陳 芳 趙 璐 郭鑫鑫

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者較為常見的慢性并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為四肢末端麻木、疼痛、感覺異常等，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮[1]。若患者不及時進行有效治療，進一步發(fā)展可演變?yōu)樘悄虿∽悖T發(fā)感染、潰瘍及壞疽。因此，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療尤為重要。目前西醫(yī)尚缺乏特異性的治療措施，常規(guī)治療單用藥物療法效果欠佳。近年來穴位注射在治療DPN取得了較大進展，有研究表明[2]，穴位注射治療DPN療效較好，可有效調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)臟腑陰陽，改善患者的臨床癥狀及其預(yù)后情況，優(yōu)于單純西醫(yī)治療。筆者采用西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射足三里治療DPN患者44例，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院接受治療的88例DPN患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組。對照組44例，其中男23例，女21例，年齡32.2～67.5歲，平均年齡(53.09±5.17)歲，糖尿病病程4～23年，病程平均(13.45±3.94)年，DPN病程2.3～10.9年，平均病程(6.24±1.41)年。研究組44例，其中男24例，女20例，年齡31.5～68.7歲，平均年齡(52.64±5.09)歲，糖尿病病程5～22年，平均病程(13.09±3.87)年，DPN病程1.5～11.6年，平均病程(6.27±1.19)年。兩組一般基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有研究對象均符合《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識》[3]和《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[4]中氣虛血瘀的診斷標準；②年齡范圍在30～70歲之間；③患者或家屬已簽署知情同意書，且自愿參與本研究。

排除標準：①近兩周有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者；②暈針及不合作者；③合并嚴重肝腎功能異常、心功能不全、惡性腫瘤等嚴重疾病；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法 基礎(chǔ)治療：兩組均實施針對性的健康教育、合理安排膳食、指導(dǎo)運動鍛煉，所有患者依舊按原方法口服降血糖藥物或胰島素皮下注射進行治療，空腹血糖應(yīng)控制在8.0 mmoL/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmoL/L以下。對照組：在基礎(chǔ)治療上給予甲鈷胺片(商品名：彌可保片,衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030812，0.5 mg/片)1片/次，3次/d，口服。研究組：在對照組治療方法的基礎(chǔ)上給予黃芪針(大理藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z53021676，2 mL/支)穴位注射。取穴：雙側(cè)足三里，兩側(cè)穴位交替使用，每日1次，每日1組穴位。操作方法：取1 mL注射器抽取黃芪注射液1 mL,對施針局部皮膚進行常規(guī)消毒后，按針灸手法快速垂直刺入皮下0.5～1 cm，并行上下提插，當(dāng)患者出現(xiàn)酸麻脹疼重感后，回抽針筒若無血液回流，即可將藥液緩慢注入，拔針后用棉簽指壓針孔，并對注射穴位周圍及其所在經(jīng)絡(luò)進行輕揉、按摩、輕拍以促進藥物吸收。兩組均連續(xù)治療12周后判定療效。

1.4 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分：參照文獻[5]評分標準進行評價，將患者治療前后的臨床癥狀及體征分為無、輕、中、重4級，分別計0、2、4、6分，于治療前后各評價1次。②神經(jīng)病變評分：參照文獻[6]中多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)進行評價，包括神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分及感覺功能檢查評分3部分。最低得分0，最高得分19分，于治療前后各評價1次。③神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定[7]：采用肌電圖檢測儀對兩組治療前后的正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)進行檢測。④不良反應(yīng)。

1.5 療效判定[8]參照文獻標準進行評價，顯效：患者肢端麻木、肢端感覺異常、疼痛等臨床癥狀及體征具有明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少率≥70%，腱反射完全或基本恢復(fù)正常,神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高>5 m/s；有效：患者上述臨床癥狀及體征具有明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候總積分減少率30%～69%,腱反射減退好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高3～5 m/s；無效：未達到上述顯效及有效標準或加重者。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 兩組治療12周后，對照組總有效率為75.00%，研究組總有效率為93.18%，研究組明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)證候總積分和TCSS評分比較 治療前兩組TCSS評分和中醫(yī)證候總積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候總積分和TCSS評分較治療前明顯下降(P<0.05)，且研究組DPN患者的下降水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候總積分和TCSS評分比較 (分，

2.3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 兩組治療前感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)和正中神經(jīng)的MNCV與SNCV較治療前均明顯提高，組間比較，研究組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著快于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 在治療過程中對照組與研究組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病是一個全球性常見的慢性代謝性疾病，糖尿病末期可誘發(fā)糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥，DPN是糖尿病患者最常見且危害性最大的三大慢性并發(fā)癥之一。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計顯示[9],大約有60%～70%的糖尿病患者合并有DPN。DPN發(fā)病機制主要與神經(jīng)因子缺乏、氧化應(yīng)激損傷、微循環(huán)障礙、機體代謝功能紊亂、微血管病變等因素有關(guān)，其中長期持續(xù)的高血糖是誘發(fā)DPN的獨立危險因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，當(dāng)機體長期處于高糖高黏高凝高聚狀態(tài)，紅細胞黏附性增強及紅細胞變形能力降低，紅細胞功能改變引起體內(nèi)代謝紊亂，造成微循環(huán)灌注障礙、血液流速減慢，同時可造成血管內(nèi)皮細胞損傷，使神經(jīng)內(nèi)膜長期處于缺血和缺氧狀態(tài)，損害血液-神經(jīng)屏障，生成過氧化物根，引發(fā)氧化應(yīng)激神經(jīng)損傷，致使神經(jīng)傳導(dǎo)功能減弱，促使周圍神經(jīng)病變的發(fā)生[10]。DPN常涉及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)，以節(jié)段性脫髓鞘、軸索再生能力受損為主要病理改變。神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測是評判DPN的病情進展程度及預(yù)后的重要指標，被公認為評估DPN的金標準[11]。目前臨床上對DPN治療尚缺乏特效療法，甲鈷胺片是內(nèi)源性的輔酶B12，可促進脂質(zhì)細胞、蛋白質(zhì)和核酸等物質(zhì)的代謝，促使髓鞘被修復(fù)及受損的軸突再生,刺激神經(jīng)元髓鞘的形成，具有修復(fù)受損神經(jīng)的作用,因此確定甲鈷胺為對照組治療藥物[12]。

中醫(yī)學(xué)將DPN歸為“消渴”合并“痿證”“痿痹”“麻木”“痹證”等范疇。其發(fā)病機理乃消渴日久、耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰虧耗，氣虛無力推動血行而致血瘀，瘀血阻滯脈絡(luò)，經(jīng)脈痹塞，絡(luò)中氣滯痰郁熱瘀相互交結(jié)，以致病邪搏結(jié)沉積，肢端筋脈失于濡養(yǎng)，變生諸癥[13]。本病以氣陰兩虛為本，瘀血為標，屬本虛標實。臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說指出人體的經(jīng)脈穴位與臟腑之間有著緊密的雙向聯(lián)系，針刺適當(dāng)?shù)难ㄎ豢捎行У馗纳坪驼{(diào)控相應(yīng)的臟腑生理功能及病理改變，改善機體代謝及微小血管病變，促進血液循環(huán)，有利于糾正糖代謝紊亂，從而調(diào)控胰島素和血糖水平[14]。近年來關(guān)于穴位注射治療DPN的報道頗多，藥物穴位注射是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療原理，將針刺和藥物對穴位的雙重刺激作用緊密結(jié)合的一種獨特療法。筆者采用西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射足三里治療DPN。黃芪注射液是中藥黃芪提取物的滅菌水溶液，具益氣溫陽、扶正祛邪、益衛(wèi)固表等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪主要成分黃芪多糖具有雙向調(diào)節(jié)血糖的作用，改善糖脂代謝，降低血小板聚集，擴張外周血管，改善微循環(huán)，保護血管內(nèi)皮細胞[15]。足三里乃陽明胃經(jīng)之腧穴，是治療痿痹的主穴，針刺該穴位具有健脾和胃，活血化瘀，可推動陽明經(jīng)氣循行，使人體的臟腑氣血暢通，代謝增加，宗筋得以濡養(yǎng)。通過針刺和藥物作用直接刺激以上穴位，既有針刺對穴位的良性機械刺激，又有藥物的持續(xù)化學(xué)性刺激，二者有機地結(jié)合互相促進，協(xié)同發(fā)揮藥物和穴位的雙重功效，共奏活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、益氣養(yǎng)血之功效，對機體整體調(diào)節(jié)，加快血液流動速度,改善局部微循環(huán)，增強機體的新陳代謝，改善周圍神經(jīng)和組織的供血供氧，加快病變周圍神經(jīng)整體結(jié)構(gòu)和功能的快速修復(fù)，從而提高DPN患者的運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使神經(jīng)及其支配的肌肉功能逐步恢復(fù),有效改善疾病的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示：兩組治療后的中醫(yī)證候總積分、TCSS評分均明顯低于治療前，正中神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的SNCV與MNCV較治療前均有明顯提高(P<0.05),且研究組各項指標改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；研究組的總有效率為93.18%，明顯優(yōu)于對照組75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在治療過程中兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。說明西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射能有效緩解DNP患者的臨床癥狀、改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，提高患者運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高患者生存質(zhì)量。綜上所述，采用西藥聯(lián)合黃芪注射液穴位注射治療DPN效果顯著，可明顯改善患者臨床癥狀，加快神經(jīng)傳導(dǎo)功能，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩病情進展、提高患者日常生活質(zhì)量，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)，值得臨床進一步研究探討。