彭立軍

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 株洲412000）

骨關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的退行性關(guān)節(jié)疾病之一，又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎等，好發(fā)于老年人群[1]。 年齡增長、肥胖、過度勞損、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或變形都能導(dǎo)致該疾病發(fā)生，主要臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等。 目前，手術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)炎的最佳方式，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是近年來發(fā)展起來的一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，是以假體取代嚴(yán)重受損膝關(guān)節(jié)的重建術(shù)式[2]。TKA 是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病終末期最有效的治療方法，可以有效達(dá)到幫助患者消除疼痛、糾正畸形等目的，但其效果受假體、入路方式及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等多因素影響。 TKA 常見的入路方法有兩種：經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路及經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路。 傳統(tǒng)入路為經(jīng)內(nèi)側(cè)髕骨旁，能提供較為良好的暴露，但該入路方式容易破壞髕骨周圍血運(yùn)及髕骨的穩(wěn)定性，引發(fā)髕骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥[3]。 因此尋求新的入路方式行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成為相關(guān)領(lǐng)域的研究新方向。 經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路不會(huì)破壞伸膝裝置，且有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，近年來越來越受到患者及醫(yī)療人員的青睞。 本研究基于在我院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的88 例患者臨床資料，探討經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路治療的效果與優(yōu)勢(shì)。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年3 月～2019 年3月接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者88 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各44 例。 觀察組男24 例，女20 例；年齡52～71 歲，平均年齡（59.63±5.21）歲。 對(duì)照組男23 例，女21 例；年齡50～71 歲，平均年齡（60.12±3.67）歲。 兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)檢查確診為骨關(guān)節(jié)炎終末期且初次行TKA；（2）BMI＜35 kg/m2且年齡＜75 歲；（3） 患者及家屬均對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾行TKA；（2）膝關(guān)節(jié)或其他部位存在感染情況；（3） 嚴(yán)重肥胖，BMI＞35 kg/m2。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均行全身麻醉， 術(shù)前留置導(dǎo)尿管，均采用施樂輝公司PS 假體。

1.3.2 對(duì)照組 采取經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。協(xié)助患者取仰臥位，全身麻醉后從髕前正中切入，在髕骨上方到脛骨內(nèi)側(cè)間切開3～4 cm 切口，切開髕內(nèi)側(cè)支持帶， 關(guān)節(jié)囊及肌腱并切開骨膜于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 處，沿骨膜銳性分離內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。 外翻髕骨，屈膝以充分暴露關(guān)節(jié)腔，松解內(nèi)側(cè)軟組織，安裝脛骨髓外定位器， 進(jìn)而在脛骨近端安裝脛骨截骨器后傾截骨3°～5°于脛骨平臺(tái)截骨板。 在股骨髁間窩后及上方交叉韌帶止點(diǎn)前5 cm 處安放股骨髓內(nèi)桿。在外翻角5°～7°安放股骨遠(yuǎn)端截骨器，于股骨遠(yuǎn)端實(shí)施股骨兩個(gè)斜面和前后髁截骨。 鑿除股骨與脛骨后方骨贅， 在脛骨平臺(tái)打出合適的假體隧道并在脛骨側(cè)安放襯墊與假體試模。 確認(rèn)髕骨軌跡無異后，關(guān)閉切口并對(duì)患者進(jìn)行止血，于清理骨贅和髕骨去神經(jīng)化后放置引流管。

1.3.3 觀察組 采取經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 患者取仰臥位，行全麻，將膝前正中作為手術(shù)切口，從髕骨上極到膝關(guān)節(jié)線下2 cm，切開深筋膜， 分離并向內(nèi)側(cè)牽開皮下組織以充分暴露股內(nèi)側(cè)肌，將其從前外側(cè)牽開，充分暴露髕上囊后切開，顯露關(guān)節(jié)腔，然后實(shí)施TKA 手術(shù)。 手術(shù)操作與對(duì)照組一致。

1.3.4 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后隨訪1 年。見圖1。

圖1 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)影像

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度及下床活動(dòng)時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組， 切口長度及下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長度（cm） 下床活動(dòng)時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組44 44 3.87±0.93 5.01±1.23 tP 100.32±10.35 72.51±9.81 12.936 0.000 15.36±1.02 21.03±1.24 23.424 0.000 4.904 0.000

2.2 兩組HSS 評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前HSS 評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月觀察組HSS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1 年觀察組HSS 評(píng)分略高于對(duì)照組， 但兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組HSS 評(píng)分對(duì)比（±s）

表2 兩組HSS 評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后1 年觀察組對(duì)照組44 44 tP 50.01±5.32 49.98±5.41 0.026 0.979 78.92±3.75 72.36±3.37 8.631 0.000 82.36±5.73 80.71±5.27 1.406 0.163

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎等，常發(fā)于老年人群。是患者由于年齡增長、肥胖、過度勞損、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或變形而引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷，主要臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等，會(huì)對(duì)患者的行動(dòng)及生活造成不便[4]。 目前，臨床上治療該疾病最常見且有效的手段是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 該手術(shù)可行微創(chuàng)手術(shù)， 能徹底清除患者病變關(guān)節(jié)面并促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。 但手術(shù)效果與手術(shù)入路方式密切相關(guān)，傳統(tǒng)的入路方式為經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路，該入路方式可以較為完整清晰地暴露視野，但術(shù)中出血量較大，且術(shù)后恢復(fù)較為緩慢，不利于患者的早日康復(fù)[5]。因此，尋求新的入路方式成為相關(guān)領(lǐng)域的關(guān)注。

經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路是近年來發(fā)展起來的一種新入路方式，該方式能保證伸肌結(jié)構(gòu)完好，減少患者術(shù)中出血量，且不需要翻轉(zhuǎn)髕骨，降低髕韌帶止點(diǎn)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[6]。 此外，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效降低患者的疼痛感， 促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的早期快速恢復(fù)[7]。 與經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路不同的是，股內(nèi)側(cè)肌下入路能避免患者股四頭肌肌腱及肌肉的損傷，且能良好地依附于髕骨邊緣，進(jìn)而能維持患者髕骨周圍軟組織平衡，維持患者髕骨穩(wěn)定，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。因此，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路越來越受到患者及醫(yī)務(wù)人員的青睞。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，但觀察組切口長度及能下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)前HSS 評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05）， 術(shù)后3 個(gè)月觀察組HSS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）， 術(shù)后1 年觀察組評(píng)分略高于對(duì)照組，但兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。 黃威等[8]選取行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的69 例患者，其中經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路18 例，經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路51 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間、 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和術(shù)后1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分方面比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)而得出經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相較經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路具有在術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫脹輕、疼痛輕、功能好的優(yōu)勢(shì)，而對(duì)術(shù)后下肢力線無不利影響的結(jié)論，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，兩種手術(shù)入路方式行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者都有積極的療效，但經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路切口更小，患者術(shù)后恢復(fù)的速度更快，能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，短期內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，值得臨床應(yīng)用與推廣。