顏杰洪

【摘要】 目的：探討鎖定加壓鋼板與交鎖髓內釘兩種內固定術治療NeerⅡ型肱骨骨折患者的效果。方法：選取2014年3月-2017年3月本院收治的100例NeerⅡ型肱骨骨折患者，依據隨機數字表法分為鋼板組和交鎖組，每組50例。鋼板組給予鎖定加壓鋼板治療，交鎖組給予交鎖髓內釘治療。比較兩組手術情況，并通過門診復查的方式隨訪所有患者至術后6個月，比較兩組患者術后康復情況。結果：交鎖組手術切口長度小于鋼板組，且術中出血量、手術時間、住院時間、骨折線消失時間、骨骼愈合時間均少于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;交鎖組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，明顯低于鋼板組的24.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;隨訪6個月后，交鎖組肩功能優(yōu)良率為92.00%，明顯高于鋼板組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：與鎖定加壓鋼板比較，交鎖髓內釘治療可有效減少NeerⅡ型肱骨骨折患者手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，促進術后骨折愈合，有利于提高肩功能恢復效果，值得臨床做進一步推廣。

【關鍵詞】 鋼板 髓內釘 內固定 NeerⅡ型肱骨骨折 肩功能

[Abstract] Objective： To discuss the effect of locking compression plate and interlocking intramedullary nail on Neer Ⅱ humeral fractures. Method： A total of 100 patients with Neer Ⅱ humeral fracture from March 2014 to March 2017 in our hospital were selected， according to the random distribution， all patients were divided into steel plate group and interlocking group， 50 cases in each group. The steel plate group was treated with locking compression plate， the interlocking group was treated with interlocking intramedullary nail. The curative effect of the two groups， all patients were followed up to 6 months after operation by outpatient reexamination， and the rehabilitation of the two groups were compared. Result： The incision length of the interlocking group was shorter than that of the steel plate group， and the bleeding volume， operation time， hospitalization time， fracture line disappearance time and bone healing time were shorter than those of the steel plate group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the interlocking group was 8.00%， which was significantly lower than 24.00% in the steel plate group （P<0.05）. After 6 months follow-up， the excellent and good rate of shoulder function in the locking group was 92.00%， which was significantly higher than 70.00% in the steel plate group （P<0.05）. Conclusion： Compared with locking compression plate， interlocking intramedullary nail can effectively reduce operative trauma and complications of Neer Ⅱ humeral fractures， promote postoperative fracture healing， and improve shoulder function recovery， its worth for further clinical promotion.

[Key words] Steel plate Intramedullary nail Internal fixation Neer Ⅱ humerus fracture Shoulder function

First-authors address： Shijing Peoples Hospital of Baiyun District in Guangzhou， Guangzhou 510430， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.009

肱骨骨折是臨床上常見的粉碎性骨折骨科疾病，多由直接暴力和間接暴力引起，其中以NeerⅡ型最為常見，由于其癥狀較為不穩(wěn)定容易移位，不能采取保守治療，對患者造成一定的心理負擔和生活壓力[1-2]。目前，針對NeerⅡ型肱骨骨折主要采取手術鎖定加壓鋼板法治療，能夠通過給予骨折部位鋼板固定而復位患者的骨折，緩解其臨床狀態(tài)，但由于該術式的手術切口過大，影響患者的術后恢復和加重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。而交鎖髓內釘是從髓內釘桿近端直至髓內釘桿遠端而達到固定骨折部位的療效，但兩者對患者的創(chuàng)傷和愈合效果較鎖定加壓鋼板法仍存在一定的爭議[4-6]。對此，本研究通過分別給予NeerⅡ型肱骨骨折患者鎖定加壓鋼板、交鎖髓內釘治療，分析比較兩者對患者骨折愈合的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2017年3月本院收治的NeerⅡ型肱骨骨折患者100例，納入標準：根據標準肩胛骨正位片、腋位片選取NeerⅡ型肱骨骨折患者;均為首次骨折;骨折時間<3周。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、多次骨折患者;患側肢體存在其他部位骨折患者;合并其他嚴重器質性疾病者。本研究已經倫理學委員會批準，患者對此知情并簽署知情同意書。依據隨機數字表法將患者分為鋼板組和交鎖組，每組50例。

1.2 手術方法 所有患者在治療前應保證充足的睡眠時間和良好的睡眠質量，同時謹遵醫(yī)囑適當攝入部分營養(yǎng)，且進行止血、擴容、抗感染等診前預防。（1）鋼板組給予鎖定加壓鋼板治療：患者均采用臂叢和頸叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高，頭轉向健側，患肢上臂肱二頭肌外側行弧形縱切口，逐層少量切開并向外側牽開分離組織，可顯露肱骨骨折斷端，確認解剖標志，切口長度根據骨折實際情況確定，用電刺激探查橈神經，分離出一小段橈神經標記保護，同時根據標記的解剖位置開始復位骨折，清除骨折內折斷端積血、碎骨，維持復位或應用克氏針做臨時固定，匹配合理的鎖定加圧板，適當調整鋼板為最舒適位置，放置鎖定鋼板，先固定好鋼板近端，待確定患者骨折復位良好后再固定鋼板遠端，最后為了保證骨折的愈合效果無需行螺釘固定，手術應注意骨折塊間的距離要越小越好，以便術后恢復，促進骨折的愈合，術畢后給予患者常規(guī)止血、縫合切口、放置引流、抗感染等操作。（2）交鎖組給予交鎖髓內釘治療：患者麻醉方法同鋼板組，患者取仰臥位，患肩墊高，常規(guī)消毒鋪巾，三角肌前中之間作縱切口，沿肌間隙分離并顯露骨折端，應用骨刀將骨折端硬化組織與軟組織徹底清理，牽引骨干進行復位，由骨折線下2～3 cm肱骨外側，行3～4 cm的縱切口，切斷部分三角肌，將1～2枚鋼針或螺釘斜向釘入，應用擴髓器對骨折兩斷端進行適當的擴髓處理，然后選擇適宜長度的交鎖髓內釘置入，透視觀察骨折復位良好后，將針芯插入，固定好遠近端，依次縫合手術切口，術后處理同鋼板組。

1.3 術后處理 兩組患者術后均常規(guī)予以生命體征監(jiān)測、抗凝藥物和指導，并于疼痛感消失后開始進行肩、腕、手指等關節(jié)的主動鍛煉4～6周，同時可給予三角巾懸吊1周，兩組患者行功能鍛煉時均應避免過于暴力，以免鋼板或髓內釘斷裂;定期X線復查，以了解骨折愈合情況，骨折愈合后方可完全負重，即行抗重力主動活動肩關節(jié)、助力平衡棍體操等訓練。

1.4 觀察指標和評價標準

1.4.1 手術及術后情況 記錄兩組患者的切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間、骨折線消失時間、骨骼愈合時間。

1.4.2 并發(fā)癥 包括關節(jié)疼痛、關節(jié)功能障礙、橈神經損傷、傷口感染等癥狀。

1.4.3 肩功能優(yōu)良率 通過門診復查的方式隨訪所有患者至術后6個月，采用Neer評分百分制評分表進行肩關節(jié)功能評分，主要包括疼痛、功能、運動限制、解剖復位等方面，得分越高表示肩關節(jié)功能越好，其中評分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差，優(yōu)良=優(yōu)+良[7]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 鋼板組男29例，女21例，年齡28～70歲，平均（49.21±20.57）歲，致傷原因：交通事故25例，高處墮落25例，重物砸傷10例。交鎖組男26例，女24例，年齡26～68歲，平均（47.41±20.12）歲，致傷原因：交通事故28例，高處墮落21例，重物砸傷11例。兩組的性別、年齡、致傷原因等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況及術后恢復情況的比較 交鎖組切口長度小于對照組，術中出血量、手術時間、住院時間、骨折線消失時間、骨骼愈合時間均明顯少于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 交鎖組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.564，P<0.05），見表2。

2.4 兩組優(yōu)良率比較 術后6個月，交鎖組肩功能優(yōu)良率明顯高于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.751，P<0.05），見表3，典型病例見圖1、2。

3 討論

肱骨骨折是臨床比較常見的一種骨科疾病，其中大部分骨折患者以NeerⅡ型肱骨骨折為主，可導致骨折部位疼痛、腫脹、活動受礙等情況發(fā)生，嚴重影響患者的正常生活[8-9]。目前，治療NeerⅡ型肱骨骨折主要通過手術治療，以鎖定加壓鋼板與交鎖髓內釘兩種術式最為常見，但兩種術式在骨科領域內仍存在較多爭議[10-12]，故如何針對性的確?；颊叩寞熜Ь哂兄匾呐R床意義。

鎖定加壓鋼板是通過給予骨折部位固定鋼板進行復位，通過高壓應力將鋼板固定于骨面而產生穩(wěn)定骨-內植物連接的作用，能夠加速骨痂的形成，從而可使骨折部位恢復至正常形態(tài)[13]。但有研究表明，鎖定加壓鋼板的手術創(chuàng)傷大，易導致患者早期出現較多的并發(fā)癥[14-15]。而交鎖髓內釘是通過骨折部位近遠端用螺釘固定進行復位，屬微創(chuàng)手術，近端髓內釘置入后鎖定遠端插入釘芯，避免影響組織血供，固定應力分布均勻，更好地促進骨折復位[16-17]。

本研究結果顯示，交鎖組切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間、骨折線消失時間、骨骼愈合時間均明顯少于鋼板組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明與鎖定加壓鋼板比較，交鎖髓內釘治療有效減少了患者手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，促進了術后骨折愈合。這可能是由于在鎖定加壓鋼板治療中，放置加壓鋼板時所需切口和創(chuàng)面較大，增加了手術的難度和術后的恢復時間，且其術中需要暴露和牽拉更多骨折周圍組織，對患者的軟骨組織造成了二次創(chuàng)傷，增加了術后傷口感染的發(fā)生，尤其會傷到關節(jié)內神經與大血管，增加關節(jié)疼痛、關節(jié)功能障礙、橈神經損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，影響了患者的術后康復，使骨折愈合時間較長。而在本研究應用交鎖髓內釘術治療中，可能由于其屬微創(chuàng)手術，切口相對較小、術中操作對軟組織干擾較小、軟組織剝離較少，避免了過多暴露軟組織，不僅降低了患者的圍術期疼痛感，還能夠減少對關節(jié)內神經、血管等的損傷，在一定程度上保護血管不受損失，穩(wěn)定血運[18]，從而減少了鎖定加壓鋼板治療中并發(fā)癥的發(fā)生，并為患者術后骨折愈合提供了良好的條件。同時，交鎖髓內釘的釘芯與螺釘連為整體，可能通過釘芯與帶鎖螺釘的鎖定來對骨折塊進行整體固定相對符合成角穩(wěn)定的生物力學特點，提供強大的骨質把持力，不僅能夠有效穩(wěn)固骨折，還能夠進一步減少對骨折部位的損傷，促進了患者術后骨折愈合[19-20]。此外，隨訪6個月后，交鎖組肩功能優(yōu)良率明顯高于鋼板組（P<0.05），進一步提示交鎖髓內釘對骨折復位有良好的遠期預后，這有可能由于其屬微創(chuàng)手術，使骨折復位簡單化，提升了患者的術后恢復，同時通過帶鎖螺釘固定，使骨折部位之間更加緊密，加快骨折愈合，最終達提高肩功能恢復的效果。

綜上所述，與鎖定加壓鋼板比較，交鎖髓內釘治療有效減少了NeerⅡ型肱骨骨折患者手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，促進術后骨折愈合，有利于提高肩功能恢復效果，值得臨床做進一步推廣。

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（收稿日期：2020-04-09） （本文編輯：張爽）