焦華琳，楊京春

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，越來越多肘關(guān)節(jié)僵硬的患者希望患肢功能得到改善［1］，肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)量逐漸增多。對(duì)于肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)，成功的手術(shù)與積極的術(shù)后功能鍛煉均是獲得滿意治療效果的重要環(huán)節(jié)。骨科手術(shù)后24～72 h 是患肢腫脹的高峰期［2］，而功能鍛煉往往會(huì)使腫脹更明顯。臨床上常應(yīng)用懸吊抬高的方法促進(jìn)肢體消腫［3］。本研究設(shè)計(jì)了一款新型肘關(guān)節(jié)術(shù)后懸吊牽引裝置（專利號(hào)：ZL201821268334.7），旨在改善牽引效果，減少并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2017 年6 月—2018 年10 月收治于北京積水潭醫(yī)院行肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)的患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～60 歲；伸肘受限＞60°，屈肘＜100°；保守治療6 個(gè)月及以上仍無效，有強(qiáng)烈改善功能愿望者；影響日常生活或使某些特殊職業(yè)要求的活動(dòng)受限；意識(shí)清楚，具有正常文字理解和閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤患者；肘關(guān)節(jié)先天畸形者；存在神經(jīng)損傷或神經(jīng)功能未恢復(fù)的患者?；颊呔谏窠?jīng)叢阻滯麻醉下行肘關(guān)節(jié)松解+鈣化灶清除+尺神經(jīng)前移術(shù)，于術(shù)前簽署知情同意書。研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共納入患者97 例。其中，男68 例，女29 例；年齡18～42 歲，平均年齡27.4 歲。根據(jù)患者住院號(hào)單雙數(shù)分為觀察組（n=54）和對(duì)照組（n=43）。術(shù)后觀察組應(yīng)用懸吊牽引裝置，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 治療及康復(fù)方法兩組患者均在神經(jīng)叢阻滯麻醉下行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后帶回自控鎮(zhèn)痛泵及腋神經(jīng)置管，均予以持續(xù)冰袋冷敷。術(shù)后第7 天予常規(guī)拔除引流管，帶管期間遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素預(yù)防感染。①康復(fù)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者在麻醉蘇醒后第一時(shí)間進(jìn)行手指屈伸訓(xùn)練。術(shù)后第1 天在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每天2 次，每次10～20 min。出院后患者接受康復(fù)科醫(yī)師電話指導(dǎo)繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月至康復(fù)醫(yī)師和臨床醫(yī)師聯(lián)合門診隨訪復(fù)查。②康復(fù)輔助用具的使用。術(shù)后返回病房后，對(duì)照組常規(guī)使用抬高墊進(jìn)行上肢抬高。抬高墊由60 cm×20 cm×25 cm 的楔形海綿填充物制成，墊子設(shè)有擺放患肢的凹槽，使用時(shí)通常使患肢與心臟處于同一水平。觀察組則使用新型懸吊牽引裝置，具體使用方法如下。

1.2.1.1 新型懸吊牽引裝置的設(shè)計(jì)制作新型懸吊牽引裝置包括牽引帶和懸吊套袖兩部分，由尼龍吊帶、固定扣、調(diào)節(jié)扣、海綿套筒、牛津布層和條形尼龍搭扣組成（見圖1）。牽引帶上設(shè)計(jì)有可調(diào)節(jié)長度的活扣，可掛于輸液桿。 海綿套筒由超輕薄記憶海綿制成，將32.0 cm×14.0 cm×2.4 cm 的片狀長方體裝入相應(yīng)的加密牛津材質(zhì)夾層后縫制而成。夾層套上設(shè)計(jì)有3 條寬度2 cm 的魔術(shù)貼，可將夾層套圍繞成能調(diào)節(jié)套袖大小的圓柱體，以適應(yīng)不同患者的患肢情況。牽引帶兩端縫制固定于圓柱體兩側(cè)中間位置，起到緩沖壓力的作用。

圖1 肘關(guān)節(jié)術(shù)后懸吊牽引裝置

1.2.1.2 新型懸吊牽引裝置的使用使用時(shí)，將牛津材質(zhì)夾層體的兩端分開，將患肢置入其中，前端始于掌指關(guān)節(jié)近端，后端止于前臂前1/3 到1/2，根據(jù)患肢腫脹程度個(gè)體化調(diào)節(jié)套筒大小，舒適度以能插入一指為宜。裝置可有效保證前臂的旋前位固定，并可根據(jù)患肢的腫脹程度、患者姿勢等隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。將調(diào)節(jié)好的牽引帶懸吊在輸液桿架上，起到抬高患肢的作用。建議患者白天間斷懸吊，夜間持續(xù)懸吊。患者出院后，在家中可將牽引狀置掛在晾衣桿上繼續(xù)使用。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)①患肢腫脹情況。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h 和出院當(dāng)天測量患肢周徑，即對(duì)患側(cè)肘上10 cm、肘橫紋處及肘下10 cm 3 個(gè)部位進(jìn)行測量，以標(biāo)記筆標(biāo)記并記錄結(jié)果。測量部位腫脹值（cm）=術(shù)后患肢周徑-術(shù)前患肢周徑。以3 個(gè)測量部位的腫脹值均值反映患肢腫脹情況。②肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。分別于術(shù)前、術(shù)后72 h、出院當(dāng)天、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，用量角器對(duì)患者肘關(guān)節(jié)最大屈曲位和最大伸直位進(jìn)行測量并記錄結(jié)果。活動(dòng)范圍越大，表明肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。③肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。應(yīng)用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)（Mayo elbow performance score，MEPS），分別于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月患者隨訪復(fù)查時(shí)對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。MEPS 由Morrey 于1992 年提出，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛（45 分）、運(yùn)動(dòng)功能（20 分）、穩(wěn)定性（10 分）、日常活動(dòng)（25 分），滿分100 分。分值越高，表明肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能越好［4］。④生活質(zhì)量評(píng)估。應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74，GQLI-74）［5］分別于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月患者隨訪復(fù)查時(shí)進(jìn)行測評(píng)。該問卷包括社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4 個(gè)維度，各項(xiàng)滿分均為100 分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通常情況下，肘部術(shù)后72 h 患肢腫脹達(dá)到最高峰值，且已被相關(guān)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)廣泛證實(shí)［1，8］。因此，本研究采用成組設(shè)計(jì)資料的t 檢驗(yàn)，重點(diǎn)分析術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的康復(fù)效果差異，不再探討時(shí)間效應(yīng)的影響。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患肢腫脹情況比較術(shù)后72 h 及出院當(dāng)天，對(duì)照組患者的患肢腫脹程度較觀察組更嚴(yán)重（P<0.05），詳見表l。

表1 兩組患者術(shù)后患肢腫脹情況 （cm，

表1 兩組患者術(shù)后患肢腫脹情況 （cm，

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 出院當(dāng)天觀察組 54 7.17±4.57 5.74±4.87 2.47±2.17對(duì)照組 43 6.72±4.72 7.81±4.81 5.03±4.91 t 值 0.475 2.091 2.451 P 值 0.636 0.039 0.016

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度情況出院當(dāng)天及術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度情況

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度情況

組別 例數(shù) 術(shù)后72 h 出院當(dāng)天 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 54 87.0±22.4 106.0±43.9 110.0±33.7 115.0±16.7對(duì)照組 43 79.0±20.9 82.0±40.9 96.0±32.1 118.0±22.1 t 值 1.800 2.760 2.070 0.762 P 值 0.075 0.007 0.041 0.448

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)功能Mayo 評(píng)分比較觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度Mayo 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)功能Mayo 評(píng)分比較 （分

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)功能Mayo 評(píng)分比較 （分

組別 例數(shù) 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 54 82.0±36.7 87.0±16.4 88.0±7.3對(duì)照組 43 65.0±32.5 78.0±26.5 89.0±10.1 t 值 2.390 2.050 0.566 P 值 0.019 0.043 0.573

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分情況術(shù)后1 個(gè)月時(shí)觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分情況（分

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分情況（分

組別 例數(shù) 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 54 82.0±10.7 85.0±6.8 88.0±12.6對(duì)照組 43 68.0±12.3 79.0±6.5 85.0±10.9 t 值 2.190 1.870 1.360 P 值 0.031 0.065 0.178

3 討論

3.1 新型懸吊牽引裝置的設(shè)計(jì)背景懸吊牽引裝置中，良好的套袖設(shè)計(jì)可保證壓力分布均勻，避免出現(xiàn)皮膚壓力性損傷等并發(fā)癥［7］。一直以來，多數(shù)外科醫(yī)師均主張肘關(guān)節(jié)術(shù)后開展早期功能鍛煉以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)［8］。但多數(shù)患者術(shù)后患肢常為腫脹狀態(tài)，康復(fù)醫(yī)師建議過度腫脹的患者應(yīng)停止或減少肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。但該觀點(diǎn)常與臨床醫(yī)師主張的早期訓(xùn)練產(chǎn)生矛盾，因?yàn)橥Ｖ褂?xùn)練后局部會(huì)迅速出現(xiàn)軟組織粘連，進(jìn)而導(dǎo)致后續(xù)訓(xùn)練困難。目前，臨床多采用藥物、冰敷、抬高患肢、懸吊牽引等方法來緩解患者術(shù)后腫脹［8］，但牽引工具常為醫(yī)護(hù)人員用醫(yī)用棉墊、醫(yī)用繃帶等自制的掛繩，較為簡陋。本研究針對(duì)此設(shè)計(jì)了一款新型懸吊牽引裝置，使用時(shí)可將患肢置于懸吊套袖內(nèi)，有助于確保前臂處于旋前位，能有效輔助肘關(guān)節(jié)術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉。同時(shí)，為保持前臂的穩(wěn)定性，肘關(guān)節(jié)下可使用抬高墊，使患肢高于心臟水平。此裝置解決了現(xiàn)有工具的諸多弊端，且具有結(jié)構(gòu)簡單、使用安全舒適、操作便捷、高度及大小均可調(diào)節(jié)等特點(diǎn)。

3.2 新型懸吊牽引裝置在肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

3.2.1 有助于緩解患肢腫脹程度、改善肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度表1 顯示，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后24 h，兩組患者的患肢腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]此時(shí)的腫脹程度主要由術(shù)中因素決定。應(yīng)用新型懸吊牽引裝置后，術(shù)后72 h 及出院當(dāng)日，觀察組患者的患肢腫脹程度明顯輕于對(duì)照組（P＜0.05）。表明新型懸吊牽引裝置可通過合理牽引有效緩解患肢術(shù)后腫脹。表2顯示，出院當(dāng)天及術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，觀察組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組?？赡苡捎谛滦蛻业跹b置的使用有效緩解了患者的術(shù)后腫脹，使患者不必因腫脹而停止鍛煉，進(jìn)而降低了再僵硬的風(fēng)險(xiǎn)［9］；同時(shí)腫脹的減輕也使患者的疼痛感下降，有利于功能鍛煉的開展。表2 可見，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)兩組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明雖然兩組的遠(yuǎn)期效果相近，但新型懸吊裝置的使用可能更有利于康復(fù)進(jìn)程的縮短；且一旦醫(yī)師認(rèn)為患者已達(dá)到滿意的關(guān)節(jié)屈伸角度，便可同意其出院在家自行鍛煉，有利于節(jié)約醫(yī)療資源、減少患者不必要的奔波。

3.2.2 有利于改善患者肘關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量改善患者肘關(guān)節(jié)功能及提高生活質(zhì)量是肘關(guān)節(jié)僵硬患者的治療終極目標(biāo)；兩個(gè)指標(biāo)的結(jié)合，也可有效評(píng)價(jià)患者的治療效果。表3 顯示，觀察組患者的Mayo 評(píng)分在術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組?？梢姡滦蛻业跹b置的使用可促進(jìn)患者術(shù)后早期及中期康復(fù)，可協(xié)助患者建立術(shù)后功能鍛煉的良性循環(huán)［10］，促進(jìn)其生活質(zhì)量提升。

3.3 研究的局限性及改進(jìn)建議表1 顯示，術(shù)后72 h觀察組患者患肢腫脹值仍高達(dá)（5.74±4.87）cm。表明在使用新型裝置后，患肢腫脹雖有所改善，但仍對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生了較大影響。有文獻(xiàn)［11］報(bào)道，通過使用設(shè)計(jì)有可盛裝冰袋卡槽的L 形懸吊袋，可使患者在懸吊牽引的同時(shí)進(jìn)行冰敷，以雙重作用減輕腫脹。后續(xù)可借鑒此對(duì)懸吊牽引裝置進(jìn)一步改進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)懸吊與冰敷治療同時(shí)進(jìn)行。