吳肖男 王 葉 劉 祎 張晨陽(yáng) 熊紫妮喬 江

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

不孕癥可由排卵障礙、輸卵管因素、子宮內(nèi)膜容受性異常等多種原因?qū)е耓1]，隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，不孕癥成為備受關(guān)注的話題[2]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)育齡期女性不孕癥的發(fā)病率為7%～10%[3]，且呈上升趨勢(shì)，成為影響女性身心健康的重要因素之一。楊秉秀教授系全國(guó)第四批名老中醫(yī)指導(dǎo)老師、湖南省名中醫(yī)，從事婦科臨床工作50余年，長(zhǎng)期致力于不孕癥的研究，經(jīng)驗(yàn)豐富且療效確切。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年9月至2019年9月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊秉秀教授處就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的238例患者的處方資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合WHO制定的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即有規(guī)律性生活、未采取任何避孕措施至少1年未受孕者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因男方因素致不孕者；②因先天生理結(jié)構(gòu)異常致不孕者；③重要診療信息缺失者。

1.4 數(shù)據(jù)處理

1.4.1 數(shù)據(jù)錄入 由研究者將數(shù)據(jù)錄入Excel 2016，反復(fù)核對(duì)后存貯數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化 依據(jù)《中國(guó)藥典》[5]、《中藥學(xué)》[6]對(duì)中藥名進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.4.3 數(shù)據(jù)量化 采用二值量化處理，對(duì)中藥賦予“1”或“0”的變量，“1”表示使用，“0”表示未使用。

1.5 聚類分析 用SPSS 24分析中藥的使用頻次，對(duì)高頻中藥進(jìn)行聚類分析，以二分類Euclidean距離平方作為度量標(biāo)準(zhǔn)，以Ward法作為聚類方法，用樹(shù)狀圖顯示結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析 238張?zhí)幏焦彩褂?46味中藥，共3566頻次。頻次≥50的有30味，頻次前三為黃芪、甘草、丹參。見(jiàn)表1。

2.2 聚類分析 對(duì)30味高頻中藥進(jìn)行聚類分析，結(jié)果如圖1所示。樹(shù)狀圖提示，當(dāng)Euclidean距離平方為10時(shí)，30味中藥可分為四類，此時(shí)已基本達(dá)到穩(wěn)定。

表1 使用頻次≥50的高頻中藥

圖1 聚類分析結(jié)果

3 討論

“不孕”一詞，首見(jiàn)于《素問(wèn)·骨空論》[7]。原發(fā)性不孕，中醫(yī)稱之為“全不產(chǎn)”，繼發(fā)性不孕，稱之為“斷緒”。從用藥頻次分析表可知，使用頻次最高的前三位為黃芪、甘草、丹參。黃芪的使用頻率居于首位，此為楊秉秀教授治療時(shí)的常用藥物之一，也是其具有治療特色的一隅。蓋不孕者，多由于腎氣不足所致，脾腎先后天相資，脾氣健運(yùn)者，氣血生化充盛，不斷充養(yǎng)先天之精，則腎精亦充。黃芪可補(bǔ)益脾氣，故楊秉秀教授常在補(bǔ)腎藥的基礎(chǔ)上投以此藥，從而達(dá)到后天滋養(yǎng)先天的治療效果。甘草具有制約毒性和調(diào)和諸藥的作用，在方劑中的使用普遍，素有“十方九草”[8]之說(shuō)，故使用頻率次之。使用頻率第三為丹參，《千金要方》有言：瘀血內(nèi)停，惡血內(nèi)漏為無(wú)子的重要原因之一”[9]，明確指出瘀血與不孕癥之間的重要關(guān)系。丹參為婦科要藥，楊秉秀教授認(rèn)為，瘀血阻滯胞脈，則卵泡排出受阻，故治療時(shí)常用丹參以活血化瘀，血脈通利則卵泡可順利排出，且研究表明[10]丹參有效成分可增加子宮動(dòng)脈血流灌注量，降低血供阻力，改善“血瘀”狀態(tài)，助子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育，為受精卵的順利著床提供條件。

從聚類分析結(jié)果可知，第一類藥物為益智仁、肉蓯蓉、墨旱蓮、佛手、淫羊藿、烏藥、山藥、枸杞子、鹿角霜、巴戟天、阿膠?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“男女生育，皆賴腎氣作強(qiáng)。”強(qiáng)調(diào)腎氣在女子受孕過(guò)程中的重要性，女子以沖任為本，沖任以盈盛為要，腎精虧虛，則沖任不充，氣血失調(diào)，卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育受阻，女子遲難受孕。益智仁、肉蓯蓉、山藥、枸杞子、鹿角霜、巴戟天均為補(bǔ)腎類藥物，益智仁有溫脾暖腎之功，肉蓯蓉可補(bǔ)腎益精，為“養(yǎng)命門(mén)，滋腎氣，補(bǔ)精血之藥”，枸杞子養(yǎng)肝滋腎，能“補(bǔ)益精諸不足”，淫羊藿、巴戟天、鹿角霜可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，山藥具有“溫補(bǔ)而不驟，微香而不燥”的特點(diǎn)，可健脾益腎。婦女或因秉賦不足，或因后天調(diào)攝失常，導(dǎo)致腎精不充，沖任脈虛，胞脈失養(yǎng)，病程日久，損及腎陽(yáng)，胞宮虛寒則久不成孕。故楊秉秀教授以六藥相伍，則溫補(bǔ)腎陽(yáng)，攝精助孕之效愈彰，復(fù)加入滋養(yǎng)肝腎之墨旱蓮、滋陰補(bǔ)血之阿膠，則意循張景岳之言“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”，加入佛手行氣，既可促氣血津液之運(yùn)行，又可制約阿膠等藥物的滋膩之性，使全方達(dá)到補(bǔ)而不滯的效果?？傮w看來(lái)，第一類藥物以補(bǔ)腎益精為主，腎精充足，沖任盈滿，氣血通暢，優(yōu)勢(shì)卵泡排出無(wú)阻，則女子可順利受孕。

第二類藥物為黃芪、黨參、丹參、雞血藤、甘草。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎先后天相互資助。黃芪、黨參可健脾益氣，脾氣健運(yùn)則水谷精微充沛，不斷培補(bǔ)腎精，使腎精盛實(shí)。丹參為婦科之要藥，《本草匯言》謂之“善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也”。血液運(yùn)行受阻則滯而成瘀，瘀血作為病理產(chǎn)物，又可阻礙血液運(yùn)行，導(dǎo)致血運(yùn)更加不暢，故楊秉秀教授治療本病時(shí)，常用丹參以促使血脈通利流暢，瘀血消散則卵泡可順利排出，且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其有效成分能促進(jìn)排卵[11]，從而為女子順利受孕創(chuàng)造條件。雞血藤可補(bǔ)血活血，達(dá)到攻補(bǔ)兼施的雙重效果，復(fù)用甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。由此得出，第二類藥物以補(bǔ)氣健脾為主，輔以活血化瘀，用于治療氣虛較重、血瘀較輕的患者。

第三類藥物為益母草、牛膝、桃仁、太子參、赤芍。婦女氣血失調(diào)，運(yùn)行欠暢，導(dǎo)致難以受孕，日久經(jīng)脈失和，血行停滯，瘀血阻滯胞脈，則卵泡排出受阻。益母草、牛膝、桃仁、赤芍均為活血化瘀類藥物，楊秉秀教授喜將四者合用，活血調(diào)經(jīng)之效較強(qiáng)。復(fù)加入益氣健脾之太子參，則功效愈彰。由此可以看出，第三類藥物補(bǔ)血活血作用較第二類藥物強(qiáng)，但補(bǔ)氣健脾之力不及第二類藥物，適用于血瘀較重、氣虛不甚的患者。

第四類藥物為香附、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、菟絲子、紫河車(chē)、芍藥。第四類藥物在前三類藥物的基礎(chǔ)上，使用了較多疏肝行氣解郁之藥，因臨床患此病者，因久不受孕，備受社會(huì)與家庭輿論的壓力，易產(chǎn)生情志不遂，肝郁乃諸郁之主，肝氣郁結(jié)則氣機(jī)疏泄失司，氣血津液運(yùn)行受阻，則卵泡發(fā)育遲緩，排出受阻。故楊秉秀教授常投以香附肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，芍藥平肝緩中。由此可見(jiàn)，第四類藥物教前三類藥物而言，在補(bǔ)虛與活血化瘀的基礎(chǔ)上，多投以疏肝行氣解郁之藥，以開(kāi)郁暢氣機(jī)，達(dá)到快氣宣通、疏散寒滯之功效，是前三類藥物的補(bǔ)充與加強(qiáng)。

聚類分析作為數(shù)據(jù)挖掘的手段之一，在醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。通過(guò)使用聚類分析，可在一定程度上反應(yīng)楊秉秀教授治療不孕癥的臨床用藥規(guī)律，但此類方法也存在一定的局限性，聚

類分析是基于現(xiàn)有的醫(yī)案進(jìn)行分析，楊秉秀教授耄耋之年仍在不斷探索新思想，可能由于數(shù)據(jù)量不足而不能體現(xiàn)，且現(xiàn)代數(shù)據(jù)信息存在復(fù)雜性、特殊性、多變性的特點(diǎn)，故仍需在臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。