中西醫(yī)結(jié)合治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎35例臨床觀察

謝麗娟 葉惠萍 王應(yīng)瓊 陳敏婷 張家盛*

1.佛山市中醫(yī)院修復(fù)重建外科，廣東 佛山 528000；2.佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因?yàn)轶w內(nèi)尿酸水平升高，以部分關(guān)節(jié)紅腫熱痛急性發(fā)作為主要癥狀的常見病之一，若發(fā)作次數(shù)多、病程較長的患者甚至可發(fā)生痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)腎等并發(fā)癥[1]。發(fā)病機(jī)制主要為人體嘌呤的攝入與排泄失常，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)和腎臟部位，病因與日常飲食、藥物反應(yīng)、腎臟排泄能力及人體代謝相關(guān)。隨著改革開放后，飲食及生活方式的改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率不斷提高，反復(fù)發(fā)作對人們的工作生活造成了諸多不便。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作西醫(yī)治療主要是服用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素為主藥物[2]，該方法緩解患者痛苦較快，但長期服用容易出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)。有研究表明，中醫(yī)藥治療在緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作局部炎癥反應(yīng)及疼痛方面具有獨(dú)特療效[3]，中藥外敷作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一，對局部紅腫熱痛具有良好的緩解作用，臨床上使用佛山中醫(yī)院院內(nèi)制劑傷科黃水外敷聯(lián)合口服非甾體藥物治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作效果頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年8月于佛山市中醫(yī)院就診的70例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證的患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組35例和觀察組35例。其中對照組男31例，女4例，年齡28～54歲，平均年齡(30.5±4.3)歲，急性發(fā)作病程2～32 h，平均病程(22.5±3.8)h；觀察組男30例，女5例，年齡23～59歲，平均年齡(35.2±5.0)歲，急性發(fā)作病程3～36 h，平均病程(24.9±4.2)h，發(fā)作部位均為踝關(guān)節(jié)。經(jīng)對比，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合ACR痛風(fēng)管理指南[4]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②屬于《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中濕熱蘊(yùn)結(jié)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①痛風(fēng)急性發(fā)作48 h內(nèi)就診；②男女均可，年齡介于18～60歲；③近期未曾進(jìn)行相關(guān)藥物治療；④自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①全身狀態(tài)差或肝腎功能不全；②已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，或合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；③發(fā)病關(guān)節(jié)局部有皮損、破潰不適宜外用藥物；④妊娠及哺乳期婦女。

1.5 方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 對患者進(jìn)行低嘌呤飲食健康教育，囑患者多飲水，禁止攝入啤酒、老火湯、海鮮等高嘌呤食物。

1.5.2 藥物治療 ①對照組：口服布洛芬緩釋膠囊。布洛芬緩釋膠囊(0.3g，中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089)，用法：1片，口服，每天3次。②觀察組：口服布洛芬緩釋膠囊+傷科黃水外敷。布洛芬緩釋膠囊用法用量同對照組。傷科黃水：佛山中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號為粵Z20070924，將被傷科黃水濕透無菌紗布濕敷于發(fā)病關(guān)節(jié)處，可根據(jù)紅腫范圍適當(dāng)調(diào)整，用繃帶將敷料包扎好，每次外敷3 h，每天敷2次。療程均為7 d。

1.6 觀察指標(biāo) ①采用疼痛數(shù)字評分法(VAS)評分[6]，滿分10分。腫脹程度評分：關(guān)節(jié)腫脹完全消退評0分；關(guān)節(jié)輕度腫脹，未至關(guān)節(jié)骨突部水平評2分；關(guān)節(jié)中度腫脹，水平與關(guān)節(jié)骨突部齊平評4分；局部高度腫脹，已超過骨突部水平評6分。在治療前后對患者疼痛、腫脹程度進(jìn)行評分并記錄。②在治療前后抽血檢查尿酸、C-反應(yīng)蛋白、血沉水平，對比治療前后變化情況。③觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、皮膚過敏及胃腸道不適等不良反應(yīng)。

1.7 療效判定 根據(jù)患者關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、疼痛，腫脹程度及活動障礙，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行判定。分為痊愈、顯效、有效、無效4個級別。①痊愈 ：臨床癥狀、體征完全消失 ，血尿酸水平恢復(fù)正常 ；②顯效 ：主要臨床癥狀明顯改善, 關(guān)節(jié)功能、血尿酸水平基本正常 ；③有效 ：癥狀有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能和血尿酸水平有所改善 ；④無效 ：主要臨床癥狀及血尿酸水平無改善甚至加重。總有效率 =(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù) ×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛、腫脹評分比較 觀察組與對照組治療前后疼痛評分及腫脹評分均較前下降(P<0.05)，說明兩組對癥狀均有緩解效果。與對照組相比，觀察組治療后下降效果更加顯著(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組尿酸、C-反應(yīng)蛋白、血沉比較 觀察組與對照組治療前后尿酸水平變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C-反應(yīng)蛋白、血沉均較前下降，說明兩組對尿酸水平無明顯干預(yù)作用，但是可以降低C-反應(yīng)蛋白、血沉水平(P<0.05)。與對照組相比，觀察組對C-反應(yīng)蛋白、血沉的下降趨勢更加顯著(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率94.28%高于對照組的85.71%，表明中西醫(yī)結(jié)合治療效果比單純使用西藥療效更好。見表3。

表1 兩組疼痛、腫脹評分比較 (分，

表2 兩組尿酸、C-反應(yīng)蛋白、血沉比較

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 對照組在療程中有3例出現(xiàn)胃腸道不適，觀察組有1例出現(xiàn)胃腸道不適，1例出現(xiàn)皮膚過敏癥狀。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀主要以關(guān)節(jié)周圍紅腫熱痛為主，嚴(yán)重困擾了患者的正常生活及工作，臨床上通過緩解患者的臨床癥狀，并且通過健康教育使患者[8]控制飲食，減少嘌呤攝入，結(jié)合藥物治療及預(yù)防再發(fā)，可以有效減少復(fù)發(fā)次數(shù)。在中醫(yī)理論中認(rèn)為，濕邪本性重濁，極度容易入侵陰位，體內(nèi)郁熱則自體感覺煩躁，體內(nèi)氣血運(yùn)行不通暢則局部感受到塞痛?；谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)識，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)是風(fēng)濕熱邪阻塞經(jīng)絡(luò)，同時會夾雜其他如痰濁阻滯、肝腎虧虛等。中醫(yī)外治法很早之前就開始使用[9]，其機(jī)理是通過藥物與皮膚表面充分接觸，藥液透過肌膚深入肌肉，作用于經(jīng)絡(luò)，并沿行傳入五臟六腑，從而起到調(diào)節(jié)體內(nèi)偏正，改善氣血運(yùn)行的作用。有研究表明[10]，中醫(yī)外治法的給藥途徑是皮膚，主要作用范圍是給藥部位，同時部分成分可以進(jìn)入血液循環(huán)作用于全身。中西醫(yī)結(jié)合治療對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作及防治具有一定的優(yōu)勢。

根據(jù)研究結(jié)果可知，在臨床癥狀方面，兩組藥物對臨床疼痛及腫脹均有一定緩解作用，且觀察組作用更顯著，該差異考慮為傷科黃水外敷通過調(diào)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)及循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)果，更有利于改善患者癥狀，減輕疼痛。而對應(yīng)在相關(guān)炎性指標(biāo)方面，觀察組治療前后C-反應(yīng)蛋白、血沉的下降程度更加明顯，考慮為中藥成分滲透于局部關(guān)節(jié)后對炎癥反應(yīng)鏈起到切斷及抑制作用，但具體啟動因素及調(diào)控介質(zhì)需要進(jìn)一步研究。尿酸方面，兩組治療前后的尿酸水平均未見明顯的變化趨勢，觀察組傷科黃水成分中雖然含有部分臨床藥理研究表示有降尿酸作用的藥物，初步考慮為局部作用尚不能出現(xiàn)明顯的降尿酸作用，亦可能降尿酸作用時間反應(yīng)節(jié)點(diǎn)不在觀察范圍內(nèi)，需要進(jìn)一步對照研究及擴(kuò)大觀察時間點(diǎn)深入探究。觀察組總有效率為94.28%，高于對照組的85.71%，表明傷科黃水外敷聯(lián)合非甾體抗炎藥物治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作比單純使用非甾體抗炎藥物的療效更好。在不良反應(yīng)方面，僅有1例出現(xiàn)皮膚過敏癥狀，考慮與患者皮膚敏感性相關(guān)，故在使用傷科黃水外敷過程中需與患者強(qiáng)調(diào)敷藥時間，并定期觀察及更換敷料。

傷科黃水是佛山中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，有“鎮(zhèn)院之寶”之稱，自1957年起由陳渭良教授查閱古書、古方并結(jié)合個人臨床實(shí)踐配制而成。主要由黃柏、黃連、黃芩、虎杖、明礬、薄荷、苦參、地榆、紫草、梔子等藥物組成[11]，具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、去腐生肌的功效，臨床可用于各種閉合及開放性骨折、脫位和軟組織損傷。臨床上使用傷科黃水外敷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，取得了良好的效果?！叭S”共用加強(qiáng)清熱瀉火、燥濕止痛之功效，有研究表明[12]，黃芩含有黃酮類化合物，該藥理成分具有消炎殺菌的作用，可以減少炎癥因子及相關(guān)介質(zhì)的生成，從而對局部炎癥起到抑制作用。黃柏和黃連中富含小檗堿，對關(guān)節(jié)滑膜周圍的炎癥具有消除作用[13]。梔子、紫草主要起到?jīng)鲅[的作用，有利于炎癥早期關(guān)節(jié)周圍腫脹消退，促進(jìn)局部的血液循環(huán)及淋巴回流[14]。有藥理研究表明[15]，傷科黃水不僅可以通過減少炎癥反應(yīng)釋放的因子及介質(zhì)起到抗炎止痛的作用，還有利于改善局部的血液、淋巴循環(huán)，稀釋血液，降低黏稠度，促進(jìn)血腫吸收，改善局部組織、肌肉的水腫。除此之外，還可以激活表皮成纖維細(xì)胞及側(cè)支微循環(huán)，有利于創(chuàng)面的愈合與康復(fù)。宋蘇閩等[16]使用手法復(fù)位尺橈骨干雙骨折的患者后外敷傷科黃水，對比前臂腫痛的癥狀的緩解程度，最終結(jié)果表明傷科黃水可以在短時間內(nèi)緩解患者的疼痛，并促進(jìn)腫脹的消退。

布洛芬屬于臨床常用的非甾體類抗炎藥，具有解熱消炎鎮(zhèn)痛的功效，對風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎以及各類關(guān)節(jié)處發(fā)炎癥狀的緩解都有良好的效果，主要的功能是抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶，并能夠抑制前列腺素的合成和某些腫瘤細(xì)胞因子的形成，從而起到消炎止痛的作用[17-18]。雖然該藥緩解關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致疼痛和炎癥反應(yīng)效果良好，但是也有不良反應(yīng)，部分患者在治療過程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，考慮為該藥所致，一般可自行緩解。

綜上，兩種治療方式對痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床疼痛、腫脹癥狀均有緩解作用，但傷科黃水外敷聯(lián)合西藥治療比單純口服西藥治療臨床效果更加顯著，該治療方法結(jié)合了中西醫(yī)各自獨(dú)特的優(yōu)勢，迅速地減輕緩解疼痛，促進(jìn)局部消腫，值得臨床的進(jìn)一步推廣。