羅善珍 鐘小妮 鄒丹萍

斷指再植術(shù)是常見外科手術(shù)，對(duì)不完全離斷和完全離斷患者進(jìn)行手術(shù)治療，患者恢復(fù)后會(huì)發(fā)生不同程度功能障礙，影響患者手指功能[1]。術(shù)后康復(fù)治療時(shí)間不一，并且容易出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)僵硬癥狀，以及肌肉萎縮和知覺障礙等問題，延長患者恢復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致患者滿意率降低，也嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。因此，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，分析病癥，合理指導(dǎo)進(jìn)行功能性鍛煉。而早期護(hù)理功能指導(dǎo)、動(dòng)力型支具使用和早期康復(fù)介入治療，為最近年來斷指康復(fù)護(hù)理中常用措施，對(duì)加快患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有良好作用，可減輕患者肌腱粘連和疼痛，改善關(guān)節(jié)僵硬，利于提高患者生活自理能力[2-3]。本次研究重點(diǎn)探討對(duì)收治的斷指再植術(shù)后患者采用不同康復(fù)護(hù)理時(shí)間段進(jìn)行康復(fù)鍛煉后的效果，具體分析如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本次研究以2017年8月—2019年4月我院收治的72例斷指再植術(shù)后患者為護(hù)理觀察對(duì)象，對(duì)照組：常規(guī)術(shù)后臥床7～10天后實(shí)施，觀察組：術(shù)后麻醉恢復(fù)后開始實(shí)施，每組均為36例，兩組中男性患者分別為28例和29例，其余為女性，年齡范圍均為18～55歲，平均年齡分別為（35.64±1.23）歲和（34.87±22.33）歲，對(duì)照組斷指狀況：完全離斷12例、不完全離斷24例、多指離斷8例、單指離斷28例，觀察組分別為11例、25例、9例和27例。兩組患者一般資料對(duì)比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

兩組在治療過程中給予同樣康復(fù)治療方案、護(hù)理措施，觀察組在手外傷術(shù)后麻醉恢復(fù)后開始實(shí)施。對(duì)照組在手外傷術(shù)后常規(guī)制動(dòng)7～10天后開始實(shí)施[4]。

1.2.1 護(hù)理功能鍛煉指導(dǎo)措施 第一階段（術(shù)后1～2周內(nèi)）術(shù)后給予軟枕抬高患肢30°，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，使用背側(cè)保護(hù)性支具，將腕關(guān)節(jié)放在中立位，MP（medial pivot）關(guān)節(jié)屈曲40°～50°，PIP（proximal interphalangeal point）和DIP（distal interphalangeal point，DIP）關(guān)節(jié)伸直位，指導(dǎo)患者開始早期保護(hù)性活動(dòng)，主動(dòng)手指屈伸活動(dòng)，對(duì)于接受肌腱吻合的患者，術(shù)后24～48 h對(duì)未加制動(dòng)的關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔活動(dòng)，不僅可增加關(guān)節(jié)的靈活性，還可以減輕肌腱吻合與周圍組織的粘連[5-6]。

第二階段（術(shù)后2～8周內(nèi)）傷口愈合，開始疤痕按摩，手術(shù)醫(yī)生同意的話，術(shù)后3～4周開始使用彈性自粘帶和向心性按摩幫助消腫，根據(jù)手術(shù)后具體情況練習(xí)掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的伸屈、對(duì)掌、分指和握拳等動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度循序漸進(jìn)[7]。

第三階段（術(shù)后8周后）此期不再使用保護(hù)性支具，予關(guān)節(jié)松動(dòng)手法及推拿手法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度減輕關(guān)節(jié)僵硬，提高患者日常生活能力繼續(xù)指導(dǎo)患者患指各關(guān)節(jié)充分的主動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)，動(dòng)作需輕柔，切忌暴力牽拉，每日2次，每次30 min，維持手部力量訓(xùn)練，如握球、拉彈力帶同時(shí)鼓勵(lì)患者使用患指進(jìn)行日常生活，如進(jìn)食、穿衣[8]。

1.2.2 動(dòng)力型支具使用 斷指再植術(shù)后應(yīng)用高分子夾板外固定較多，可以防止術(shù)后肌腱斷裂，但這種支具不利于術(shù)后早期手指活動(dòng)，動(dòng)力型支具利用指套、皮筋、滑輪制作一種輔助手指被動(dòng)屈曲活動(dòng)。動(dòng)態(tài)型支具通過使用針對(duì)性的力量對(duì)僵硬關(guān)節(jié)或喪失主動(dòng)活動(dòng)的關(guān)節(jié)進(jìn)行矯正和控制達(dá)到減輕肌腱粘連[9]。

1.2.3 早期理療介入 （1）傷口未愈合可給予低頻脈沖電治療、紅外線、磁療等治療改善患指周圍血液循環(huán)，促進(jìn)骨折傷口愈合，消炎鎮(zhèn)痛防治肌肉萎縮和粘連。中藥熏藥治療其主要功效為活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，消除腫脹有利于肌腱內(nèi)源性愈合，防止肌腱粘連。常用活血藥物如、紅花、川芎、艾葉、三七等。早期傷口未完全愈合可采用中藥熏藥治療改善患指血液循環(huán)。（2）拆線后給予超生波聯(lián)合治療、蠟療軟化疤痕，減少粘連。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活能力指標(biāo) 觀察兩組患者出院時(shí)、出院1個(gè)月和出院6個(gè)月日常生活能力評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[10]，對(duì)患者的進(jìn)食、移動(dòng)、如廁、修飾、著裝等10項(xiàng)內(nèi)容將進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，每項(xiàng)均為10分，總評(píng)分＜40分說明患者生活自理能力重度依賴；41～60分日常生活能力中度依賴，61～99分生活自理能力輕度依賴；100分為完全自理。

1.3.2 功能恢復(fù)指標(biāo) 患者患肢功能恢復(fù)效果根據(jù)患者患肢功能恢復(fù)情況和自理能力確定，顯效：患者完全或基本恢復(fù)，可基本自理或完全自理；有效：患肢功能恢復(fù)明顯，有一定功能障礙，部分生活可自理；無效：手指功能未見改善，活動(dòng)嚴(yán)重受限，難以自理。功能恢復(fù)有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 患者滿意度指標(biāo) 患者滿意度采用自制問卷調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，≥90分為滿意，70～89分為基本滿意，＜70分為不滿意，總滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

表1 護(hù)理后兩組患者生活能力評(píng)分比較（分，±s）

表1 護(hù)理后兩組患者生活能力評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 出院時(shí) 出院1月后 出院6個(gè)月后觀察組 36 78．56±3．21 92．55±3．21 96．17±2．12對(duì)照組 36 78．21±3．39 81．03±3．67 86．12±4．15 t值 - 0．450 14．176 12．940 P值 - 0．654 0．000 0．000

表2 兩組患者功能恢復(fù)有效率對(duì)比 [例（%）]

表3 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比 [例（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別利用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以（±s）、（%）表示，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者生活能力評(píng)分對(duì)比

兩組患者出院時(shí)生活能力差異不明顯（P＞0.05），出院1個(gè)月和6個(gè)月術(shù)后評(píng)分均提升，而組間評(píng)分比較觀察組更優(yōu)（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 臨床功能恢復(fù)有效率

觀察組臨床功能恢復(fù)有效率為100.00%，未見無效患者，而對(duì)照組總有效率為80.56%，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 護(hù)理滿意度比較

觀察組患者總滿意度為97.22%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，組間滿意度差異明顯（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

我國斷指再植成活率已達(dá)到世界領(lǐng)先水平，但患者術(shù)后功能恢復(fù)效果仍不盡人意，患者術(shù)后由于未過早開展功能鍛煉導(dǎo)致發(fā)生不同程度功能障礙，嚴(yán)重時(shí)還需再次手術(shù)修復(fù)，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)效果，因此，術(shù)后早期對(duì)患者實(shí)施不同階段手功能鍛煉指導(dǎo)，配合動(dòng)力型支具和早期理療介入治療對(duì)手功能恢復(fù)有明顯效果。

3.1 護(hù)理措施早期介入能有效提高患者康復(fù)效果

第一階段，目的是改善血液循環(huán)、消腫、預(yù)防感染和促進(jìn)組織愈合，術(shù)后給予軟枕抬高患肢30度，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，在保護(hù)性支具固定下指導(dǎo)患者主動(dòng)手指屈伸活動(dòng)，對(duì)于接受肌腱吻合的患者，術(shù)后24～48小時(shí)對(duì)未加制動(dòng)的關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔活動(dòng)，不僅可增加關(guān)節(jié)的靈活性，還可以減輕肌腱吻合與周圍組織的粘連[11]。

第二階段，目的是消腫預(yù)防和減輕粘連和肌內(nèi)萎縮，促進(jìn)神經(jīng)再生和功能恢復(fù)。傷口愈合，開始疤痕按摩，術(shù)后3～4周開始使用彈性自粘帶和向心性按摩幫助消腫，根據(jù)手術(shù)后具體情況練習(xí)掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的伸屈、對(duì)掌、分指和握拳等動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度循序漸進(jìn)。

第三階段，此期骨折基本愈合，肌肉、肌腱、神經(jīng)和血管均已愈合，康復(fù)治療的目的是恢復(fù)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肌力耐力及協(xié)調(diào)性，恢復(fù)患者日常生活能力及重建感覺功能。此期不再使用保護(hù)性支具，予關(guān)節(jié)松動(dòng)手法及推拿手法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度減輕關(guān)節(jié)僵硬，繼續(xù)指導(dǎo)患者患肢各關(guān)節(jié)充分的主動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)，動(dòng)作輕柔，切忌暴力牽拉，每日2次，每次30分鐘，維持手部力量訓(xùn)練，如握球、拉彈力帶同時(shí)鼓勵(lì)患者使用患指進(jìn)行日常生活，如進(jìn)食、穿衣等。

3.2 早期理療介入有利于患者自理能力恢復(fù)

斷指再植術(shù)后應(yīng)用傳統(tǒng)支具固定較多，但這種支具不利于術(shù)后早期手指活動(dòng)，動(dòng)力型支具通過使用針對(duì)性力量對(duì)僵硬關(guān)節(jié)或喪失主動(dòng)活關(guān)節(jié)進(jìn)行矯型和控制達(dá)到減輕肌腱粘連。同時(shí)早期理療介入，紅外線治療可干燥傷口，微波治療有消炎鎮(zhèn)痛的作用，超短波治療軟化疤痕減少粘連，根據(jù)病情選擇中頻、低頻脈電療法刺激肌肉減輕肌肉萎縮的發(fā)生[12-13]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者出院后初期患者生活能力評(píng)分差異不明顯（P＞0.05），而出院后1、6個(gè)月評(píng)分均明顯提升，兩組比較觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組功能恢復(fù)有效率和患者對(duì)護(hù)理效果滿意度對(duì)比，觀察組高于對(duì)照組，兩組差異顯著（P＜0.05）?？梢妼?duì)斷指再植術(shù)后，指導(dǎo)患者實(shí)施早期功能鍛煉，能促進(jìn)手功能恢復(fù)，提高患者生活自理能力和滿意度。

綜上所述，對(duì)于手外傷術(shù)后患者，給予早期護(hù)理康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，能最大限度恢復(fù)手功能，減少傷殘，能讓患者盡快回歸家庭，回歸工作崗位。具有推廣價(jià)值。

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