●劉 蓮 段 航 劉美榮

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病、多發(fā)病，也是腰腿痛最常見的病因之一[1]，屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇。隨著人們生活方式的改變，如伏案久坐、以車代步等靜態(tài)的工作方式，致使LDH的發(fā)病率不斷上升[2]。目前手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果不好，且在手術(shù)過程中容易損傷周圍的血管和神經(jīng)；而保守治療（包括針灸、推拿以及口服中、西藥等）中針灸治療所取得的臨床療效為業(yè)內(nèi)所公認(rèn)[3-4]。普通針刺因針刺穴位數(shù)量較多而易讓患者產(chǎn)生畏懼心理。筆者觀察到豎橫針刺法治療腰椎間盤突出癥患者療效頗佳，現(xiàn)將其與普通針刺治療該病作一對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料所有60例患者均來自2016年11月—2018年2月的湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診。隨機將60例患者平均分為治療組（豎橫針刺治療）和對照組（普通針刺治療）兩組。治療組男21例，女9例；年齡最小24歲，最大62歲，平均(40.80±11.57)歲；病程最少6天，最多10年，平均(5.99±3.41)年。對照組男19例，女11例；年齡最小23歲，最大60歲，平均(37.97±12.83)歲；病程最少3天，最多8年，平均(6.03±3.66)年。對兩組患者的病程、年齡、性別分別進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用骨科學(xué)》[5]以及《腰椎間盤突出癥》[6]關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）癥狀：①腰痛合并根性坐骨神經(jīng)痛（腹壓增加時如咳嗽、打噴嚏、用力排便時以及牽拉神經(jīng)的動作如彎腰、突然坐起或突然坐下時疼痛加重）；②伴有腰部活動受限。（2）體征：①腰部畸形（出現(xiàn)腰椎側(cè)彎，亦或者是生理曲度變淺、消失等）；②查體時可發(fā)現(xiàn)病變處有壓痛、叩擊痛，對該部位進(jìn)行按壓的同時還伴有沿受累神經(jīng)這條通路的放射痛；③受到壓迫的神經(jīng)支配的下肢皮膚出現(xiàn)感覺障礙，甚則可出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)域的肌力減退、肌肉萎縮、膝腱反射及跟腱反射減弱或消失、拇趾背伸力減弱；④特殊體格檢查，如直腿抬高及加強、屈頸、仰臥挺腹與頸靜脈壓迫試驗陽性。（3）輔助檢查：近半年有拍攝X片提示脊柱側(cè)彎，病變的椎間隙變窄或兩邊椎間隙不相等，或者腰椎CT/MRI有明確診斷報告。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～65歲之間（包括20歲和65歲），能積極配合治療；③在治療前至少2周內(nèi)未接受過其他它治療措施；④無藥物過敏；⑤自愿并同意參加該研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①已孕、備孕及哺乳期婦女；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、腫瘤患者或意識不清、精神病類患者；③凝血功能障礙者；④同時進(jìn)行其它治療者；⑤酒精過敏以及過敏體質(zhì)者。

1.5 分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中國豎橫針刺法》[7]按照坐骨神經(jīng)（腰椎間盤突出癥常因髓核突出節(jié)段不同而表現(xiàn)出不同節(jié)段的癥狀，最常見突出部位是腰4、5間隙和腰5、骶S1間隙。全身最長、最粗的神經(jīng)是坐骨神經(jīng)，它由L4～S2神經(jīng)根組成，因此LDH患者常伴有坐骨神經(jīng)痛）的解剖分支將LDH導(dǎo)致的下肢疼痛分為四型：（1）以下肢后緣疼痛為主，屬坐骨神經(jīng)主干壓迫型；（2）由臀沿股偏外后緣，順小腿外后緣，沿外踝達(dá)四五足趾面和底部，屬腓淺神經(jīng)壓迫型；（3）由臀沿股外后緣，順小腿前緣，達(dá)足面，為腓深神經(jīng)壓迫型；（4）兩型同時出現(xiàn)的為混合壓迫型。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 （1）準(zhǔn)備：一次性無菌針灸針(貴州安迪藥械有限公司，規(guī)格全部為0.30mm×75mm，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)為GB2024～94)；華佗牌SDZ-IIA電子治療儀。（2）取穴：參照《中國豎橫針刺法》[7]選取痛側(cè)腰3/4、腰4/5、腰5骶1豎脊肌處、痛側(cè)臀部約骶2椎旁處。（3）操作：患者俯臥位，進(jìn)針處用絡(luò)合碘常規(guī)消毒，若僅有腰痛，只選痛側(cè)L3/4、L4/5豎脊肌處，進(jìn)針方向與豎脊肌走向呈90度夾角，即向脊柱方向進(jìn)針，破皮后采用插法將針身送入豎脊肌中層或中偏下層；若疼痛部位還有腰骶部及下肢，則在痛側(cè)L4/5、L5/S1處進(jìn)針，方法同前，同時在痛側(cè)臀部約骶2椎旁處與梨狀肌走向呈90度夾角處進(jìn)針，在破皮后運用插法將針身送入梨狀肌中層或中偏下層；一般根據(jù)病情深淺決定刺入深淺，得氣即可，然后再接針灸治療儀，若僅有腰痛，L3/4、L4/5兩枚針上一組電針，若腰痛兼有下肢疼痛，則L4/5與臀部骶2椎旁處上一組電針。波型：連續(xù)疏波；強度：舒適為度；治療時間：30分鐘。治療關(guān)鍵：下肢疼痛者要求臀部3寸針接治療儀后，下肢可感受到肌肉跳動感，且該針感需要到達(dá)患者相應(yīng)的疼痛部位。根據(jù)前面的四個分型來看：腓淺神經(jīng)壓迫型要求針感跳動達(dá)到小腿外后緣使足呈外展形跳動；腓深神經(jīng)壓迫型要求針感跳動達(dá)到小腿前緣使足呈背屈型跳動；坐骨神經(jīng)主干壓迫型要求針感跳動達(dá)到足底使足底呈背伸樣跳動；混合壓迫型的治療以側(cè)重型為主。

1.6.2 對照組 （1）準(zhǔn)備：規(guī)格為0.30mm×45mm的毫針，余針具和治療儀同前。（2）取穴：參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[8]和《針灸治療學(xué)》[9]選穴，僅腰痛者選取腎俞、氣海俞、大腸俞、腰陽關(guān)、關(guān)元俞；若下肢痛沿足太陽經(jīng)放射，加環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、委中、承山、昆侖；若沿足少陽經(jīng)放射，加環(huán)跳、風(fēng)市、膝陽關(guān)、陽陵泉、陽輔、懸鐘、足臨泣；若下肢放射痛出現(xiàn)兩經(jīng)混合，則配穴交替針刺。（3）操作：患者俯臥位，穴位處同樣消毒后，以毫針刺入，腰部及下肢穴位均用1.5寸毫針直刺0.5～1.2寸，臀部環(huán)跳、秩邊、承扶穴用3寸毫針直刺2～3寸，行平補平瀉法，使之出現(xiàn)酸、麻、重、脹等得氣感后留針，接針灸治療儀，腰痛接大腸俞、氣海俞，腰腿痛接關(guān)元俞和環(huán)跳，波型、強度、治療時間同前。

以上兩組均以10次為1療程，療程間休息2天，共治療2個療程。

1.7 觀察指標(biāo)①疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[10]：具體做法為選取一10cm長橫線，橫線長度代表疼痛程度，從0到10表示疼痛程度逐漸增加，檢查者用拇指壓迫疼痛部位，患者自我感受疼痛程度并在橫線上進(jìn)行標(biāo)記。其中無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。②腰部功能障礙指數(shù)（ODI）：采用調(diào)查問卷，共10個問題，每個問題均采用6級打分制，根據(jù)功能障礙由輕到重的程度依次從0到5分進(jìn)行打分。計分方法為實際得分/（5×回答問題數(shù)）×100%，功能障礙越嚴(yán)重則得分越高。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。無效：直腿抬高＜30°，癥狀同前；有效：直腿抬高可達(dá)50°～70°，癥狀有明顯緩解，腰部功能也得到明顯改善；顯效：直腿抬高70°以上，癥狀基本消失，可恢復(fù)正常生活和工作?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。其中計量資料若符合正態(tài)分布及方差齊性時選用t檢驗，若不符合則選用秩和檢驗；計數(shù)資料選用卡方檢驗；等級資料選用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較兩組治療后VAS評分均較前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明兩組在改善VAS評分方面均有效。且治療后治療組患者VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組在改善VAS評分上優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組LDH患者治療前后VAS評分比較（分，）

表1 兩組LDH患者治療前后VAS評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

2.2 兩組治療前后ODI評分比較兩組治療后ODI評分均較前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明兩組在改善ODI評分方面均有效。且治療后治療組患者ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明治療組在改善ODI評分上優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組LDH患者治療前后ODI評分比較（分，））

表2 兩組LDH患者治療前后ODI評分比較（分，））

注：與同組治療前比較，★P＜0.01；與對照組治療后比較，☆P＜0.05

2.3 兩組臨床療效對比治療組顯效18例、有效10例、無效2例，總有效率為93.33%（28/30）；對照組顯效10例、有效15例、無效為5例，總有效率為83.33%（25/30）。經(jīng)秩和檢驗，治療組療效高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效對比（例）

3 討論

豎橫針刺法是“軟組織損傷運動障礙性疾病骨骼肌豎橫針刺法”的簡稱，是在傳統(tǒng)針灸理論的基礎(chǔ)上與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，從而進(jìn)一步發(fā)展、充實傳統(tǒng)針灸理論的一種新方法，分為豎刺和橫刺。橫刺法是指進(jìn)針方向垂直肌纖維走向，且肌束的左、右兩側(cè)均可進(jìn)針，一般從肌腹進(jìn)針，并使針體與肌纖維垂直施以刺激，可達(dá)到放松肌肉的作用；豎刺法為進(jìn)針方向平行肌纖維走向，即順著肌束纖維走行方向進(jìn)針，同時使針體與肌纖維平行施以刺激，可收縮肌肉。當(dāng)LDH患者發(fā)生疼痛時，往往是因為一側(cè)椎間盤突出壓迫神經(jīng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，同時伴有疼痛側(cè)的肌肉痙攣，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致脊柱側(cè)彎。本研究中治療組利用豎橫針刺法中的橫刺可緩解肌肉痙攣，可使椎旁力量更趨于平衡。同時選取痛側(cè)進(jìn)針，與傳統(tǒng)的阿是穴不同，此痛側(cè)指腰痛側(cè)且進(jìn)針點固定而單一，而非隨機的痛點，直接刺激肌肉痙攣的疼痛側(cè)，同樣可達(dá)到止痛的目的。

中醫(yī)將LDH歸屬“腰痛”范疇，疼痛分為不榮則痛和不通則痛。不榮則痛是因年老體虛，肝腎虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)所致；不通則痛則為外感、內(nèi)傷或閃挫跌仆導(dǎo)致腰部氣血運行不暢所致。從經(jīng)脈循行部位來說，腰痛與足太陽膀胱經(jīng)和督脈有關(guān)。背為陽，膀胱經(jīng)夾脊而行，循行于人體陽位背腰部；督脈貫通脊柱并連屬腎臟，為“陽脈之海”，總督諸陽。故選取督脈、膀胱經(jīng)的穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)、振奮陽氣、溫陽補虛。就穴位而言，選取腰部局部穴位，即“腧穴所在，主治所及”之意。結(jié)合各穴位功效，又各有特性。如腎俞屬膀胱經(jīng)，為腎之背腧穴，可補腎益精，強腰壯骨；氣海俞同屬膀胱經(jīng),具有補氣益腎、健腰調(diào)經(jīng)的作用；大腸俞亦屬膀胱經(jīng)，可清利濕熱，調(diào)理腰部氣血，從而達(dá)到緩解腰痛的目的；關(guān)元俞為膀胱經(jīng)經(jīng)穴，可培補元氣，調(diào)理下焦；環(huán)跳穴為膽經(jīng)經(jīng)穴，利腰腿，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，常作為首選穴位用于治療坐骨神經(jīng)痛等病證且療效獨特。諸穴配伍，可達(dá)到行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)補肝腎等作用，從而治療腰痛。豎脊肌從骶骨直至枕骨，為一對強大的伸脊柱肌，膀胱經(jīng)(線)循行其中。治療組進(jìn)針點恰好是以上穴位的對應(yīng)點，不僅可取得傳統(tǒng)針刺疏通腰部經(jīng)絡(luò)氣血的效果以達(dá)到“通而不痛”的目的，而且接電針后可刺激循行其中的整條膀胱經(jīng)，雖未直接針刺肝俞、腎俞，但同樣可刺激到以上穴位，以補益肝腎，治病求本，達(dá)到取穴效而精之境。

隨著醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，目前對腰椎間盤突出癥發(fā)病機制的研究雖已達(dá)到了分子水平，然而對于該病的早期防治以及闡明其發(fā)病機制仍是難點[11]。越來越多的學(xué)者認(rèn)為需從生物力學(xué)角度來看待本病。有研究認(rèn)為超過90%的下背痛是由于關(guān)節(jié)和肌肉組織力學(xué)問題所致[12]，腰椎核心肌群在保持腰椎的穩(wěn)定中起著重要作用[13]，腰背部核心肌群力量減弱導(dǎo)致患者腰椎穩(wěn)定性降低是腰椎間盤突出癥發(fā)病的根本原因[14]。還有研究發(fā)現(xiàn)注重核心肌群力量訓(xùn)練的治療往往療效更好，且復(fù)發(fā)率更低[15-17]。腰部核心肌群當(dāng)中就有本研究提到的位于脊柱兩側(cè)的腰段豎脊肌，所以調(diào)節(jié)椎旁豎脊肌力量平衡可以促進(jìn)局部的生物力學(xué)平衡以達(dá)到治療目的，正如電線桿只有兩旁固定約束力量平衡方可筆直站立。本研究正是基于此理論，不僅可以達(dá)到更好的治療效果，而且因脊柱兩旁肌肉力量得到平衡，理論上還可降低LDH的復(fù)發(fā)率。

電針在臨床應(yīng)用廣泛，有大量文獻(xiàn)報道電針可有效減輕和消除患者的疼痛癥狀，從而改善患者生活質(zhì)量。其機理研究主要體現(xiàn)在三個方面[18,19]：①改善局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)根水腫，從而減輕神經(jīng)根壓迫；②可降低患者椎間盤中引發(fā)局部神經(jīng)根刺激的炎癥因子如白介素、前列腺素E2、環(huán)氧合酶2等；③可使血漿中鎮(zhèn)痛物質(zhì)含量升高，如β-內(nèi)啡肽等?！吨袊Q橫針刺法》提到疏波為平波，可使肌肉節(jié)律跳動，能使攣急的肌肉恢復(fù)其放松功能。本研究中均用到了電針，無疑可進(jìn)一步改善疼痛癥狀、提高療效。同時，豎橫針刺法要求接治療儀后針感跳動達(dá)到病變部位，正所謂“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”，只有掌握要領(lǐng)，使氣達(dá)病所，方能起立竿見影之效。

綜上所述，豎橫針刺法和普通針刺法治療LDH患者均有效，而豎橫針刺法療效更優(yōu)，值得臨床推廣應(yīng)用。