李玉京

摘 要 公立醫(yī)院是保障人民健康的重要力量，歷經(jīng)多次改革，2016年11月份開始的城市公立醫(yī)院改革效果顯著，部分解決了患者“看病難、看病貴”的問題，同時體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。本文比對分析ZX醫(yī)院改革前2015年和改革后2017年的財務(wù)數(shù)據(jù)，從財務(wù)角度探討公立醫(yī)院改革取得的成績和需繼續(xù)完善的地方，為公立醫(yī)院今后的改革措施提供數(shù)據(jù)支撐。2016年11月份開始的城市公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容是實行藥品零加成，取消藥品加成損失的80%來自醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補、20%來自財政補貼。從2017年度財務(wù)數(shù)據(jù)看，ZX醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整不足以彌補取消藥品加成損失的80%，建議對不同等級規(guī)模的醫(yī)院區(qū)別對待，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不要“一刀切”。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院改革 財務(wù)視角 改革效果 對策

一、公立醫(yī)院改革的重要性

公立醫(yī)院是保障人民健康的重要力量，成為國家醫(yī)藥體制改革繞不開、最堅固的“堡壘”。衛(wèi)生醫(yī)療體制歷經(jīng)了多次改革，包括1998年的“三項改革”（醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革），2000年的“三改并舉”，2007年的出四大基本制度（基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度），2016年11月份開始的城市公立醫(yī)院改革效果顯著，部分解決了患者“看病難、看病貴”的問題，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。本文比對分析ZX醫(yī)院改革前2015年和改革后2017年的財務(wù)數(shù)據(jù)，從財務(wù)角度探討公立醫(yī)院改革取得的成績和需繼續(xù)完善的地方，為公立醫(yī)院今后的改革措施提供數(shù)據(jù)支撐。

二、財務(wù)視角下公立醫(yī)院改革的效果分析

公立醫(yī)院改革財務(wù)板塊最本質(zhì)的內(nèi)容是調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收費結(jié)構(gòu)比例，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查比率，降低藥品耗材使用比率，提高醫(yī)療服務(wù)收入比率，切實體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)水平、勞動價值。因此，第一步也是最簡單有效的措施就是實行藥品零加成。醫(yī)院取消藥品加成的損失，其彌補計劃來自兩個方面：一部分來自醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補，一部分來自財政補貼。

（一）改革前期準備工作

為了使本次醫(yī)改取得圓滿成功，達到最好效果，市衛(wèi)計委、財政局、物價局、醫(yī)改辦公室等職能部門精心組織、合理安排，做了大量前期準備工作。具體如下：

1.基線數(shù)據(jù)調(diào)查。主要調(diào)查2013—2015年度連續(xù)3年的財務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)指標數(shù)據(jù)。調(diào)查內(nèi)容包括：城市公立醫(yī)院2013—2015年度3年的財務(wù)狀況：涉及資產(chǎn)負債情況，收入支出情況，財政投入情況以及病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、門診均次費用、住院均次費用、平均住院天數(shù)等醫(yī)療運行指標;3年來各類醫(yī)療項目收費價格和總收入，含診療費、床位費、護理費、手術(shù)費、監(jiān)護費等細分項目。

2.醫(yī)療收費價格的調(diào)整。通過對有代表性的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的2013—2015年3年基線數(shù)據(jù)的詳細調(diào)查，在得到翔實發(fā)財務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，考慮到減輕病人負擔、體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值、維護公立醫(yī)院的公益性和可持續(xù)發(fā)展等因素，對公立醫(yī)院物價收費標準作出如下調(diào)整：一是取消西藥、中成藥藥品加成，原來加成為15%，草藥、中藥飲片的20%加成不變;二是手術(shù)費上浮45%，護理費上浮200%，診療費上浮100%，CT、核磁等大型檢查項目下浮15%，化驗費下浮5%;三是取消藥品加成的損失80%來自醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補，20%來自財政補助。

3.財政補助考核機制。醫(yī)改拉開帷幕后，為了達到預期的改革效果，督促醫(yī)院朝著既定的目標發(fā)展，市醫(yī)改辦制定了一些指標規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，并作為取消藥品加成財政補助的考核依據(jù)。主要包括：第一，公立醫(yī)院藥占比（不含草藥）低于30%;第二，公立醫(yī)院百元收入（不含藥品）衛(wèi)生材料耗費低于20元;第三，公立醫(yī)院門診、住院均次費用的增幅低于居民可支配收入的增幅。

（二）改革前后ZX醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)指標對比

ZX醫(yī)院是2016年11月1日開始實施物價調(diào)整進入醫(yī)改實質(zhì)階段的，現(xiàn)對醫(yī)改前后數(shù)據(jù)進行比對，分析醫(yī)改取得的效果。列入的分析數(shù)據(jù)包括：醫(yī)療收入，含治療診療收入、檢查化驗收入、藥品收入（西藥、中成藥、草藥）;藥占比;藥品零加成后的經(jīng)濟損失;醫(yī)療收費價格上調(diào)后醫(yī)護人員直接勞動所得增值（手術(shù)費、護理費、診療費）;大型設(shè)備和檢驗費下浮后的經(jīng)濟損失;財政撥款前后對比、應付和實際支付的對比。另外，通過最直接反映病人醫(yī)療消費負擔的門診病人和住院病人均次費用、平均藥品費用4個經(jīng)濟指標來評價改革的收效。

2017年醫(yī)療收入為8351萬元，2015年為6603萬元，增加1748萬元，增幅26%。其中治療、診療等直接收入增加1162萬元，增幅46%;檢查化驗等間接收入增加474萬元，增幅35%;藥品收入增加112萬元，增幅4%。藥占比由2015年的41%降至2017年的32%。在所有經(jīng)濟數(shù)據(jù)中，增幅最大的是草藥收入，增加幅度達到了207%，與此相比，西藥不增反減5%，中成藥維持自然增長，這就說明藥品零加成收到了明顯效果。

通過醫(yī)療收費價格的調(diào)整，2017年醫(yī)院藥品零加成損失402萬元，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)增增加收入190萬元，價格調(diào)增彌補率47%;財政撥款70萬元，彌補率17%，二者合計彌補率64%，都未達到預期目標。本次改革，像ZX這樣的二級醫(yī)院并無優(yōu)勢。

比較兩年的數(shù)據(jù)，藥品零加成成功減少了病人的負擔，門診病人的均次費用從2015年的199元減少到166元，人均減少33元，減幅14%，相當于取消藥品零加成的15%，其中門診藥品費減少21元，減少17%。同時住院病人人均費用從2015年的4657元小幅度增長226元，增加幅度5%，遠遠低于往年人均住院費用將近10%的自然增長，其中人均住院藥品費用增長幅度為負數(shù)，從2015年的1288元大幅度下降了347元，下降幅度達到21%。整體分析，藥占比（不含草藥）從2015年41%急劇下降到32%，距離國家規(guī)定的上限30%只差2%，相信通過2018年的努力，肯定能夠達到目標。

（三）公立醫(yī)院改革財務(wù)視角取得的成績

以上數(shù)據(jù)分析可以看出，ZX醫(yī)院實施物價調(diào)整取得如下成績：

1.醫(yī)院有效收入大幅增加。對比醫(yī)改前后，醫(yī)療收入增幅26%，診療、治療等直接收入增幅46%，檢查化驗收入增幅35%，都遠遠高于藥品收入增幅4%。破除以藥養(yǎng)醫(yī)，直接收入大幅增加，體現(xiàn)了醫(yī)護人員的勞動價值，也使醫(yī)院有效收入、結(jié)余率、可支配資源大幅增加。

2.適應國家政策，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。藥品收入增幅4%，其中西藥降幅5%，中成藥增幅21%，草藥增幅207%，草藥收入大幅增加，政策倒逼醫(yī)院在中草藥使用上下功夫，這也符合國家大力弘揚發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的政策。另外，治療等直接收入增幅46%中也有很大一部分來自中醫(yī)適宜技術(shù)的廣泛推廣應用。

3.均次藥品費用大幅降低。門診患者均次藥品費用2015年為123元，2017年為102元，降低21元，降幅17%;住院患者均次藥品費用2015年為1635元，2017年為1288元，降低347元，降幅21%。減輕了患者藥品費負擔，從一定程度上緩解了看病貴的問題。

4.藥占比大幅降低。2015年度藥占比是41%，2017年為32%，降低9個百分點，反映出藥品收入在總醫(yī)療收入中比例下降9個百分點，從側(cè)面反映了治療、檢查等有效收入大幅增加，是利好因素。

三、財務(wù)視角下公立醫(yī)院改革的不足之處

ZX醫(yī)院在公立醫(yī)院改革中，通過物價調(diào)整雖然取得了一些成績，但也存在一些不足：

（一）財政撥款不能及時足額到位

按照醫(yī)改政策，取消藥品加成損失的20%來自財政補助，2017年度應補貼402*20%=80萬元，實際補償70萬元，財政補償比為70/402=17%，未達到20%。差額部分于2019年度彌補到位。

（二）醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不足以彌補取消藥品加成損失

按照醫(yī)改政策，取消藥品加成損失的80%來自醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，2017年度醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整增加的收入為314-124=190萬元，補償率=190/402= 47%，遠遠未達到80%。主要是因為這次物價調(diào)整的依據(jù)是基線調(diào)查，而調(diào)查的三級醫(yī)院因規(guī)模大所以影響程度更大，如物價調(diào)高影響力大的項目主要是手術(shù)費，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院相比手術(shù)費收入天壤之別，所以這次價格調(diào)整不利于二級醫(yī)院。

（三）住院患者均次費用未減反增

雖然門診、住院的均次藥品費都有下降，但因手術(shù)費、護理費大幅增加，并沒有從根本上解決住院患者看病貴的問題。

四、完善公立醫(yī)院改革的對策

從以上數(shù)據(jù)分析得出，ZX醫(yī)院在這次公立醫(yī)院改革中存在的問題，這個問題也普遍存在于二級醫(yī)院中，從服務(wù)患者減輕負擔和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展角度提出如下解決方案供參考：

（一）落實政府職責，加大財政投入

取消藥品加成，醫(yī)院損失重大，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整不足以彌補。公立醫(yī)院是承擔社會公共事務(wù)的事業(yè)單位，是保障一方百姓幸福安康的重要力量，希望加大財政彌補力度，不僅是公立醫(yī)院改革中取消藥品加成的彌補，對基本支出補助應適當增加，如公立醫(yī)院改革取消藥品加成損失的財政彌補比例從20%升至30%，這樣可緩解醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補不足的問題，醫(yī)院員工基本工資由財政彌補等，這對于減少患者均次費用、保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展不無裨益。

（二）對檢查診療費用進行微調(diào)

二級醫(yī)院手術(shù)量少，手術(shù)患者也多為輕癥，手術(shù)費較低，病人主要是內(nèi)科系統(tǒng)患者，醫(yī)改前對藥品加成收入依賴大，公立醫(yī)院改革中醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整影響最大的是手術(shù)費，提高45%，體量又大，這樣的調(diào)整不利于二級醫(yī)院。建議價格調(diào)整有別于三級醫(yī)院，如不降低二級醫(yī)院檢查和化驗的收費標準，這樣ZX醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格補償可以達到314/402=78%，接近80%的目標。

（三）加強管理，加快病床周轉(zhuǎn)率，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)

從醫(yī)院的角度應加強管理，加快病床周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療護理水平，在盡可能短的時間內(nèi)救治好患者，讓患者花盡可能少的費用獲得健康;另外就是加強業(yè)務(wù)宣傳，實行全方位立體宣傳，把醫(yī)院的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)第一時間送達周圍居民，特別是中醫(yī)適宜技術(shù)。中醫(yī)適宜技術(shù)的特點就是費用低、效果好，通過在診療中推廣中醫(yī)適宜技術(shù)降低住院患者的均次費用。

本文是對公立醫(yī)院改革物價調(diào)整的初步探討，通過比對分析ZX醫(yī)院的真實數(shù)據(jù)，提出個人觀點。既談到了公立醫(yī)院改革的成績，又有改革存在的問題，同時提出了問題的應對措施。筆者是會計出身，從事多年的會計工作，ZX醫(yī)院的物價工作一直在財務(wù)部門。在公立醫(yī)院改革進程中，筆者全程參與了基線調(diào)查、物價調(diào)整工作，也有了一些個人體會，但因個人能力及認識原因，文中難免有不足之處。另外，筆者的專長在實操上，對理論的理解深度和廣度都比較有限，敬請指正。再者，醫(yī)改后，ZX醫(yī)院僅僅運行了不到兩年時間，數(shù)據(jù)取樣難免不全，可能對分析結(jié)果有影響。

（作者單位為襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

參考文獻

[1] 廖宇航，黑啟明.?？谑泄⑨t(yī)院補償機制改革的經(jīng)濟效果評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（10）：44-47.

[2] 高峰.三甲公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革實施效果實證分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（08）：78-80.

[3] 王星麗.南京市城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革效果分析[J].價格月刊，2018（06）：38-42.