（31例）與觀察組（32例）。對照組男23例，女8例;年齡21～59歲，平均（43.32±6.85）歲;飲酒時間3～41年，平均（19.37±5.51）年;日飲酒量折合純酒精100～380 g，平均（203.71±32.50）g;受教育程度：初等教育9例，中等教育16例，高等教育6例。觀察組男25例，女7例;年齡22～56歲，平均（44.15±6.53）歲;飲酒時間3～40年，平均（19.25±5.57）年;日飲酒量折合純酒精110～360 g，平均（205.53±31.84）g;受教育程度：初等教育11例，中等教育13例，高等教育8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①酒依賴診斷參考國際疾病分類11次修訂本（ICD-11）中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7];②年齡18～60周歲;③對本研究方案及擬行治療方法無異議;④無明顯攻擊性行為;⑤無其他精神活性物質(zhì)依賴;⑥本研究經(jīng)臺州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展，患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、精神障礙;②依從性差，無法取得有效研究數(shù)據(jù);③既往接受過經(jīng)顱磁刺激、生物反饋訓(xùn)練;④中途脫落患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 開展常規(guī)療法，羅拉（勞拉西泮片）（批準(zhǔn)文號：H20090002，泰國大西洋制藥廠），劑量應(yīng)根據(jù)患者病情而定，一般為2～6 mg/d，且連續(xù)2周內(nèi)不進(jìn)行用法用量調(diào)整，囑咐患者禁酒，予飲食指導(dǎo)，鼓勵患者多食用高蛋白、易消化食物，多食用水果、蔬菜，適量補(bǔ)充維生素，增加運(yùn)動鍛煉。

1.3.2 觀察組? 在對照組基礎(chǔ)上采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練，①重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：采用 Rapid 2型磁刺激儀（英國Magstim公司），頻率10 Hz，單個序列20個脈沖，時間2 s，間隔時間19 s，合計(jì)100個序列，5次/周，35 min/次。②生物反饋訓(xùn)練：采用電子生物反饋治療儀（南京偉思醫(yī)療科技有限公司VBFB 3000型）進(jìn)行治療，采用額肌生物反饋，患者采用自身舒適體位，室溫控制在25℃左右，光線柔和，環(huán)境安靜。電極放置于雙眉上方，距眉弓2.5 cm位置，參考電極放置于眉心。治療開始前向患者講述治療儀治療方式及治療開始后盡量配合，選用治療儀自帶默認(rèn)程序組成系列療程。子程序一般以動畫形式展現(xiàn)，如“皮電皮溫訓(xùn)練”，當(dāng)患者通過放松身心使皮電、皮溫低于或高于設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值時，指示燈亮起，舒緩音樂逐漸響起，當(dāng)患者皮電、皮溫在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值范圍內(nèi)，指示燈長亮，否則指示燈變暗甚至熄滅，音樂降低甚至消失。在治療過程中，患者保持指示燈亮度及音樂常響，直至療程結(jié)束，一個療程20 min，每次結(jié)束后與患者回顧性分析整個治療過程，鼓勵患者在沒有治療儀的情況下自行訓(xùn)練。3次/周。兩組患者均開展為期6周治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)? 觀察比較兩組患者的認(rèn)知功能、復(fù)飲率、對飲酒渴求程度、對酒依賴程度?；颊唛_始治療前與治療后進(jìn)行認(rèn)知功能、對飲酒渴求程度、對酒依賴程度測評，治療結(jié)束后對患者復(fù)飲情況進(jìn)行評價。

1.4.2 評價標(biāo)準(zhǔn)? （1）認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）[8]對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價，該量表主要參考MMSE制定，包括8個認(rèn)知領(lǐng)域，合計(jì)12條目，最低分0分，最高分30分，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能越好，評分對象受教育年限≤12年加1分，分值≥26分為認(rèn)知正常。（2）復(fù)飲率：MAST評分≥8分，說明患者酒依賴明顯，判定復(fù)飲。（3）飲酒渴求程度：采用強(qiáng)制性飲酒問卷（OCDS）[9]對患者飲酒渴求程度進(jìn)行測評，該量表合計(jì)8個問題：①我現(xiàn)在想做的事情就是飲酒;②現(xiàn)在我不需要飲酒;③現(xiàn)在不飲酒感覺很困難;④現(xiàn)在飲酒能夠讓事情看起來好轉(zhuǎn);⑤我現(xiàn)在想飲酒，恨不能馬上飲酒;⑥現(xiàn)在做什么事情都不如飲酒好;⑦如果有機(jī)會飲酒，我不會飲酒;⑧現(xiàn)在我很渴望飲酒。評分1～7分，1分為完全不同意，7分為完全同意，第2、7條目為反向計(jì)分，各條目得分之和為總分，分?jǐn)?shù)越高代表對飲酒的渴望程度也越高。（4）酒依賴程度：采用密西根酒精調(diào)查表（MAST）[10]評價患者對飲酒的依賴程度，該量表合計(jì)24個條目，陽性回答記錄1分，陰性回答記錄0分，最低分0分，最高分24分，分?jǐn)?shù)越高，代表酒依賴性越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的認(rèn)知功能情況比較

兩組患者治療前MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組MoCA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者復(fù)飲率情況比較

觀察組復(fù)飲1例，復(fù)飲率（3.13%），明顯低于對照組的7例（22.58%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.376，P=0.0204）。

2.3 兩組患者飲酒渴求程度情況比較

兩組患者治療前OCDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組OCDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者酒依賴程度情況比較

兩組患者治療前MAST評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組MAST評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

酒精系中樞神經(jīng)抑制劑中的一種，具有一定神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，長時間大量飲用可引起神經(jīng)、心理、認(rèn)知功能損傷。認(rèn)知功能為高級神經(jīng)功能的重要組成部分，影響著人們?nèi)粘９ぷ魃畹刃袨椋R床發(fā)現(xiàn)酒依賴患者存在一定程度記憶力差、反應(yīng)遲緩、注意力不集中等認(rèn)知功能損害。本研究結(jié)果顯示，治療前對照組認(rèn)知功能評分（18.73±2.17）分，觀察組為（18.52±2.30）分，均低于正常水平（26分），說明酒依賴對認(rèn)知功能損害較大。虞一萍等[11]報(bào)道采用中國成人智力量表、韋氏記憶量表—中國修訂版、酒依賴診斷量表對酒中毒與正常人進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)酒中毒患者與正常人群在智商、各智力因素商方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，記憶量表評分也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。酒中毒患者認(rèn)知功能、智力、記憶力下降明顯，記憶力下降幅度比智力下降更為嚴(yán)重，與病程、飲酒年齡相關(guān)。Carcia-Moreno等[12]學(xué)者的一項(xiàng)動物模型研究發(fā)現(xiàn)，慢性酒精攝入會對大鼠產(chǎn)生多方面認(rèn)知損害，損害較為嚴(yán)重的為記憶方面。當(dāng)前臨床報(bào)道與當(dāng)前研究結(jié)果相符。

經(jīng)顱磁刺激是基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換原理，利用刺激線圈產(chǎn)生的瞬間強(qiáng)大電流磁場穿透顱骨，磁場與顱內(nèi)導(dǎo)體相互轉(zhuǎn)換為刺激線圈電流相反的感應(yīng)電流，神經(jīng)元受到內(nèi)生感應(yīng)電流刺激會產(chǎn)生相應(yīng)生理、生化反應(yīng)[13]。經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)、無毒副作用的治療方法，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激產(chǎn)生的持續(xù)磁信號能夠無衰減穿透顱骨對神經(jīng)元進(jìn)行刺激，從而達(dá)到治療作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后MoCA評分（26.20±0.91）分明顯高于對照組（19.49±3.20）分，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練能夠有效改善患者認(rèn)知功能，這可能為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對患者神經(jīng)遞質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能改善而產(chǎn)生的效果，γ-氨基丁酸、谷氨酸維持著大腦的興奮抑制平衡功能，與大腦學(xué)習(xí)、意識、記憶等功能關(guān)系密切[14]。Zangen A等[15]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激治療后患者前額皮質(zhì)后腹核能夠提升患者多巴胺、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平，增加的多巴胺能夠作用于黑質(zhì)—紋狀體通路與伏隔核，從而改善患者認(rèn)知功能;中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶能夠作用于前額皮質(zhì)α1受體而改善患者認(rèn)知。喬君等[16]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠改善戒斷期酒依賴患者記憶功能，其可能機(jī)制與升高海馬部位代謝物N-乙?；扉T冬氨酸/肌酸復(fù)合物、膽堿化合物/肌酸復(fù)合物相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組OCDS評分（37.35±1.63）分、MAST評分（7.20±0.91）分明顯低于對照組（53.47±2.46）分、（13.52±3.17）分，觀察組復(fù)飲率（3.13%）明顯低于對照組（22.58%），提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練能夠有效降低酒依賴患者飲酒渴求程度、酒依賴程度及復(fù)飲率，考慮與以下機(jī)制相關(guān)：（1）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激產(chǎn)生的感應(yīng)電流，能夠有效抑制中間神經(jīng)元電位水平，改變皮質(zhì)功能，從而緩解酒依賴患者因不良心理狀態(tài)所致的飲酒渴求;（2）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激所產(chǎn)生的感應(yīng)電流在對神經(jīng)元刺激后會保留一定延續(xù)作用[17]，該延續(xù)作用體現(xiàn)為酒依賴患者在飲酒渴求、不良心理狀態(tài)的改善方面。（3）長時間、多次使用成癮物質(zhì)會導(dǎo)致神經(jīng)產(chǎn)生適應(yīng)性，而神經(jīng)適應(yīng)性與谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)、多巴胺、皮質(zhì)興奮性相關(guān)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠抑制神經(jīng)興奮性，且對中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺釋放產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，改變腦組織神經(jīng)環(huán)路，調(diào)節(jié)遞質(zhì)水平[18]，從而降低酒依賴患者的渴求。（4）生物反饋訓(xùn)練是一種行為療法，屬建立條件反射過程，在治療過程中通過與酒相關(guān)暴露治療方式讓患者對自身心理、生理反應(yīng)進(jìn)行控制，達(dá)到治療后面對酒相關(guān)暴露環(huán)境下患者能控制自身心理、心理反應(yīng)，降低或消除對酒的渴求。（5）生物反饋訓(xùn)練過程中患者逐漸掌握控制自身心理、生理反應(yīng)方法，同時能夠有效控制因酒依賴而產(chǎn)生的如渴求、焦慮情緒，從而提升酒依賴患者面對酒及飲酒場景的應(yīng)對能力，從而降低復(fù)飲風(fēng)險。尤紅等[19]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，電子生物反饋療法能有效降低酒依賴患者焦慮情緒;田文忠等[20]學(xué)者報(bào)道，生物反饋訓(xùn)練結(jié)合線索暴露訓(xùn)練能夠有效降低康復(fù)期酒依賴患者心理渴求。與本次研究報(bào)道大致相仿。

本研究未對酒依賴患者進(jìn)行隨訪，探究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練是否對酒依賴患者復(fù)飲產(chǎn)生中遠(yuǎn)期積極影響，后期可針對此方向開展進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合生物反饋訓(xùn)練能夠有效改善酒依賴患者認(rèn)知功能，降低患者對酒渴求、依賴程度，降低復(fù)飲率，值得應(yīng)用與推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱俊娟，陸崢.酒精依賴性睡眠障礙的研究進(jìn)展[J].世界臨床藥物，2018，39（4）：235-239.

[2] 徐天朝，許鵬.酒依賴患者心理特征分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（33）：41，43.

[3] 時萍，時露，周建華.酒精依賴的研究進(jìn)展[J].中國藥物依賴性雜志，2015，24（4）：254-256.

[4] 黃偉震，潘小平.酒依賴精神障礙患者大腦生理功能及結(jié)構(gòu)改變研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（16）：186-187.

[5] 崔佳彬，那龍，孫寧，等.酒精依賴綜合征及戒酒措施[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2019，11（6）：19-23.

[6] 吳弦.酒精依賴者自卑感與社會支持關(guān)系研究[J].大理大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，3（9）：109-116.

[7] 鄒敏，孫宏偉，邱卓英，等.基于ICD-11和ICF的智力殘疾術(shù)語、診斷和分類研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2019，25（1）：1-5.

[8] Nasreddine ZS，Phillips NA，Bedirian V，et al.The Montreal cognitive assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].Jam Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699.

[9] Anton RF，Moak DH，Latham P.The Obsessive Compulsive Drinking Scale：a self-rated instrument for the quantification of thoughts about alcohol and drinking behavior[J].Alcoholism，clinical Exn? Res，1995，19（1）：92-99.

[10] Harper? C，Matsumoto I. Ethanol and brain damage[J]. Current? Opinion in Pharmacology，2005，1（1）：73-78.

[11] 虞一萍，趙介城，徐鶴定，等.酒中毒患者的認(rèn)知特點(diǎn)[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2002，12（6）：339-341.

[12] Carcia-Moreno LM，Conejo NM，Capilla A，et al. Chronic ethanol intake and object recognition in young and adult rats[J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2002， 26（5）：831-837.

[13] 鄭書林，劉秋生，張馳，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對海馬依賴性學(xué)習(xí)記憶影響的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（1）：101-106.

[14] Yang Y，Cook DG. Presenilin-I deficiency impairs glutamate-evoked intracellular calcium responses in neurons[J].Neuroscienc，2004，124（3）：501-505.

[15] Zangen A，Hyodo K.Transcranial magnetic stimulaqution induces increases in extracellular levels of dopamine and glutamate in the nucleus accumbens[J].Neuroreport，2002， 13（12）：2401-2405.

[16] 喬君，金圭星，雷立存，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對酒依賴患者記憶功能及海馬代謝的影響[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2016，16（1）：38-40，45.

[17] Robertson EM，Theoret H，Pascual-Leone A.Studies in cognition：the problems solved and created by transcranial magnetic stimulation[J].Cogn Neurosci，2003，15（7）：948-960.

[18] Cho SS，Strafella AP.rTMS of the left dorsolateral prefrontal cortex modulates dopamine release in the ipsilateral anterior cingulate cortex and orbitofrontal cortex[J].PloS One，2009，4（8）：e6725.

[19] 尤紅，張捧娃.電子生物反饋對酒依賴患者焦慮的療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2008，30（1）：77-78.

[20] 田文忠，田文聰.生物反饋訓(xùn)練結(jié)合線索暴露對康復(fù)期酒依賴患者心理渴求的療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018， 34（9）：1324-1326，1329.

（收稿日期：2019-07-25）