可轉(zhuǎn)換型下腔靜脈濾器的應(yīng)用

楊州 趙渝

摘要：置入可轉(zhuǎn)換型下腔靜脈濾器（CF）是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者發(fā)生肺動脈栓塞（PE）的有效措施之一。盡管CF已廣泛應(yīng)用于臨床，但在使用過程中的適應(yīng)證、轉(zhuǎn)換指證、并發(fā)癥的處理等尚無明確的指南或?qū)＜夜沧R。本文就CF的應(yīng)用現(xiàn)狀、產(chǎn)品特性、適應(yīng)證、濾器轉(zhuǎn)換、并發(fā)癥及處理作一綜述，旨在為臨床醫(yī)生使用CF提供參考。

關(guān)鍵詞：可轉(zhuǎn)換型下腔靜脈濾器;深靜脈血栓形成;肺栓塞;濾器轉(zhuǎn)換;并發(fā)癥

Abstract：The placement of a convertible inferior vena cava filter （CF） is one of the effective measures to prevent pulmonary embolism （PE） in patients with deep vein thrombosis （DVT） of the lower extremities. Although CF has been widely used in clinics， there are no clear guidelines or expert consensus on the indications， conversion indications， and management of complications during use. This article reviews the application status， product characteristics， indications， filter conversion， complications and treatment of CF， and aims to provide a reference for clinicians to use CF.

Key words：Convertible inferior vena cava filter;Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism;Filter conversion;Complications

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。急性肺栓塞是一種高致死率、高誤診率的疾病，因其發(fā)病隱匿且癥狀無特異性，常常被忽視，是住院患者非預(yù)期死亡和圍手術(shù)期死亡的重要原因，同時也是最可預(yù)防的死亡原因[1，2]。據(jù)報道[3]，在美國，肺栓塞每年導(dǎo)致10～20萬人死亡;而我國PE的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[4]。下肢DVT是導(dǎo)致肺栓塞的最主要原因，對于存在抗凝治療禁忌或發(fā)生抗凝并發(fā)癥者，經(jīng)皮置入下腔靜脈濾器（IVCF）可以有效預(yù)防致死性PE的發(fā)生。自1967年推出的Mobin-Uddin傘形濾器系統(tǒng)起，濾器不斷改進，IVCF的有效性和安全性大大提高，顯著降低了致死性PE發(fā)生率。目前IVCF主要分為永久型、臨時型、可回收型及可轉(zhuǎn)換型濾器?？赊D(zhuǎn)換型腔靜脈濾器（CF）作為可選擇型濾器的一種，其從2010年開始應(yīng)用于臨床，于2012年進入國內(nèi)市場，能有效預(yù)防深靜脈血栓脫落所致的PE。同時CF能在肺栓塞高風險期不確定的情況下，置入下腔靜脈后，經(jīng)過較長時間后完成濾器的轉(zhuǎn)換，減小濾器對腔靜脈血流的影響。CF的置入、轉(zhuǎn)換操作簡便安全，目前已被廣泛應(yīng)用于血管腔內(nèi)治療。本文就CF的產(chǎn)品特性、應(yīng)用現(xiàn)狀、適應(yīng)證與禁忌證、濾器置入后轉(zhuǎn)換、并發(fā)癥及處理作一綜述。

1 CF的產(chǎn)品特性

CF（VenaTech? ConvertibleTM Vena Cava Filter）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)血栓脫落引起肺動脈栓塞而設(shè)計的一種裝置。VTCF和VenaTech LP腔靜脈濾器使用的是相同材料，是由鈷鉻金屬合金制成，于2010年投入臨床使用。VTCF輸送器的外徑是12.9 F，可經(jīng)頸靜脈或股靜脈途徑置入，適宜放置的下腔靜脈（IVC）最大直徑為28 mm，由穩(wěn)定支腳、過濾支腳、鎖定裝置（保持帽）和掛鉤組成，8個穩(wěn)定支腳上均有相反的錨定鉤，此設(shè)計減少了向任何方向的移動，并且將濾器的頭端固定在腔靜脈中心;且濾器與IVC壁的接觸均勻分布，沒有單一的接觸點或應(yīng)力點，降低了IVC穿孔的風險。過濾支腳的頂端被固定在一個可移除的鎖定裝置內(nèi)，當患者的肺栓塞風險消失、無需濾器攔截血栓時，可通過經(jīng)頸靜脈將可轉(zhuǎn)換濾器轉(zhuǎn)換成一個開放的結(jié)構(gòu)[5]，這也是VTCF的獨特專利概念。此款濾器因其攔截功能可轉(zhuǎn)換的特性，為有暫時或永久肺栓塞風險的患者提供了安全和有效的保護。

2 CF的應(yīng)用現(xiàn)狀

在腔內(nèi)治療及血管外科領(lǐng)域，下腔靜脈濾器使用越來越多，適應(yīng)證也越發(fā)廣泛。有研究對美國2000～2009年全國住院患者進行回顧性橫斷面研究[6]，結(jié)果表明放置IVC濾器的數(shù)量在過去10年中增加了234%（由2000年的56380個增加到2009年的132049個）。另有研究表明[7]，2005～2010年下腔靜脈濾器的使用數(shù)量逐年增加（2005年為100434人，2010年為129614人，增長率為5.81%），從IVCF的置入數(shù)量看，總體上呈增加趨勢，其使用量增加與VTE發(fā)病率升高和臨床診斷能力的提升有關(guān);從IVCF置入的適應(yīng)證看，相對于預(yù)防性適應(yīng)證，有靜脈血栓栓塞治療指征的置入比例顯著增加（2005年的69.8%增至2014年的80.4%），其主要原因是2010年FDA強調(diào)了濾器留置后相關(guān)并發(fā)癥的風險。

CF作為可選擇性濾器的一種，臨床上的適應(yīng)證同可回收型濾器。美國11個醫(yī)療中心2015年完成了對CF臨床應(yīng)用研究[8]，共納入149例患者，CF植入后僅發(fā)生1例癥狀性PE，其攔截血栓的有效性得以證實。有研究報道[8，9]，CF的首次轉(zhuǎn)換率為64.4%～96.7%，轉(zhuǎn)換成功率為92.7%～96.8%，置入到轉(zhuǎn)換的平均時間為16～130.7 d，表明CF在臨床使用過程中具有較高的轉(zhuǎn)換率和轉(zhuǎn)換成功率，相對于臨床上的可回收型濾器和臨時濾器而言，CF從置入到轉(zhuǎn)換的時間窗更長，并且CF的轉(zhuǎn)換特性不會隨著時間的延長發(fā)生改變。同時CF由于不存在回收失敗的問題，在腔靜脈遠期通暢率上可能更有優(yōu)勢。

3 CF置入的適應(yīng)證和禁忌證

雖然IVCF置入下腔靜脈預(yù)防肺栓塞的效果確切，但目前國內(nèi)外對于濾器類別的選擇尚無統(tǒng)一的標準[10，11]。IVCF可留置于上腔靜脈或下腔靜脈，其中下腔靜脈濾器置人術(shù)最常見，下腔靜脈的腎下段是IVCF置入的常規(guī)位置。2019年7月，中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組發(fā)布了最新的IVCF臨床應(yīng)用指南[12]，但目前尚無規(guī)范使用CF的指南或?qū)＜夜沧R，暫將可轉(zhuǎn)換型、可回收型及臨時型濾器歸為可選擇型濾器。對于CF的放置，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以避免器材的過度使用。

3.1適應(yīng)證? 在滿足有置入可選擇性濾器的條件下，需達到以下5種要求[12-14]：①患者無植入永久性濾器的指證;②臨床評估PE發(fā)生率為高風險;③VTE復(fù)發(fā)為低風險;④患者植入濾器可以被安全轉(zhuǎn)換;⑤患者同意轉(zhuǎn)換濾器。

3.2禁忌證? CF同其他濾器一樣，置入術(shù)前需排除以下5種情況：①腔靜脈異常解剖無濾器植入位置;②腔靜脈內(nèi)充滿血栓;③腔靜脈無入路;④腔靜脈慢性閉塞;⑤菌血癥、無法糾正的凝血功能異常。但同時還要注意下腔靜脈的直徑須小于28 mm[15]。

4 CF的轉(zhuǎn)換問題

當患者的肺栓塞風險消失、無需濾器攔截血栓時，可通過經(jīng)頸靜脈途徑將濾器轉(zhuǎn)換成一個開放的結(jié)構(gòu)。通常IVCF植入后，會對IVC壁造成一定的損傷，濾器金屬支撐桿會被增生的內(nèi)膜包埋，這也是濾器取出困難的原因之一[16，17]。CF與其他類型濾器不同的是：CF不需要取出，繼而避免了因內(nèi)膜增生造成濾器取出失敗，甚至損傷IVC壁的風險。因CF的濾器鎖扣在設(shè)計上位于腔靜脈中心，一般不與IVC壁接觸，其轉(zhuǎn)換時間理論上不受置人時間限制。有報道稱[8]，最長有在置入后的391 d完成了成功轉(zhuǎn)換的病例。

4.1 CF轉(zhuǎn)換指證? ①通過臨床癥狀、靜脈超聲、CT、靜脈造影等方式綜合評估，DVT處于穩(wěn)定狀態(tài)或已消失，D-Dimer在15 d內(nèi)2次檢查正常;②患者由于得到適當持續(xù)的基本處置（治療或預(yù)防），或有臨床意義的PE風險降到可接受程度;③預(yù)計患者不會因臨床情況變化、基本治療中斷、或臨床治療調(diào)整而恢復(fù)PE高風險狀態(tài);④患者年輕或預(yù)期壽命足夠長，可以從濾器的轉(zhuǎn)換中獲益（可選擇性濾器在體內(nèi)長期存在，發(fā)生并發(fā)癥的風險會升高[18]）;⑤經(jīng)過各種檢查與評估，CF可以被安全地轉(zhuǎn)換;⑥患者或監(jiān)護人知情并同意濾器的轉(zhuǎn)換。

4.2影響濾器轉(zhuǎn)換的因素? 可轉(zhuǎn)換性是CF的重要特性，若不進行濾器的轉(zhuǎn)換，CF將作為永久型濾器長期留置在患者的下腔靜脈內(nèi)。濾器相關(guān)并發(fā)癥會伴隨濾器植入時間的延長而逐漸增多，如濾器傾斜、移位、折斷、濾器支腳穿透IVC壁、下腔靜脈阻塞等[19]。美國FDA曾發(fā)布公告，要求臨床醫(yī)師在確保安全的前提下盡早回收或轉(zhuǎn)換濾器，以避免由于長期留置帶來的并發(fā)癥。從設(shè)計原理上看，CF過濾支腳的展開后，濾器對下腔靜脈的血流動力血影響會大大減少[20]，但目前尚無針對可轉(zhuǎn)換濾器轉(zhuǎn)換后長期安全性的研究。Hohenwalter EJ等[8]通過多中心研究發(fā)現(xiàn)，CF的嘗試轉(zhuǎn)換率高達64.4%，轉(zhuǎn)換成功率為92.7%。結(jié)合上述臨床研究結(jié)果和大量可回收型濾器的隨訪數(shù)據(jù)，可轉(zhuǎn)換型濾器未能轉(zhuǎn)換首要原因是失訪[21，22]，其他因素包括患者依從性差、高齡、合并惡性腫瘤、身體狀態(tài)較差、預(yù)計生存時間短以及社會經(jīng)濟因素等[23-25]。

5 CF的并發(fā)癥及處理措施

5.1濾器移位? 濾器從置入后的位置向上或向下移動距離超過2 cm即稱為濾器移位[26，27]。造成濾器的移位的原因繁多，向頭側(cè)移位較多見。有研究報道了1例可轉(zhuǎn)換型濾器置入下腔靜脈后，濾器支腳不打開并移位至右心室，術(shù)者立即使用鵝頸抓捕器，配合16 F的大鞘，通過頸靜脈途徑安全取出[28]。根據(jù)濾器移位的位置不同，可導(dǎo)致不同的后果，較嚴重的情況有影響腎靜脈血流、移位至心臟導(dǎo)致心律失常、心室壁穿孔等[29]，均需要立即干預(yù)，首選血管腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，可使用鵝頸抓捕器或三葉草圈套器，聯(lián)合導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊等取出濾器;但在特殊情況下，如患者已發(fā)生靜脈的破裂出血，或者通過介入微創(chuàng)的方式不能取出，可行開放手術(shù)或腹腔鏡下取出濾器[30，31]。

5.2濾器傾斜與轉(zhuǎn)換失敗? 濾器傾斜通常定義為濾器的中心長軸與下腔靜脈縱軸之間的夾角大于15°。造成濾器傾斜的原因主要有濾器本身結(jié)構(gòu)問題、傘型設(shè)計的濾器發(fā)生傾斜的比例較其他濾器高[11]、濾器置入過程中的操作不當、下腔靜脈解剖結(jié)構(gòu)異常以及植入術(shù)入路的選擇。濾器發(fā)生傾斜后可能導(dǎo)致血栓攔截作用下降、肺栓塞發(fā)生，IVC穿孔等后果。目前對于可轉(zhuǎn)換型濾器而言，濾器的傾斜可能導(dǎo)致濾器鎖定裝置和掛鉤貼向下腔靜脈壁，會導(dǎo)致轉(zhuǎn)換困難、甚至轉(zhuǎn)換失敗。美國多中心研究統(tǒng)計98例患者中有3例患者因濾器鎖定裝置貼壁嚴重，導(dǎo)致了轉(zhuǎn)換失敗[8]?？赊D(zhuǎn)換濾器傾斜后大多無癥狀，一般予以臨床觀察，無需特殊處理，但可轉(zhuǎn)換型濾器一旦轉(zhuǎn)換失敗即轉(zhuǎn)化為永久型濾器，相應(yīng)的長期并發(fā)癥可能增加及抗凝藥物的使用時間延長。

5.3濾器斷裂? 在臨床上濾器斷裂極少見，目前暫無可轉(zhuǎn)換型濾器斷裂并導(dǎo)致相關(guān)后果的報道。若濾器折斷部分無移動且患者無臨床癥狀，可在規(guī)范抗凝治療下密切隨訪[32]，必要時通過介入手術(shù)或外科手術(shù)取出。

5.4腔靜脈穿孔? 當IVCF的錨定支腳或支撐桿突出IVC壁超過3 mm，可認定為濾器導(dǎo)致IVC穿孔。濾器傾斜、斷裂、濾器的外擴張力過強、腹主動脈搏動或下腔靜脈直徑較小等因素[33]可造成IVC壁慢性穿孔。由于可轉(zhuǎn)換型濾器的8個支腳與下腔靜脈為線性接觸，非點接觸，故其發(fā)生比率較低。多角度的X光下腔靜脈造影或高分辨率CT可完成IVC穿孔的評估，Hohenwalter EJ等[8]在一項多中心臨床試驗中對92例患者置入CF半年后行腹部CT檢查，均未見CF濾器植入后腔靜脈發(fā)生穿孔。IVC穿孔多數(shù)情況下不會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，當濾器支腳穿透腹主動脈、腎血管、腸管壁或發(fā)生腹膜后出血時，須行介入微創(chuàng)取出，或予以開放手術(shù)治療，目前已有報道通過直接開腹打開靜脈取出、或通過腹膜后入路取出濾器并修補腔靜脈[34，35]。

5.5下腔靜脈阻塞? IVCF攔截大量血栓或IVC血栓形成，并引起下腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，表現(xiàn)出布加綜合征相似的臨床癥狀，即為濾器導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞。一旦明確診斷，若患者無抗凝禁忌證，應(yīng)加強抗凝治療。若有明顯臨床癥狀者，可采用導(dǎo)管吸栓、CDT、PMT等方法清除血栓;若濾器內(nèi)血栓較多或血栓已蔓延至濾器上方，須在臨時型或可回收型濾器保護下進行以上治療[36]。若IVCF內(nèi)血栓已機化、牢固粘連，導(dǎo)致濾器位置嚴重狹窄或閉塞時，可按IVC阻塞綜合征處理[12]。

5.6發(fā)生PE? IVCF植入后，濾器頂部血栓脫落、急性IVC阻塞會導(dǎo)致癥狀性或大面積PE。另外濾器傾斜后攔截效果下降也是濾器植入后發(fā)生PE的一個重要原因[12]。美國多中心對于可轉(zhuǎn)換濾器的研究中發(fā)現(xiàn)，CF置入后發(fā)生PE的風險為0.8%[8];李津凱等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CF植入后有1例（1/31，3.2%）患者發(fā)生癥狀性PE。對于可轉(zhuǎn)換型濾器而言，濾器轉(zhuǎn)換后將失去攔截血栓的功能，因此在轉(zhuǎn)換前應(yīng)嚴格評估發(fā)生PE的風險;濾器植入后發(fā)生PE的治療，處理同原發(fā)性PE一致，但需要同期處理IVC阻塞或濾器內(nèi)血栓。

5.7其他并發(fā)癥? 可轉(zhuǎn)換濾型濾器置入或轉(zhuǎn)換穿刺時，可發(fā)生穿刺點出血、血腫、IVC靜脈壁損傷、動靜脈瘺形成等;當行濾器轉(zhuǎn)換時，可能會由于操作的原因出現(xiàn)鎖定裝置脫落，掉入腔靜脈，最終導(dǎo)致肺栓塞，但患者一般無特殊癥狀。為避免這些并發(fā)癥導(dǎo)致嚴重后果，操作時須規(guī)范、謹慎，一旦發(fā)現(xiàn)，立即處理。

6總結(jié)

CF作為非永久型腔靜脈濾器的一種，可有效預(yù)防肺動脈栓塞，且安全性高，總體并發(fā)癥發(fā)生率較低。因CF轉(zhuǎn)換時間可根據(jù)臨床需要延長，理論上不受置時間限制，因此在肺栓塞風險期不確定的DVT患者中應(yīng)用更具優(yōu)勢。盡管如此，目前對于CF的前瞻性的、隨訪時間長的高質(zhì)量研究仍不多?，F(xiàn)階段的研究隨訪時間較短，因此需要更多的臨床研究針對性地評估CF整體有效性和安全性。另外，建立一個的適應(yīng)證規(guī)范和一個嚴格的隨訪系統(tǒng)，有利于提高濾器轉(zhuǎn)換率。

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收稿日期：2020-03-02;修回日期：2020-04-14

編輯/杜帆