杜凌蕓

摘 要 成本管理是醫(yī)院至關(guān)重要的一項(xiàng)管理活動(dòng)。新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》出臺(tái)實(shí)施，為規(guī)范我國(guó)當(dāng)前醫(yī)院的成本管理提供了新的科學(xué)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院實(shí)施有效的成本管理提供重要依據(jù)?；诖耍疚奶岢龉⑨t(yī)院現(xiàn)階段成本管理存在的一些問(wèn)題，并提出應(yīng)加強(qiáng)成本分析、不斷提高醫(yī)院財(cái)會(huì)人才隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)與管理水平，以提高醫(yī)院成本管理水平。

關(guān)鍵詞 精細(xì)化管理 全成本核算 新醫(yī)改 應(yīng)用

新一輪醫(yī)改政策背景下，公立醫(yī)院的大型醫(yī)療業(yè)務(wù)收費(fèi)方式受到一些國(guó)家醫(yī)療監(jiān)督部門的限制，并且完全取消了醫(yī)療藥物費(fèi)用加成，嚴(yán)格按要求實(shí)行藥品分類和分級(jí)別的臨床診療檢查制度，對(duì)大型的醫(yī)療檢查業(yè)務(wù)費(fèi)用更是大幅度整減，使得一些公立醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入大幅下降，同時(shí)還需要面臨醫(yī)療成本的大幅提高。對(duì)此，醫(yī)院為了有效降低目前的醫(yī)療費(fèi)用成本水平，規(guī)范對(duì)醫(yī)療成本費(fèi)用的收入核算控制管理，根據(jù)未來(lái)一段時(shí)期的醫(yī)院購(gòu)置醫(yī)療支出情況進(jìn)行成本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采取各種成本費(fèi)用控制措施，降低醫(yī)療成本費(fèi)用水平而不是增加成本結(jié)余，進(jìn)而有效維持醫(yī)院的健康和可持續(xù)發(fā)展。

一、成本精細(xì)化管理的基本特點(diǎn)分析

成本精細(xì)化管理中精細(xì)化的主要基本特點(diǎn)表現(xiàn)為高精準(zhǔn)性、全面性和高可持續(xù)性。精細(xì)化任務(wù)管理主要表現(xiàn)為任務(wù)精確化、企業(yè)成本監(jiān)控管理制度標(biāo)準(zhǔn)化，通過(guò)研究制定配套完善的企業(yè)成本管控措施，從不同管理層次明確績(jī)效考核管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)績(jī)效監(jiān)督和及時(shí)反饋，以有效滿足各個(gè)不同級(jí)別的企業(yè)成本監(jiān)控管理制度要求。

精準(zhǔn)性高的表現(xiàn)是由于各個(gè)領(lǐng)域的重要成本都被分析得精準(zhǔn)確定且被實(shí)時(shí)登記，不會(huì)漏失任何可能產(chǎn)生成本費(fèi)用的重要細(xì)節(jié)。全面性管理表現(xiàn)為每個(gè)人體驗(yàn)一項(xiàng)醫(yī)療保健服務(wù)，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)物品管理使用的全部過(guò)程都往往需要先登記其使用去向，全方面管控醫(yī)療成本，達(dá)到有效合理配置醫(yī)療資源的成本標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)性管理表現(xiàn)為醫(yī)療成本的管理核算工作效果緊密結(jié)合各個(gè)單位管理部門的內(nèi)部管控和部門績(jī)效考核，在長(zhǎng)期的管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)比下可以突破醫(yī)療成本核算管理的各種工作局限，使醫(yī)療成本核算管理的各種相關(guān)工作模式以及措施機(jī)制得以不斷完善，進(jìn)而大大提高各級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療成本核算管理工作效能。

二、公立醫(yī)院實(shí)施成本精細(xì)化管理的意義

成本精細(xì)化管理有助于全面真實(shí)及時(shí)地反映各級(jí)醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)成本管理信息，為醫(yī)療部門全體領(lǐng)導(dǎo)成員制定成本決策提供重要參考，采購(gòu)醫(yī)療藥物時(shí)再三考慮權(quán)衡，有效增強(qiáng)醫(yī)院全員的醫(yī)療成本管理意識(shí)。通過(guò)正確制定醫(yī)療成本分析管理控制措施，采用先進(jìn)的成本管理控制方式，可以進(jìn)行高效精細(xì)化醫(yī)療成本分析管理，更精確及時(shí)地反映成本分析，突出現(xiàn)今公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行管理控制的局限，對(duì)其不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善，大幅降低醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，提升公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效，提高我國(guó)公立醫(yī)院在國(guó)際醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)及各領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)中的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

隨著新醫(yī)改相關(guān)政策的持續(xù)實(shí)行，藥物治療收入的收費(fèi)加成已經(jīng)被逐步取消，同時(shí)將逐步取消醫(yī)用醫(yī)療材料費(fèi)的加成，并且大型的檢查項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)用也將下調(diào)，這些改革政策的持續(xù)實(shí)行，使我國(guó)公立醫(yī)院收費(fèi)面臨嚴(yán)峻的管理挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)院收費(fèi)管理模式已悄然開(kāi)始發(fā)生重大改變。改變傳統(tǒng)的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本管理模式，創(chuàng)新管理體制理念和經(jīng)營(yíng)理論體系，進(jìn)行全面具體的醫(yī)院成本流動(dòng)精細(xì)化監(jiān)控管理，進(jìn)而真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院成本的管控，減少部分成本支出，大大提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，盈利管理能力便可根據(jù)預(yù)期得到大大提高。

三、公立醫(yī)院現(xiàn)階段成本核算管理存在的一些問(wèn)題

（一）公立醫(yī)院的成本管理制度不完善

雖然大多數(shù)大型公立醫(yī)院已經(jīng)能夠制定一套有效的成本核算管理制度，但是突出的一個(gè)缺點(diǎn)就是不夠具體、全面，也就是不夠嚴(yán)格、細(xì)化。低成本的績(jī)效管理制度，必須是多層次和多角度的，很顯然也就是單一的體制式成本管理制度往往不能全面滿足實(shí)際的工作管理需要。

比如企業(yè)辦公設(shè)備用材的生產(chǎn)管理與衛(wèi)生設(shè)備材料的使用管理就沒(méi)有很大的區(qū)別，衛(wèi)生設(shè)備材料管理與醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)存在密切的聯(lián)系，可以說(shuō)辦公設(shè)備用材管理與企業(yè)工作人員的整體成本資源節(jié)約管理意識(shí)并沒(méi)有密切的關(guān)聯(lián)，在同一種新的成本節(jié)約管理制度下開(kāi)展成本管理工作是很不合理的。此外，成本的精細(xì)化控制管理工作非常需要與各技術(shù)單位的成本績(jī)效考核和成本預(yù)算編制管理等工作結(jié)合在一起，成本精細(xì)化并不僅僅體現(xiàn)在一個(gè)研究獨(dú)立的技術(shù)個(gè)體上?，F(xiàn)今很多大型公立醫(yī)院把醫(yī)療成本的績(jī)效管理制度系統(tǒng)當(dāng)成相對(duì)獨(dú)立的，還未完全形成一個(gè)多維度、多層次的成本管理制度系統(tǒng)，只是為了單純地實(shí)行成本管理控制，顯然對(duì)醫(yī)療成本實(shí)行精細(xì)化績(jī)效管理制度是無(wú)法做到的。

（二）醫(yī)院成本管理方法實(shí)施的主體基礎(chǔ)條件較差

對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行精細(xì)化管理之后需要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院全員的積極參與，但是在很多的實(shí)際情況下，項(xiàng)目成本核算中的任務(wù)全部由政府財(cái)務(wù)部門直接承擔(dān)。業(yè)務(wù)成本核算并不是簡(jiǎn)單地及時(shí)記賬或者登錄，而是需要根據(jù)公司業(yè)務(wù)的實(shí)際需求及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)綜合成本分析，涉及從部門到每一個(gè)業(yè)務(wù)科室、每一個(gè)業(yè)務(wù)項(xiàng)目，是一個(gè)非常十分復(fù)雜的管理過(guò)程。如果一些財(cái)務(wù)人員只學(xué)會(huì)了及時(shí)記賬，卻不能及時(shí)提出一些管理建議或者措施等進(jìn)行業(yè)務(wù)成本管控，其他的精細(xì)化成本管理模式是很難有效推進(jìn)的。

（三）醫(yī)院的成本管理相互獨(dú)立，成本核算管理沒(méi)有實(shí)現(xiàn)精細(xì)化

許多公立醫(yī)院對(duì)年度核算成本都只是單獨(dú)地登記，沒(méi)有把醫(yī)院成本核算管理與醫(yī)院其他部門的年度預(yù)算成本管理、績(jī)效考核管理和醫(yī)院內(nèi)控成本管理結(jié)合起來(lái)，使得企業(yè)管理比較復(fù)雜、滯后、混亂，很難進(jìn)一步有效優(yōu)化企業(yè)服務(wù)成本流程管理，也就發(fā)揮不了企業(yè)成本控制精細(xì)化管理的重要作用。

成本核算管理需要積極動(dòng)員企業(yè)全體員工參與，要求人員具有財(cái)務(wù)成本核算節(jié)約管理意識(shí)，這不單單是政府財(cái)務(wù)部門的一項(xiàng)任務(wù)，需要與企業(yè)財(cái)務(wù)相結(jié)合，多方面綜合進(jìn)行財(cái)務(wù)規(guī)劃設(shè)計(jì)管理，才能真正實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)成本核算精細(xì)化高效管理。部分大型醫(yī)院在不斷加強(qiáng)現(xiàn)有醫(yī)療成本模型應(yīng)用的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療成本核算管理的認(rèn)識(shí)不夠深刻，覺(jué)得無(wú)關(guān)緊要，這給進(jìn)一步推動(dòng)成本核算精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型帶來(lái)了困難。

四、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理制度實(shí)施方法策略

（一）建立健全公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理制度

服務(wù)制度成本是科學(xué)規(guī)范和有效約束各個(gè)醫(yī)院企業(yè)經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域的重要法寶，是醫(yī)院發(fā)展的原動(dòng)力，也是源泉、根本基石和保障。公立醫(yī)院想要發(fā)展，需要制定健全的醫(yī)院成本精細(xì)化管理制度，不斷加強(qiáng)醫(yī)院成本管理制度的體系建設(shè)，結(jié)合醫(yī)院預(yù)算編制管理和醫(yī)院績(jī)效考核管理，構(gòu)建和突出新經(jīng)濟(jì)時(shí)代公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理制度服務(wù)體系。成本核算需要多層次多維度的監(jiān)督，將不同科室里的業(yè)務(wù)有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，深層次地披露成本的關(guān)聯(lián)性，將成本管理的目標(biāo)層層落實(shí)到每個(gè)科室，并且加強(qiáng)監(jiān)督。與此同時(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要不斷總結(jié)實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患問(wèn)題并且進(jìn)行優(yōu)化完善，為已實(shí)行的成本精細(xì)化管理提供明確的管理方向和目標(biāo)。

（二）對(duì)成本進(jìn)行充分的分析

醫(yī)院各科間的業(yè)務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的成本費(fèi)用來(lái)源不一，衡量其大小具有不同的度量標(biāo)準(zhǔn)，從采購(gòu)小件必需的藥物來(lái)看，假定其價(jià)格稍微上升了一點(diǎn)，那么帶來(lái)的影響是非常大的，因?yàn)椴少?gòu)數(shù)量龐大且是人們常備的藥品，所以其售價(jià)不應(yīng)隨意上漲，這樣一來(lái)，其業(yè)務(wù)利潤(rùn)便會(huì)嚴(yán)重下滑。有效地進(jìn)行核算并合理分析采購(gòu)成本，可對(duì)未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)采購(gòu)成本的大幅變動(dòng)情況有大概率和輪廓的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，便有機(jī)會(huì)搶先在未來(lái)很短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)發(fā)生商品價(jià)格大幅波動(dòng)時(shí)多次將采購(gòu)品放進(jìn)一個(gè)倉(cāng)庫(kù)，達(dá)到有效降低采購(gòu)成本的作用。

（三）不斷提高醫(yī)院財(cái)會(huì)人才隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)管理水平

醫(yī)院實(shí)行財(cái)務(wù)成本精細(xì)化管理，主要服務(wù)對(duì)象是醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)，醫(yī)院應(yīng)不斷提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的專業(yè)管理水平，結(jié)合企業(yè)發(fā)展長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建和描繪出醫(yī)院人才管理梯隊(duì)隊(duì)伍建設(shè)的發(fā)展藍(lán)圖，培養(yǎng)出一批既會(huì)記賬、又掌握管理醫(yī)療會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)知識(shí)的優(yōu)秀綜合型財(cái)務(wù)管理者和會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)人才，制作醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表時(shí)應(yīng)該懂得準(zhǔn)確分析各種類型醫(yī)療業(yè)務(wù)物品的使用成本增長(zhǎng)趨勢(shì)，為制定醫(yī)院未來(lái)發(fā)展戰(zhàn)略提出切實(shí)有效和具有針對(duì)性的決策建議。

同時(shí)，應(yīng)積極創(chuàng)造醫(yī)院財(cái)務(wù)人員與各管理科室財(cái)務(wù)人員的交流互動(dòng)機(jī)會(huì)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)分析等各種互動(dòng)方式，針對(duì)不同的財(cái)務(wù)科室人員提出更加科學(xué)的財(cái)務(wù)成本風(fēng)險(xiǎn)管控辦法，以真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)成本精細(xì)化高效管理的最佳效果，把醫(yī)院財(cái)務(wù)人員只專心做賬而不管會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)的不良現(xiàn)象徹底打消，并積極引導(dǎo)財(cái)務(wù)人員自發(fā)性學(xué)習(xí)醫(yī)院管理財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的基本理論知識(shí)，有效結(jié)合管理財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)

財(cái)務(wù)建設(shè)管理是企業(yè)實(shí)現(xiàn)附在成本上的精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的重要技術(shù)工具和有效途徑，因?yàn)楦皆诔杀旧系木?xì)化財(cái)務(wù)管理過(guò)程是一個(gè)結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜的管理過(guò)程，僅靠現(xiàn)代人力資源核算和數(shù)據(jù)分析技術(shù)是很難實(shí)現(xiàn)的。為此，加強(qiáng)基層醫(yī)院的管理信息化財(cái)務(wù)建設(shè)顯得格外重要，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)編輯并管理整合和輸出與醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)相關(guān)聯(lián)的成本、資產(chǎn)、績(jī)效和管理財(cái)務(wù)等級(jí)的管理會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)多個(gè)模塊，實(shí)現(xiàn)對(duì)這些管理財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的交互直接查詢和綜合分析，為醫(yī)院成本核算精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的組織實(shí)施工作提供更多科學(xué)、合理、準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，不斷努力推進(jìn)各種醫(yī)院成本核算管理層級(jí)的機(jī)制深化和管理細(xì)化，完成醫(yī)院成本核算精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)點(diǎn)和目標(biāo)。

（作者單位為上海市第八人民醫(yī)院）

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