李源斌，周榮

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415）

0 引言

支原體肺炎已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見的類型之一，大部分病情輕，但少數(shù)患兒即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療后，病情仍加重，主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱、肺不張、肺實(shí)變等，甚至出現(xiàn)肺外的并發(fā)癥，此類支原體肺炎稱難治性支原體肺炎[1]，也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者稱之為重癥支原體肺炎[2]，其并發(fā)癥包括壞死性肺炎、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等，危及生命[3]，因此對(duì)其早期識(shí)別和治療可減少并發(fā)癥，改善疾病預(yù)后，故本文回顧我院住院的難治性支原體肺炎患兒臨床特點(diǎn)，總結(jié)其早期識(shí)別的相關(guān)高危因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2015年6月至2019年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院住院的支原體肺炎患兒，其中難治性支原體肺炎30例（難治組）和普通支原體肺炎45例（普通組）。難治性支原體肺炎入選標(biāo)準(zhǔn)：①1月至14歲；②大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療1周，仍持續(xù)高熱，咳嗽；③血支原體特異性IgM≥1:160，影像學(xué)大葉性肺炎、胸腔積液及肺不張等改變。普通組入選標(biāo)準(zhǔn)：支原體肺炎病例中除去難治性支原體肺炎病例后，其余病例為普通組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有免疫缺陷?。虎诤喜⑵渌⑸锔腥?；③資料不完整。

1.2 方法。回顧分析兩組患兒資料，包括性別、年齡、入院前發(fā)熱時(shí)間、血CRP、血常規(guī)、ESR、LDH、D-二聚體、胸部影像學(xué)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 19.0軟件,性別、影像學(xué)為計(jì)數(shù)資料，以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。年齡、入院前發(fā)熱時(shí)間、外周血WBC、CRP、ESR、LDH、D-二聚體為計(jì)量資料，數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)(第25百分位數(shù)-第75百分位數(shù))表示；兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；先對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,對(duì)于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行多因素Logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況。確診為支原體肺炎患兒經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)后入選共75例，其中難治組30例，包括男16例，女14例；其余普通組45例，男22例，女23例；組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。難治組年齡較普通組稍大，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。入院前發(fā)熱時(shí)間，難治組較普通組長(zhǎng)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。①難治組跟普通組相比，難治組 CRP明顯升高、ESR明顯增快、D-二聚體明顯升高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；②難治組血LDH較普通組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）③難治組對(duì)比普通組：血白細(xì)胞指標(biāo)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.32），見表2。

表2 兩組患兒?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果

2.3 胸部影像學(xué)。難治組影像學(xué)以大片病灶為主，普通組以支氣管肺炎改變?yōu)橹?，難治組出現(xiàn)大葉性肺炎的28例，發(fā)生率(93.3%)，普通組出現(xiàn)大葉性肺炎僅7例，發(fā)生率(15.6%)，組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）

2.4 多因素Logistic回歸分析。選擇經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、入院前發(fā)熱時(shí)間、CRP、ESR、LDH、D-二聚體、影像學(xué)大葉性肺炎改變等指標(biāo)，行多因素Logistic回歸分析提示年齡、入院前發(fā)熱時(shí)間、CRP、ESR、LDH、D-二聚體、影像學(xué)大葉性肺炎改變?yōu)殡y治性支原體肺炎發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

近年來難治性支原體肺炎發(fā)病率明顯升高，部分患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響健康，故早期識(shí)別尤為重要，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為難治性支原體肺炎發(fā)病機(jī)制：①肺炎支原體對(duì)氣道上皮細(xì)胞直接毒性作用[4]；②產(chǎn)生社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素[5]；③激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥風(fēng)暴引起免疫損傷[6]。本研究發(fā)現(xiàn)難治組的發(fā)病年齡比普通組大，可能跟年長(zhǎng)兒的免疫功能較年幼兒完善，更容易出現(xiàn)強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答有關(guān)[7]。強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答表現(xiàn)在影像學(xué)上常為大片高密度病變影，肺不張、胸腔積液[8]，本研究提示難治組出現(xiàn)大葉性肺炎的發(fā)生率（93.3%）明顯高于普通組（15.6%）。強(qiáng)烈免疫應(yīng)答使體內(nèi)產(chǎn)生大量致熱源，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱，本研究證實(shí)難治組入院前發(fā)熱時(shí)間較普通組長(zhǎng)。Logistic回歸分析提示年齡、入院前發(fā)熱時(shí)間、影像學(xué)大葉性肺炎改變是難治性支原體肺炎發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

C反應(yīng)蛋白是一種由肝臟合成的急性、非特異性的炎癥標(biāo)志物，在機(jī)體出現(xiàn)急性損傷或炎性反應(yīng)時(shí)其水平急劇升高，不易受年齡、性別等因素的影響，對(duì)判斷病情的輕重具有一定提示作用[9]。本研究提示難治組CRP明顯高于普通組，提示難治性支原體肺炎疾病相關(guān)炎性反應(yīng)較為強(qiáng)烈。

D-二聚體是機(jī)體高凝和纖溶狀態(tài)的靈敏指標(biāo)[10]，D-二聚體升高表明存在高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮功能障礙。朱晨曦等[11]發(fā)現(xiàn)支原體肺炎組較其他肺炎組更易出現(xiàn)凝血機(jī)制異常出現(xiàn)高凝狀態(tài),甚至形成血栓的可能。本研究提示難治組血D-二聚體較普通組明顯升高，多因素Logistic 回歸分析證實(shí)血D-二聚體明顯升高是難治性支原體肺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，在支原體肺炎患兒中，當(dāng)年齡偏大、入院前發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)、CRP升高、ESR增快、LDH升高、D-二聚體升高及影像學(xué)出現(xiàn)大葉性肺炎改變時(shí)警惕出現(xiàn)難治性支原體肺炎的可能。