王永翔 ，祝 杏，于洪巖，陳志芳，馬淑娟，燕曉姣，謝 斐

（）1.甘肅省第二人民醫(yī)院/西北民族大學附屬醫(yī)院整形外科，甘肅 蘭州，730000；2.西北民族大學醫(yī)學院，甘肅 蘭州，730000）

腋臭就是人們常說的“狐臭”，是多汗癥和臭汗癥的統(tǒng)稱，是臨床上的一種常見病。傳統(tǒng)腋臭的治療是沿腋毛邊緣梭形手術切除皮膚及皮下組織，術后需要限制上肢活動，疤痕大，復發(fā)率高，近幾年發(fā)展的微創(chuàng)方法有微波治療、電灼術、激光治療、修剪術、剝離術、搔刮術、負壓抽吸術，高頻電灼術[1,2]。修剪術、剝離術比較傳統(tǒng)切口減小，但仍需要切開皮膚手術，達不到真正微創(chuàng)治療，單純負壓抽吸對真皮和皮下脂肪交界處的汗腺很難抽出[3]。2016年4月～2019年4月我們采用微波、刮吸、搔刮三種微創(chuàng)術式聯(lián)合治療腋臭80例，療效肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

80例患者中，男28例，女52例；年齡14-42歲(24.95.7)，所有患者為初次治療。嚴重程度：輕度2例，中度40例，重度38例。

腋臭的嚴重程度按照評分法[4]（表1）?；颊咦栽u：0分為沒有異味；1分為劇烈活動后鼻子靠近腋窩偶爾能聞到異味，不影響社交活動；2分為鼻子不靠近腋窩能聞到異味，自己認為影響社交活動；3分為時刻能聞到異味，自認為嚴重影響社交活動。

醫(yī)生評估：由2名固定醫(yī)生評估：0分為沒有異味；1分為只有用紗布擦拭腋窩后紗布上偶爾有異味；2分為檢查時腋窩暴露可聞到異味；3分為不暴露腋窩在患者身旁或者更遠距離可聞到異味。

1.2 手術方法

①術前常規(guī)準備：腋毛邊緣1cm標出梭形治療范圍（圖1）；②患者取平臥位，雙上肢外展上舉屈肘抱頭，充分暴露腋窩，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因50ml1：1000鹽酸腎上腺素0.3ml生理鹽水300ml進行局部腫脹麻醉；③微波治療：愛爾博VIO100C柔和微波模式，輸出功率為15W，3mm長針狀頭（圖2中標記3）逐個毛孔微波治療，深度為3mm，治療部位有組織爆破聲為止，持續(xù)時間為2～3秒,；④汗腺刮吸：吸脂器（XYQ-2型吸脂器，北京科儀真燕山醫(yī)療技術有限公司），負壓0.04Kpa；在梭形標記線前臂側(cè)最遠端（圖1-A）和腋窩上壁中點處（圖1-B）分別切開3mm切口，直徑2.5mm刮吸針，針頭處通過打磨加工成凹面的雙側(cè)孔（圖2中標記1），側(cè)孔朝向真皮層方向，由皮下脂肪層扇形走向抽屜樣來回刮吸，直至皮膚出現(xiàn)散在紫色，異味消失。⑤按照刮吸走向用刮匙（圖2中標記2）搔刮皮下脂肪層和真皮層交界處，直到刮匙勺中沒有脂肪纖維組織。⑥5-0可吸收線縫合小切口，術后紫草油紗布緊貼創(chuàng)面后常規(guī)輔料覆蓋，雙側(cè)腋窩繃帶“8”字加壓包扎48小時后暴露腋窩，每天涂抹復方多粘菌素一次。⑦術前、術后在標記線內(nèi)取3mm-5mm大小皮膚全層送病理觀察汗腺，刮吸液中隨機取脂肪纖維組織送病理觀察汗腺。

1.3 術后隨訪

①并發(fā)癥隨訪：術后兩周內(nèi)隨訪患者創(chuàng)面有無創(chuàng)面感染、皮膚壞死、皮膚不平整、腋窩膿腫、有無疤痕增生；②療效隨訪：術后1月、6月、12月療效評估。

2 結(jié)果

表1 異味程度評分

圖1 術區(qū)標記范圍和刮吸進針部位

圖2 刮吸針、刮匙、微波電極

圖3 術后1 月隨訪創(chuàng)面平整

圖4 術前病理檢查大小汗腺分布情況

圖5 聯(lián)合術后病理檢查汗腺消失

圖6 刮吸出的組織中病理檢查大小汗腺

2.1 術后并發(fā)癥

80例患者皮膚感染壞死2例（2.50%）3側(cè)，其中1例二次清創(chuàng)縫合后疤痕愈合，1例換藥后疤痕愈合；皮膚條索狀贅皮樣不平整1例（1.25%）2側(cè)；腋窩膿腫1例（1.25%）2側(cè)，穿刺引流后創(chuàng)面疤痕愈合；刮吸腋窩上壁進針部位小蒂瘢痕疙瘩1例（1.25%）2側(cè)，1年后蒂部切除后愈合；75例患者腋窩沒有疤痕增生，皮膚平整（圖3）。

2.2 病理檢查

80例患者術前術后標記線中心部位隨機取全層皮膚組織、抽出組織中隨機取纖維脂肪組織檢查汗腺。術前80例（100%）病理檢查真皮層毛囊周圍見皮脂腺，小汗腺主要位于真皮與皮下脂肪交界處，大汗腺主要位于皮下脂肪層，在真皮層可見散在大、小汗腺（圖4）；術后皮下脂肪層76例（95.00%）未見汗腺（圖5），4例（5.0%）有散在汗腺；術后真皮與皮下脂肪交界處68例（85.00%）未見汗腺，12例（15.00%）有散在汗腺，但明顯減少；術后真皮層40例（50.00%）有小汗腺、42例（52.50%）有皮脂腺；術后隨機送檢抽吸組織80例（100.0%）病理可見大量大、小汗腺（圖6）。

2.3 療效隨訪按照術前評分法[4]

治愈：評分0-2分；有效：評分3-6分；無效：7-9分。

術后1月隨訪：80例160側(cè)全部為治愈。

術后6月隨訪：80例160側(cè)中有75例（93.75%）150側(cè)為治愈；5例（6.25%）8側(cè)為有效，其中4例為重度，1例為中度；無效0例。

術后1年隨訪：80例160側(cè)中有74例（92.50%）148側(cè)為治愈；6例（7.50%）

5側(cè)為有效，其中5例為重度，1例為中度；無效0例。

3 討論

腋臭的發(fā)病機制目前尚未闡明，多數(shù)學者認為腋臭的發(fā)生主要與腋窩部的大汗腺密切相關,也有學者認為腋窩大汗腺、小汗腺、皮脂腺分泌物被腋窩部的細菌分解，從而產(chǎn)生異味[3]。另外對腋窩汗腺分布的層次尚無統(tǒng)一意見[5,6],Beer等[7]通過免疫組織化學方法定位汗腺分布發(fā)現(xiàn)大汗腺位于皮下脂肪層中,而非真皮層中。李菊妹等[8]報道見部分患者大汗腺分布可超出腋毛邊緣2-3 cm，認為與腋臭相關的汗腺至少在距離腋毛邊緣1cm范圍內(nèi)，是造成腋毛邊緣梭形切除復發(fā)的主要原因。

因為對腋臭發(fā)生的原因認識不統(tǒng)一，大小汗腺在皮膚層分布認識不統(tǒng)一，與腋臭相關的汗腺在腋窩部位分布范圍認識不統(tǒng)一，所以目前治療腋臭創(chuàng)傷最小、復發(fā)率最低的術式仍在研究。傳統(tǒng)的沿腋毛邊緣梭形手術切除后限制上肢活動，恢復慢，疤痕大，復發(fā)率也高。針對真皮層汗腺皮脂腺治療的微創(chuàng)方法有微波治療、電灼術、激光治療。針對真皮深層和皮下脂肪交界處、皮下脂肪層的微創(chuàng)手術有修剪術、剝離術、搔刮術、微創(chuàng)負壓抽吸術[1,4]。修剪術、剝離術比較傳統(tǒng)切口減小，但仍需要切開皮膚手術，達不到真正微創(chuàng)治療，單純負壓抽吸對真皮和皮下脂肪交界處的汗腺很難抽出[4]。因此單純?nèi)魏我环N手術方式很難達到根治腋臭的效果。近幾年兩種術式聯(lián)合治療的方法有修剪聯(lián)合搔刮、負壓吸引聯(lián)合修剪、負壓吸引聯(lián)合搔刮等，修剪需要有切口，負壓吸引聯(lián)合搔刮沒有治療真皮層的汗腺和皮脂腺[1，9]。

我們用三種微創(chuàng)方法聯(lián)合，第一步3mm長微波針逐個毛孔治療毛囊周圍的皮脂腺和真皮層汗腺，第二步直徑2.5mm有凹面的雙控吸脂針刮吸真皮和皮下脂肪層交界處、皮下脂肪層大小汗腺，第三部刮匙搔刮真皮和皮下脂肪層交界處殘留汗腺。治療范圍在腋毛邊緣1cm。同時術前、術后、刮吸出組織病理檢查大小汗腺分布情況。80例患者術前病理檢查發(fā)現(xiàn)小汗腺主要位于真皮與皮下脂肪交界處，大汗腺主要位于皮下脂肪層，在真皮層偶見散在大小汗腺。采用微波、刮吸、搔刮微創(chuàng)治療術后皮下脂肪層76例未見汗腺，術后真皮與皮下脂肪交界處60例未見汗腺，術后隨機送檢刮吸組織中可見大量大小汗腺，說明三種微創(chuàng)手術聯(lián)合能夠治療真皮和皮下脂肪交界處，皮下脂肪層的大小汗腺能夠被破壞抽出，同時每個毛孔逐步微波治療能夠破壞毛囊周圍的皮脂腺和真皮層汗腺。李菊妹等[8]認為與腋臭相關的汗腺至少在距離腋毛邊緣1cm范圍內(nèi)，該方法避免了傳統(tǒng)切除方法因切除范圍大，術后張力大，傷口不愈合，傷口感染的缺點，可對腋毛周圍超過1cm的范圍的汗腺治療，我們治療的范圍是腋毛周圍1cm。達到徹底治療腋臭的目的。

80例患者術后共有5例（6.25%）患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，中央皮膚壞死2例3側(cè)，皮膚條索狀贅皮樣不平整1例3側(cè)；腋窩膿腫1例2側(cè)，刮吸腋窩上壁進針部位小蒂瘢痕疙瘩1例2側(cè)。5例并發(fā)癥經(jīng)過治療后創(chuàng)面疤痕愈合，沒有影響腋臭治療效果。

80例患者術后1月、6月、12月個隨訪療效一次。1月隨訪所有患者異味消失，6月隨訪有75例異味消失，1年隨訪有74例異味消失。6月到12月新增1例沒有治愈患者，說明術后復發(fā)時間在6月內(nèi)。80例患者治愈率74例92.5%。6例沒有根治的患者中術前評分5例為重度患者，說明術前異味越重越不容易根治。

綜上所述，微波、刮吸、搔刮三種微創(chuàng)方法聯(lián)合治療腋臭，對真皮層、真皮層和皮下脂肪交界處、皮下脂肪層汗腺，以及對腋毛邊緣1cm以外的汗腺廣泛治療，彌補了單一術式以及兩種微創(chuàng)聯(lián)合術式治療汗腺層次和范圍不全面的缺點。術后治愈率高，不需要限制上肢活動，恢復快，不影響日常生活，近期和遠期并發(fā)癥低。臨床上值得推廣應用。