鄔一峰 余秀華 胡君

[摘要] 目的 探討超聲造影與超聲彈性成像用于診斷老年甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應用價值。 方法 選擇2015年5年～2017年5月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院特診科收治的117例老年P(guān)TC患者（183個結(jié)節(jié)）為研究對象。對其行超聲造影與超聲彈性成像檢查，并以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，依據(jù)PTC是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將其分為轉(zhuǎn)移組45例（74個結(jié)節(jié)）和未轉(zhuǎn)移組72例（109個結(jié)節(jié)）。比較兩組超聲造影定量參數(shù)和彈性應變率、彈性評分情況，比較超聲造影、超聲彈性成像及兩者聯(lián)合對PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確率、特異性、靈敏度和陰性、陽性預測值，評估超聲造影與超聲彈性成像用于診斷老年P(guān)TC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應用價值。 結(jié)果 轉(zhuǎn)移組峰值強度高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;轉(zhuǎn)移組彈性應變率高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;SR預測PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積大于PI;超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率、靈敏度、陰性預測值均高于單獨使用超聲造影或超聲彈性成像檢測（P < 0.05）。結(jié)論 超聲造影與超聲彈性成像對PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的診斷價值，兩者聯(lián)合應用可有效提高診斷準確率，具有更高的臨床應用價值。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影;超聲彈性成像;甲狀腺乳頭狀癌;頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R445.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）06（a）-0151-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of contrast-enhanced ultrasound and elastography in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of elderly papillary thyroid carcinoma （PTC）. Method A total of 117 elderly PTC patients （183 nodules） who admitted to Department of Special Diagnosis， 903rd Hospital of PLA from May 2015 to May 2017 were selected as the study objects. Contrast-enhanced ultrasound and ultrasound elastography were performed， and postoperative pathological results were used as the gold standard. According to whether PTC has lymph node metastasis， they were divided into metastasis group of 45 cases （74 nodules） and non metastasis group of 72 cases （109 nodules）. Quantitative parameters， elastic strain rate and elastic score between the two groups were compared. The accuracy， specificity， sensitivity， negative and positive predictive value of contrast-enhanced ultrasound， elastography and their combination in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of PTC were compared. The value of ultrasonography and elastography in the prediction of cervical lymph node metastasis of PTC were evaluated. Results The peak intensity of metastasis group was higher than that of non metastasis group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The elastic strain rate of metastasis group was higher than that of non metastasis group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. SR predicted that the area under the curve of PTC cervical lymph node metastasis was greater than PI. The accuracy， sensitivity and negative predictive value of contrast-enhanced ultrasound combined with elastography in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of PTC were higher than those of contrast-enhanced ultrasound or elastography alone. Conclusion Contrast-enhanced ultrasound and elastography have certain diagnostic value for cervical lymph node metastasis of PTC. The combination of them can effectively improve the diagnostic accuracy and has higher clinical application value.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound; Elastography; Papillary thyroid carcinoma; Cervical lymph node metastasis

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺癌最常見的類型，雖然其5年生存率可達97.9%，預后較好，但隨著人口老齡化的加劇，對人類生命健康的威脅不可忽視[1-2]。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC轉(zhuǎn)移的主要方式，是影響患者預后的主要因素，因此術(shù)前準確評估對治療方案的選擇尤為重要[3-4]。目前臨床常用超聲診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其靈敏度低，診斷主要依靠檢測者的經(jīng)驗。有研究顯示，超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度低至12.1%，術(shù)前漏診、誤診率較高[5]。超聲造影和超聲彈性成像是近年來發(fā)展的新技術(shù)，文獻報道其對甲狀腺癌的定性診斷較多[6-8]，但關(guān)于其在PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值尚處于探索階段。因此，本研究通過對解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）特診收治的117例老年P(guān)TC患者的超聲造影與超聲彈性成像資料進行回顧性分析，旨在探討超聲造影與超聲彈性成像用于診斷老年P(guān)TC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應用價值，為臨床選擇診斷方法提供影像學參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2017年5月我院收治的117例（183個結(jié)節(jié)）老年P(guān)TC患者為研究對象，以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，根據(jù)PTC是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將其分為轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組。轉(zhuǎn)移組45例，其中男13例，女32例，平均年齡（69.67±5.29）歲，共74個結(jié)節(jié);未轉(zhuǎn)移組72例，其中男24例，女48例，平均年齡（68.52±6.13）歲，共109個結(jié)節(jié)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬同意本研究。

納入標準：①經(jīng)術(shù)后組織病理檢查證實為PTC;②年齡≥60周歲;③術(shù)前行超聲造影與超聲彈性成像檢查，且所有資料保存完整;④行甲狀腺切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù);⑤結(jié)節(jié)直徑>1 cm。排除標準：①合并嚴重肝腎功能衰竭、造血功能障礙及其他惡性腫瘤者;②術(shù)后已接受放、化療治療者;③造影劑過敏者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲和超聲彈性成像 ?采用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀（產(chǎn)品注冊號：國械注進20173232287，原裝美國進口）。檢查時患者取平臥位，頭部向后仰，充分暴露頸部，對甲狀腺結(jié)節(jié)進行連續(xù)多切面掃查后切換到彈性成像模式，并囑咐患者檢查時保持緩慢呼吸且不能有吞咽動作，將探頭垂直放置于患者頸部，調(diào)節(jié)取樣框大小并以結(jié)節(jié)為中心選擇結(jié)節(jié)及其周圍組織，以輕微震動的方式輕輕施壓，盡量將病灶放置于圖像中央，施壓壓力指數(shù)處于3～4并持續(xù)4 s左右，屏幕上的病灶呈現(xiàn)綠色或藍色，若顯示藍色面積超過一半以上，則以藍色為主，儲存較為穩(wěn)定的超聲彈性圖像，并自動計算出病灶與周圍正常組織的彈性應變率（SR）。彈性評分根據(jù)病灶不同顏色采用5分評分法進行評分，1分：病灶及周圍組織均呈現(xiàn)綠色;2分：病灶區(qū)呈現(xiàn)以綠色為主的綠藍相間色;3分：病灶區(qū)呈現(xiàn)以藍色為主的綠藍相間色;4分：病灶區(qū)全呈現(xiàn)藍色;5分：病灶區(qū)及周圍少部分組織均為藍色。

1.2.2 超聲造影 ?選擇超聲造影模式，設置頻率為6～8 MHz，選擇完整的甲狀腺結(jié)節(jié)及周邊正常組織進行探查，經(jīng)肘部淺靜脈團注超聲造影劑聲諾維（分包裝批準文號：國藥準字J2018005，分包裝企業(yè)：上海博萊科心意藥業(yè)有限責任公司）2 mL，并使用生理鹽水沖管，囑咐患者平穩(wěn)呼吸且不能有吞咽動作，開啟計時器，連續(xù)觀察造影劑灌注過程2 min以上動態(tài)圖像，將超聲造影動態(tài)全過程儲存于分析光盤，獲取超聲造影增強特征，峰值強度（PI）、上升時間（RT）、上升斜率（WIS）、達峰時間（TTP）、峰值降半時間（TPH）及平均通過時間（MTT）等超聲造影定量參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析超聲造影定量參數(shù)及超聲彈性成像彈性應變率對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

117例PTC患者共183個頸淋巴結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移率為38.46%。轉(zhuǎn)移組中單純病灶淋巴結(jié)同側(cè)轉(zhuǎn)移29例，對側(cè)轉(zhuǎn)移10例，兩側(cè)均有轉(zhuǎn)移6例。

2.2 超聲造影表現(xiàn)

超聲造影顯示，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)相對未轉(zhuǎn)移組多成圓形或類圓形，且邊緣不規(guī)則、邊界不清，結(jié)節(jié)內(nèi)部不均勻低回聲且血流信號豐富，多見混合型或周邊型血流分布，皮質(zhì)局部呈高回聲或等回聲，部分淋巴結(jié)內(nèi)可見細小鈣化灶，偶見淋巴結(jié)液化。見圖1、2。

2.3 兩組PTC結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)比較

轉(zhuǎn)移組PI高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;兩組RT、WIS、TTP、TPH及MTT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.4 兩組PTC結(jié)節(jié)彈性應變率及彈性評分比較

轉(zhuǎn)移組彈性應變率高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;兩組彈性評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.5 PI及SR對PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價值

SR預測PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積（AVC）大于PI。見圖3、表3。

2.6 超聲造影、超聲彈性成像及兩者聯(lián)合對PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

兩組聯(lián)合診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率、靈敏度、陰性預測值均高于單獨使用超聲造影或超聲彈性成像檢測（P < 0.05）。見表4。

3 討論

PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響患者的預后，因此術(shù)前準確診斷至關(guān)重要。目前在PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中應用較為廣泛的診斷方式是常規(guī)超聲，典型的PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特點有淋巴結(jié)內(nèi)微鈣化、出現(xiàn)液化、淋巴門消失、皮質(zhì)局部高回聲、血流信號以邊緣性或中心混亂型為主等[9]。PTC結(jié)節(jié)的某些常規(guī)超聲特征可對其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出一定的預測，但并非所有的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均會出現(xiàn)某些典型的超聲征象，常規(guī)超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果較差，其敏感度為21.6%～85%，誤診率和漏診率較高[10]。超聲造影和超聲彈性成像是近年來發(fā)展的新技術(shù)，超聲造影可動態(tài)觀察血流灌注特點，敏感評估病變內(nèi)微血管信息，廣泛用于甲狀腺癌的診斷[11-12]，超聲彈性成像主要是利用其超聲成像方法，與數(shù)字化處理技術(shù)相結(jié)合，直接或者間接地反映病灶組織內(nèi)部彈性模量等力學差異[13]，廣泛用于肝臟[14]、乳腺[15]、甲狀腺[16]等疾病的診斷。但有關(guān)兩者對PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的研究較少，因此本研究以PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對象，回顧性分析超聲造影與超聲彈性成像資料，旨在探討超聲造影與超聲彈性成像對PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

超聲造影可將頸部淋巴結(jié)構(gòu)內(nèi)微血管的血流狀態(tài)以動態(tài)的形式反映出來，由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的正常血供被癌細胞破壞，其超聲表現(xiàn)為從淋巴結(jié)周邊開始的不均勻高灌注，而未被癌細胞破壞的未轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血供正常，其表現(xiàn)為從淋巴門開始呈均勻增強，提示PTC頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移可通過超聲造影診斷。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組PI值高于未轉(zhuǎn)移組，其原因可能與轉(zhuǎn)移組新生血管數(shù)量較多有關(guān)，豐富的新生血管為腫瘤的轉(zhuǎn)移提供了溫床。但值得注意的是，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血供狀態(tài)復雜，其造影表現(xiàn)區(qū)別較大[17]，因此超聲造影用于PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性有待進一步驗證。

彈性成像評價方法主要包括彈性應變率和彈性評分，彈性應變率是通過高度準確地測量組織張力，以客觀的兩個不同色彩分布區(qū)域的彈性應變率比值反映組織的彈性比率，從而進行診斷分析[18]。有學者認為病灶彈性應變率和彈性評分值越高，其惡性可能性越大[19]。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組彈性應變率高于對照組，與陳剛等[20]研究一致。此外ROC曲線顯示，SR預測PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截值為2.16，提示當SR>2.16時，患者PTC頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較大，為降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)概率，應考慮預防性的進行淋巴結(jié)清掃。

為進一步探究超聲造影和彈性成像對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價值，本研究以病理結(jié)果作為金標準，對超聲造影、超聲彈性成像進行回顧性分析，結(jié)果顯示，超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率、靈敏度均優(yōu)于單獨使用超聲造影或超聲彈性成像檢測，提示超聲造影和超聲彈性成像聯(lián)合應用對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更好的預測價值，為臨床診斷提供更全面的信息。

綜上所述，超聲造影與超聲彈性成像用于PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有一定臨床使用價值，兩者聯(lián)合應用可有效提高診斷準確率，具有更高的臨床應用價值。然而本研究存在一定的局限性和不足之處，研究對象來自單中心病例，病例之間可能在某些方面存在一定的共性。另一方面，本研究為回顧性病例且納入研究的樣本為手術(shù)病理資料相對較全的部分病例，可能會對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。因此，期待多中心、大樣本的深入研究來佐證本研究結(jié)果。

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（收稿日期：2020-03-04 ?本文編輯：劉明玉）