馮建軍

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030013)

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)的主要并發(fā)癥,是導(dǎo)致糖尿病患者視力下降及致盲的主要原因之一[1]。目前,臨床治療DME常使用激光光凝術(shù),但部分患者效果并不理想,且光凝術(shù)本身就可引起視網(wǎng)膜水腫[2]。有報(bào)道指出,中藥聯(lián)合激光治療對(duì)DME效果明顯[3-5]。因此,本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥聯(lián)合激光治療DME的臨床療效,以探究中醫(yī)藥在DME治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pub Med、Ovid、ScineceDirect、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為“中藥and激光and糖尿病性黃斑水腫”。英文檢索詞為“(Traditional Chinese medicine)and(Laser)and(Diabetic macular edema)”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),包括單盲、雙盲或非盲臨床試驗(yàn)。②對(duì)照組僅行激光方案治療。③干預(yù)組為中藥聯(lián)合激光治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。②非RCT。③尚未完成的試驗(yàn)研究。

1.4 干預(yù)措施 中藥聯(lián)合激光治療方案及單用激光治療方案,且兩組激光治療方法相同。

1.5 結(jié)局指標(biāo) ①黃斑水腫消退情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：黃斑區(qū)熒光素滲漏消失,視網(wǎng)膜腫脹消失,為黃斑水腫完全消退;黃斑區(qū)熒光素滲漏范圍縮小＞20%,為黃斑水腫部分消退;否則為不變或加重。②視力變化判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后視力增進(jìn)≥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行為視力進(jìn)步;治療后視力減退≥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行為視力下降;否則為視力無(wú)變化。治療前視力低于0.1者,則以視力增減0.02為標(biāo)準(zhǔn)判斷視力進(jìn)步或下降。

1.6 文獻(xiàn)篩選與資料提取 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成,并交叉核對(duì),意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論解決或由第三者裁決。對(duì)缺乏的資料通過(guò)與作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充。數(shù)據(jù)提取包括文獻(xiàn)基本信息、患者的一般情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和結(jié)果、作者的結(jié)論等。

1.7 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad量表進(jìn)行評(píng)分,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)分組方法是否恰當(dāng),隨機(jī)分配方案是否隱藏。②是否采用盲法。③試驗(yàn)組與對(duì)照組基線(xiàn)資料是否一致。④是否有研究對(duì)象失訪、退出,如有,是否在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)做恰當(dāng)處理后采用意向性分析。總分1～5分,1～2分為低質(zhì)量研究,3～5分為高質(zhì)量研究。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)資料的類(lèi)型及評(píng)價(jià)目的選擇效應(yīng)量和統(tǒng)計(jì)分析方法完成Meta分析。對(duì)于連續(xù)變量,當(dāng)結(jié)果測(cè)量采用相同的度量衡單位時(shí)應(yīng)選擇加權(quán)均數(shù)差(WMD)表示;當(dāng)結(jié)果測(cè)量采用不同的度量衡單位,如采用不同的量表時(shí),則應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示;分類(lèi)變量采用比值比(OR)表示,并給出95%可信區(qū)間(CI)。文獻(xiàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)用卡方檢驗(yàn)(α＝0.05),通過(guò)卡方檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若P＞0.1,I2≤50%則說(shuō)明異質(zhì)性可以接受,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P＜0.1,I2＞50%,則認(rèn)為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如P＜0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源,不能進(jìn)行數(shù)據(jù)合并,則行描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用OR及其95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量,采用漏斗圖識(shí)別潛在的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)188篇(其中英文文獻(xiàn)2篇,中文文獻(xiàn)186篇);隨后剔除重復(fù)文獻(xiàn)110篇后,剩余文獻(xiàn)78篇;再次初篩后排除文獻(xiàn)67篇,剩余文獻(xiàn)11篇;最后經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后,排除文獻(xiàn)3篇,最終有8篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。治療方案為中藥＋激光方案和單純激光方案,治療結(jié)局為觀察治療3個(gè)月后的視力及眼底情況。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 入選的8篇文獻(xiàn)共444例(759眼)患者,其中試驗(yàn)組380眼,對(duì)照組379眼。兩組基線(xiàn)資料均有可比性,其中有2篇文獻(xiàn)[4,6]未對(duì)研究對(duì)象的年齡進(jìn)行描述。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 入選的8篇文獻(xiàn)均為低質(zhì)量(Jadad評(píng)分均為2分)研究,均無(wú)分配隱藏描述及進(jìn)行治療意向性(ITT)分析。8篇文獻(xiàn)均未提及使用盲法。見(jiàn)表1。

2.4 結(jié)果

(1)黃斑水腫消退情況比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),8個(gè)試驗(yàn)間不存在異質(zhì)性(χ2＝11.17,P＝0.13),其基線(xiàn)資料具有可比性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行綜合分析。中藥聯(lián)合激光方案組黃斑水腫消退情況優(yōu)于單純激光治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝3.43,95%CI(2.3～5.11),P＜0.01]。(見(jiàn)圖1,掃描標(biāo)題右側(cè)二維碼查看,下同)

(2)視力改善情況比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),8個(gè)試驗(yàn)間不存在異質(zhì)性(χ2＝8.05,P＝0.33),其基線(xiàn)資料具有可比性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。中藥聯(lián)合激光方案組視力改善情況優(yōu)于單純激光治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝2.77,95%CI(2.01～3.82),P＜0.01]。(見(jiàn)圖2)

(3)偏倚分析 對(duì)納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析,圖形明顯不對(duì)稱(chēng),提示存在發(fā)表偏倚,推測(cè)已發(fā)表的文章研究結(jié)果無(wú)意義或結(jié)果無(wú)效的可能性更大,也有可能來(lái)自低質(zhì)量的小樣本試驗(yàn),方法設(shè)計(jì)差或分析不足。(見(jiàn)圖3)

3 討論

3.1 中藥聯(lián)合激光治療DME方案分析 本研究共納入8篇文獻(xiàn),入選文獻(xiàn)在糖尿病黃斑病變的分級(jí)方面各有不同,張偉等[2]、馬小淳等[6]、孫瑞雪等[7]等均未描述研究對(duì)象的黃斑水腫分級(jí),其余5篇文獻(xiàn)雖然對(duì)黃斑水腫分級(jí)有描述,但不盡相同。各研究的激光波長(zhǎng)不同,張偉等[2]、梁俊芳等[4]均采用波長(zhǎng)為532 nm的激光;孫瑞雪等[7]采用波長(zhǎng)為547 nm的激光,其余5篇文獻(xiàn)未對(duì)激光波長(zhǎng)進(jìn)行描述。各研究的激光治療方式不同,張偉等[2]采用改良格柵光凝治療;梁俊芳等[4]、馬小淳等[6]采用格柵光凝治療;黃小東等[1]、劉路宏等[5]、李金霞等[8]采用黃斑區(qū)格柵光凝及全視網(wǎng)膜光凝治療;孫瑞雪等[7]采用格柵全視網(wǎng)膜光凝治療;王素卿等[9]采用彌漫性光凝、局灶性光凝、格子樣光凝治療。各研究的糖尿病黃斑病變的中醫(yī)辨證、治則及處方不同,黃小東等[1]、張偉等[2]、梁俊芳等[4]、劉路宏等[5]、馬小淳等[6]、李金霞等[8]認(rèn)為DME屬于氣陰兩虛證,以益氣養(yǎng)陰為治則;孫瑞雪等[7]認(rèn)為DME屬于陰虛燥熱證,以滋陰涼血、平肝健脾為治則。王素卿等[9]未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行辨證分型,而以活絡(luò)止痛為治則,使用中藥均為自擬方,且組方各有不同。此外,入選文獻(xiàn)的療效標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致,為數(shù)據(jù)的合并分析和療效評(píng)定帶來(lái)一定的困難。希望在今后的研究中能夠達(dá)到共識(shí),形成規(guī)范、統(tǒng)一的臨床治療方案。3.2 中藥聯(lián)合激光對(duì)糖尿病性黃斑水腫的療效分析DME是導(dǎo)致糖尿病患者視力損害的主要原因之一,主要采用視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療,但光凝術(shù)的效果有限,有時(shí)會(huì)造成視網(wǎng)膜二次損傷。研究發(fā)現(xiàn),中藥聯(lián)合激光治療DME可減輕激光對(duì)視網(wǎng)膜的損傷[1-9]。中醫(yī)認(rèn)為,黃斑色黃屬脾,脾主水液,運(yùn)化水濕,若脾失健運(yùn),脾虛則運(yùn)血無(wú)力,水濕停留于黃斑區(qū)則造成黃斑水腫。本研究結(jié)果顯示,中藥聯(lián)合激光治療組在黃斑水腫消退及視力改善方面明顯高于單純激光治療組,為臨床治療DME提供新思路和新方法。

表1 8篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容

但本次研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量整體偏低,樣本數(shù)量較少,糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)辨證分型不統(tǒng)一,中藥施盲難度大,中藥成分、病例選擇和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。因此,應(yīng)對(duì)本次分析結(jié)果持審慎態(tài)度,期望以后開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本及更嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的臨床研究,以期為中藥治療糖尿病性黃斑水腫提供更加可靠的循證學(xué)證據(jù)。