張丹 周娟 雷福明 劉瑩

[摘? 要] 目的 在不斷深化醫(yī)改和國有企業(yè)主輔剝離的新形勢下，企業(yè)醫(yī)院進(jìn)行績效管理體系建設(shè)的實踐探索。方法：以企業(yè)型三級綜合M醫(yī)院為例基于RBRVS方法構(gòu)建醫(yī)院綜合績效考評體系。 結(jié)果：通過對比分析RBRVS績效方案實施前后相關(guān)數(shù)據(jù)的變化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院整體工作量增長明顯，手術(shù)等級結(jié)構(gòu)優(yōu)化，疑難危重癥救治能力提高，成本管控效果顯著，運營管理創(chuàng)新水平提升。結(jié)論：新績效方案的實踐對于促進(jìn)企業(yè)醫(yī)院整體高效、健康可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，具有一定的借鑒意義。企業(yè)醫(yī)院處于轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期積極探索并思考如何提升績效管理水平是企業(yè)醫(yī)院發(fā)展過程中的重要課題并值得深入探討。

[關(guān)鍵詞] RBRVS; 企業(yè)醫(yī)院; 績效考評

[Abstract]? Objective：To explore the practice of performance management system construction in enterprise hospitals under the new situation of deepening the medical reform and the separation of the state-owned enterprises from the main and auxiliary enterprises. Methods：A case study of enterprise type tertiary general M hospital which was established comprehensive performance evaluation system based on RBRVS method. Results：Through the comparative analysis of the changes of relevant data before and after the implementation of RBRVS performance plan， it is found that the overall workload of the hospital has increased significantly， the treatment capacity of difficult and critical diseases has been improved by theoperation level structure has been optimized， the cost control effect has been significant， and the innovation level of operation management has been improved. Conclusion：It is important to promote the overall efficient of enterprise hospitals throgh thenew performance plan. During the key period of transformation， how to improve the level of performance management is needed worthy of in-depth discussion.

[Key words]? RBRVS; Enterprise hospital;Performance evaluation

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷深入，北京市在2017年和2019年先后進(jìn)行了“醫(yī)藥分開”和“醫(yī)耗聯(lián)動”綜合改革，有力助推公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展方式向內(nèi)涵質(zhì)量效率型轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。同時出臺了一系列重大政策，根據(jù)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)2017【67】號）和《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考評工作的意見》（國辦發(fā)2019【4】號）等文件精神，要求三級公立醫(yī)院健全績效考評制度，完善醫(yī)院運行機制，從數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量內(nèi)涵型轉(zhuǎn)變并進(jìn)一步落實功能定位，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，建立科學(xué)、精細(xì)化的績效評價和分配體系。

企業(yè)醫(yī)院應(yīng)用RBRVS績效考評的意義

企業(yè)醫(yī)院作為計劃經(jīng)濟時期伴隨著企業(yè)的建立和發(fā)展而設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)重要的組成部分，在不享受政府補助的情況下企業(yè)醫(yī)院多年以來投資積累少、發(fā)展緩慢，醫(yī)院的硬件、軟件普遍落后于公立醫(yī)院。新形勢下隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和國務(wù)院關(guān)于主輔剝離的政策要求，給企業(yè)醫(yī)院帶來了更為顯著的沖擊和影響，面臨著嚴(yán)峻的經(jīng)營形勢。

績效管理對提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平乃至促進(jìn)醫(yī)院的整體發(fā)展都具有十分重要的影響[1]?？冃Э荚u分配方法是組織實施績效管理的工具和載體，科學(xué)合理的績效考評分配是績效管理效率效果的根本保障[2]，應(yīng)盡可能滿足患者利益，符合醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向且對內(nèi)部具有相對公平性[3]?？冃Э荚u及分配制度作為醫(yī)院績效管理體系的風(fēng)向標(biāo)，轉(zhuǎn)變發(fā)展模式需要首先轉(zhuǎn)變績效考評的方法，引導(dǎo)員工的行為，推進(jìn)醫(yī)院目標(biāo)的實現(xiàn)。如何降低醫(yī)院運行成本，建立以質(zhì)量為核心的績效管理和激勵機制是熱點也是難點。以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）績效考評體系通過項目點值相對科學(xué)的設(shè)定，在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)風(fēng)險程度和勞動價值，符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求[4]。從實踐來看，RBRVS在大中型醫(yī)院應(yīng)用對于醫(yī)院人員的激勵效果更好[3]。

目前，關(guān)于對績效考評模式的相關(guān)研究多以公立醫(yī)院為主要研究對象，對大型國有企業(yè)醫(yī)院績效考評模式相關(guān)研究較少。因此，探索符合現(xiàn)代化企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的績效薪酬考評與分配體系具有重要意義。M醫(yī)院在醫(yī)院轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，以醫(yī)院改制重組為重要發(fā)展契機，通過構(gòu)建替代經(jīng)濟導(dǎo)向的績效管理體系探討將RBRVS用于績效評價。結(jié)合企業(yè)醫(yī)院的實際情況，對RBRVS實行“本土化”以建立適合企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的績效評價體系。

企業(yè)醫(yī)院RBRVS績效考評體系的構(gòu)建

實施調(diào)研并發(fā)現(xiàn)問題

M醫(yī)院成立專項績效改革小組，初期進(jìn)行了收集并分析醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)、確認(rèn)新績效方案采用醫(yī)護(hù)分開核算、對臨床科室進(jìn)行核算單元拆分、對收費項目進(jìn)行醫(yī)護(hù)劃分等項工作。通過采取科室訪談、統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲取、科室實地走訪等方式對各科室主任、護(hù)士長開展訪談?wù){(diào)研工作，初步了解醫(yī)院運營管理情況。 根據(jù)訪談情況深入分析并歸集臨床科室現(xiàn)存在三大問題，第一是大部分科室有人員不足、部分科室人才短缺的情況;第二是存在醫(yī)院平均住院日較長等效率問題（2017年平均住院日為10.13天），2017年首輪醫(yī)改后門診量下降較快并且出現(xiàn)入院病人增幅下降（床位使用率約為91%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為31.7次）仍有較大提升空間;第三是部分科室如ICU、兒科的勞動強度大，但是從收費系統(tǒng)中無法很好體現(xiàn)其工作強度以及風(fēng)險。

提出實施過程中解決問題對策

根據(jù)調(diào)研過程中存在的問題積極提出解決問題的對策。在新績效考評方案中降低人力成本錄入比例，使得此部分成本對科室獎金影響幅度降低，穩(wěn)定科室人員配比。方案中采用RBRVS點數(shù)可以更好的評價科室工作量，針對勞動強度大科室給予一定政策傾斜，將CMI值納入到醫(yī)生績效核算方案中體現(xiàn)了病人的疾病復(fù)雜程度。維持原有掛號獎勵新增設(shè)收入院專項獎勵，調(diào)整手術(shù)專項獎勵方案，設(shè)立日間手術(shù)和醫(yī)技科室專項獎勵。針對績效涉及面廣、手工數(shù)據(jù)多，需要反復(fù)校對遇到的問題，依據(jù)科室類型與特征設(shè)計個性化的績效評價方案，在體現(xiàn)管理導(dǎo)向和規(guī)則公平的基礎(chǔ)上充分考慮科室發(fā)展不均衡的問題。

制定RBRVS績效方案

方案設(shè)計需要契合醫(yī)院整體的戰(zhàn)略發(fā)展，需要反復(fù)跟院領(lǐng)導(dǎo)班子匯報，明確管理導(dǎo)向。實施過程中，績效改革小組需要與各相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)確認(rèn)數(shù)據(jù)口徑，經(jīng)多次探討給予各科室RBRVS點數(shù)進(jìn)行工作量核算包括出科人次、占床日數(shù)、手術(shù)人次、醫(yī)技服務(wù)人次等（圖表1）。新績效方案采取醫(yī)護(hù)技分開執(zhí)行 1）醫(yī)生按照實際執(zhí)行操作的項目研判醫(yī)生所服務(wù)病人的醫(yī)技診察項目，服務(wù)量包括住院床日、出院人次，其中執(zhí)行、研判的診療項目使用RBRVS為點數(shù)計量依據(jù)，住院床日和出院人次用CMI進(jìn)行標(biāo)化，體現(xiàn)醫(yī)生人均服務(wù)床日工作負(fù)荷;2）護(hù)理按照護(hù)士實際操作的項目核算單元內(nèi)醫(yī)生執(zhí)行的項目，包括占床日數(shù)與出院人次等;3）醫(yī)技人員按照實際操作的項目以醫(yī)技服務(wù)人次為工作量;4）其他崗位依據(jù)崗位特點，設(shè)定其考核內(nèi)容和考核指標(biāo)。在變革績效管理模式前進(jìn)行多輪座談統(tǒng)一思想，保證了新方案的順利推進(jìn)。

在調(diào)整手術(shù)專項獎勵方面采用超額累進(jìn)方式計算，新增設(shè)立收入院獎勵、日間手術(shù)專項獎勵等，并對高難度手術(shù)點數(shù)進(jìn)行上浮。將方案中統(tǒng)一的計算公式和要點清晰地傳遞給各臨床科室，利用項目點數(shù)調(diào)整高難度項目構(gòu)成比，通過對服務(wù)量考評體現(xiàn)向高難度病種傾斜。

2.4 以信息工具推進(jìn)績效方案實施

完整的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)可及時獲取準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療服務(wù)項目等數(shù)據(jù)，這是RBRVS實施成功與否的決定因素[5]。M醫(yī)院以大數(shù)據(jù)分析及基于數(shù)據(jù)的結(jié)論為決策依據(jù)，以醫(yī)、教、研、管能力同步提升為目標(biāo)。采用超額累進(jìn)方式計算高難度手術(shù)點數(shù)，實施RBRVS方案前通過統(tǒng)一歸口收集了醫(yī)院近3年的臨床醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)并進(jìn)行評估，重點分析效率、病種結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、資源消耗的數(shù)據(jù)，將分析結(jié)果作為評價依據(jù)以進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)。績效考評方案每項指標(biāo)的量化、核算與查詢需要在醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)和電子管理信息系統(tǒng)中運行，完善的信息系統(tǒng)保證了核算的及時、準(zhǔn)確性。

實施成效明確績效導(dǎo)向，改進(jìn)績效管理方法提升運營效益

績效考核體系既要體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和工作重點，又要兼顧醫(yī)院運行的效率、效益與質(zhì)量從而發(fā)揮導(dǎo)向作用[6]。M醫(yī)院將院本部績效分配的導(dǎo)向調(diào)整為多治療大病、重病，充分發(fā)揮三級醫(yī)院本部帶四個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的獨特優(yōu)勢，引導(dǎo)醫(yī)院的人、財、物流向，建立公平合理績效管理制度。績效管理方法采用RBRVS工作量點數(shù)替代原有收減支分配模式，實行醫(yī)護(hù)技分開核算，實現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，更加科學(xué)公正。

通過以勞動強度、技術(shù)難度、風(fēng)險程度評價為導(dǎo)向采用RBRVS點值進(jìn)行評價，與科室收入不再掛鉤。例如，雖然CT平掃收費更高，但是其RBRVS點數(shù)并沒有Ⅱ級護(hù)理點數(shù)高可以更好的體現(xiàn)科室的勞動價值。一系列的績效管理措施創(chuàng)造性地挖掘和調(diào)動了醫(yī)院的現(xiàn)有資源，提高了醫(yī)院運營效率、節(jié)約可控成本，產(chǎn)生了較好的經(jīng)濟效益。

全院收入、人次變化（以2019年6-8月與2018年6-8月進(jìn)行同期對比）對比結(jié)果顯示收入增長3582.77萬元，同比增長12%;出院人次增加624人次，同比增長7%;手術(shù)人次增加266人次，同比增長14%。其中，以眼科為例，直接收入（不含材料及藥品）上漲48%，手術(shù)人次為去年同期的2.34倍;以泌尿外科為例，結(jié)果顯示直接收入（不含材料及藥品）上漲42%，手術(shù)人次為去年同期的1.42倍。

優(yōu)化手術(shù)結(jié)構(gòu)，提高疑難危重癥救治能力

手術(shù)專項獎勵根據(jù)手術(shù)點數(shù)采用超額累進(jìn)方式計算（圖表2），即手術(shù)量越大、難度越高，績效漲幅越快，同時對高難度手術(shù)的點數(shù)進(jìn)行上浮，相比原來的手術(shù)專項獎勵方案可以更好的激勵科室開展手術(shù)。

每月手術(shù)點數(shù)越高，科室計獎的實際手術(shù)點數(shù)增長幅度越快，激勵效果越明顯（圖表3）。做為績效方案的補充，專項獎勵可以更好的體現(xiàn)醫(yī)院績效管理的導(dǎo)向。自新績效方案上線以來，三四級手術(shù)量有了明顯提升，有效提高了疑難危重癥救治能力。此次績效考評將CMI值納入到醫(yī)生的績效核算中，作為以RBRVS點數(shù)評價的補充，更好的體現(xiàn)在對疑難危重病人診療過程中的勞動強度以及風(fēng)險。例如，重癥醫(yī)學(xué)科CMI值在上線后（19年6-8月）同比上漲1.43;腫瘤一病區(qū)CMI值在上線后（19年6-8月）同比上漲0.21。

符合醫(yī)改導(dǎo)向，成本管控效果顯著

M醫(yī)院RBRVS績效方案自2019年6月起實施，恰逢醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的落地。本次績效改革符合醫(yī)改整體導(dǎo)向，通過評價勞動強度、技術(shù)風(fēng)險體現(xiàn)醫(yī)院人員的績效水平，與公立醫(yī)院公益性改革導(dǎo)向一致，破除醫(yī)務(wù)人員的單一的逐利導(dǎo)向。

對于耗材加成的取消會帶來耗材收入的驟減，通過運用績效手段對耗材的使用進(jìn)行了把控，加強了醫(yī)院成本精細(xì)化管理（圖表4）。傳統(tǒng)上是按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)扣除成本，新方案根據(jù)成本類別、可控程度錄入不同比例，從而更好的管理可控成本。對無法通過節(jié)約降低的成本不計或者少計，鼓勵提高工作量，攤薄成本如固定資產(chǎn)折舊費;對于可能影響醫(yī)療質(zhì)量的成本，以較低的比例計入成本，如供應(yīng)室消毒成本;根據(jù)醫(yī)院實際情況，對臨床相對可控的成本，以較高的比例計入成本，如不計價材料。通過以上途徑達(dá)到成本精細(xì)化管理，節(jié)約資源、提高效率，使醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注與患者的共同利益，在增加病人滿意度同時，也可以遏制醫(yī)療費用的過快增長。新績效方案實施前期、過渡期、平穩(wěn)運行期的耗材使用量及變動趨勢顯示通過加大不計費耗材的成本錄入比例，對耗材的使用進(jìn)行嚴(yán)格管控，成效明顯。

合理配置資源，提高運營管理創(chuàng)新水平

醫(yī)院是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，績效考評的關(guān)鍵是如何公平公正地考核不同層級、不同科室、不同崗位的員工，更充分調(diào)動工作積極性。大部分醫(yī)院還停留在科室收支減結(jié)余提成分配的模式，這與體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值理念是不符的。因此應(yīng)該充分考慮不同崗位的特點和差異進(jìn)行合理地資源配置[6]。

新形勢下醫(yī)院的發(fā)展僅實現(xiàn)業(yè)務(wù)提升是不夠的，人力資源作為醫(yī)院發(fā)展的最根本動力，如何通過績效管理合理的資源配置實現(xiàn)效益最大化是醫(yī)院提高核心競爭力的關(guān)鍵。M醫(yī)院始終堅持以人才是第一資源為理念，在人才梯隊建設(shè)方面重視人才引進(jìn)和科研隊伍培養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展需要，采取“多渠道、多形式、主動出擊”引進(jìn)人才的新型管理方式圍繞重點學(xué)科建設(shè)，優(yōu)化科室人才梯隊結(jié)構(gòu)。采取“請進(jìn)來、走出去、送進(jìn)修”方式，以觀摩、學(xué)習(xí)、進(jìn)修等多種形式開展臨床業(yè)務(wù)、科研教學(xué)能力的培訓(xùn)，注重中青年科研人才培養(yǎng)，通過不斷創(chuàng)新的績效管理制度，鼓勵醫(yī)生終身學(xué)習(xí)進(jìn)而推動醫(yī)療技術(shù)的提升。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面通過將績效考評方案中納入疾病難度系數(shù)和風(fēng)險系數(shù)，考核診療復(fù)雜益安寧疾病的質(zhì)量，致力于提升危急重癥救治能力。

結(jié)語

構(gòu)建基于勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度本質(zhì)上是醫(yī)院精細(xì)化管理的過程，需要今后的改革過程中逐步完善[7]。企業(yè)醫(yī)院在醫(yī)改和國企改革的沖擊影響下機遇與挑戰(zhàn)并存，通過構(gòu)建適合企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的績效考評體系將有效地加強醫(yī)院精細(xì)化管理，提升醫(yī)院整體管理水平，增強醫(yī)院的綜合競爭力，更大程度上改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度。企業(yè)醫(yī)院處于轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，積極探索并思考如何提升績效管理水平仍為企業(yè)醫(yī)院發(fā)展過程中的重要課題并值得深入探討。

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