大腦后動脈瘤破裂危險多因素及其治療結果分析

陳解南 周新衛(wèi) 彭冬紅 黃鐘情★

大腦后動脈瘤是指大腦后動脈內腔的局限性異常擴大引起的動脈壁的一種瘤狀突出［1］。臨床研究表明大腦后動脈瘤多數由于腦動脈管壁局部先天性缺陷與腔內壓力增高引起，從而引起囊性膨出，是后循環(huán)蛛網膜下腔出血的主要原因。對于瘤體體積≤7 mm的小型未動脈瘤，其破裂風險較低，宜采取保守治療［2］。近年來，隨著醫(yī)學影像術的不斷發(fā)展和國人健康意識的提高，小型動脈瘤的檢出率增高，且全球成年顱內動脈瘤患者中66%為小型動脈瘤。與顱內其他部位的動脈瘤相比，大腦后動脈瘤臨床上較少見且具有獨特的臨床特點［3］。因此，本研究以大腦后動脈瘤患者作為對象，探討大腦后動脈瘤破裂危險因素及影像學評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年7月至2018年3月大腦動脈瘤患者87例作為對象，所有患者入院后均完成CTA和/或DSA檢查，并在CTA和/或DSA上采集動脈瘤幾何學參數，包括：瘤體寬度、瘤頸寬度、瘤體高度、載瘤動脈直徑及動脈瘤形態(tài)。在電子病例庫中回顧性采集患者高血壓、腦血管病家族史等。術前，根據動脈瘤是否破裂分為破裂組和非破裂組。破裂組32例，男11例，女21例，年齡（27～84）歲，平均（56.11±4.53）歲；未破裂組55例，男19例，女36例，年齡（26～84）歲，平均（49.79±4.58）歲。

納入標準：①均經外科手術或DSA檢查確診；②符合手術夾閉或介入栓塞治療適應證，且患者均可耐受；③患者或患者家屬已簽署知情同意書；④隨訪時間6～14個月。排除標準：①外傷性動脈瘤；②伴發(fā)夾層動脈瘤、血管畸形者；③動脈瘤顯影較差或伴有血管痙攣明顯者；④失訪或隨訪時間不足6個月。

1.2 方法

①CTA、DSA檢查方法同我們的既往報道相仿［4-6］。②手術夾閉治療：采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，顯微鏡下采用翼點入路，必要時離斷顴弓以充分暴露術野，但手術基本原則是盡量減少腦組織牽拉，充分解剖腦底池和盡早暴露載瘤動脈近端。顯微鏡下分開腦池，分離并暫時性阻斷載瘤動脈，確定與相鄰動脈、穿支血管關系，銳性分離動脈瘤頸部，選擇合適瘤夾完成瘤頸的夾閉，夾閉完畢后采用罌粟堿濕敷血管。③介入栓塞：患者全身靜脈麻醉后，采用Seldinger技術，經股動脈穿刺插管，置動脈鞘，結合CTA先行全腦血管造影，確定動脈瘤的部位、大小、形狀，并以此形成不同的治療策略：①對于囊狀動脈瘤，瘤頸窄且位于P1、P2段時，則行單純彈簧圈囊內栓塞；如果瘤頸寬，可行球囊或支架輔助栓塞，盡量保留載瘤動脈；對于P3、P4段動脈瘤，若無法保留載瘤動脈，可行載瘤動脈閉塞。②對于梭形動脈瘤，先行動脈瘤囊內栓塞，邊栓塞邊退出微導管，后行載瘤動脈閉塞；對于閉塞載瘤動脈風險較大者，可行支架輔助栓塞或單純支架置入術。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0軟件進行數據分析處理，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗，采用Logistics回歸分析大腦后動脈瘤的破裂危險因素；用改良Rankin量表評分（modified rankin scale，MRS）評估預后。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦后動脈瘤破裂危險因素分析

87患者共發(fā)現121個動脈瘤，大腦后動脈瘤94個（伴發(fā)前循環(huán)動脈瘤17個，伴發(fā)椎-基底動脈瘤10個），破裂組35個動脈瘤，未破裂組59個動脈瘤。單因素Logistic回歸分析顯示大腦后動脈瘤破裂與瘤體寬度、瘤頸寬度、瘤體高度無統(tǒng)計意義（P＞0.05）（表1）；與大腦后動脈瘤的形態(tài)、載瘤動脈直徑及患者具有高血壓、腦血管病家族史具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示大腦后動脈瘤破裂危險因素為動脈瘤的形態(tài)及患者具有高血壓、腦血管病家族史。見表2。

表1 大腦后動脈瘤破裂危險單因素分析［（±s），mm］Table 1 Single factor analysis of the risk of posterior cerebral aneurysm rupture［（±s），mm］

表1 大腦后動脈瘤破裂危險單因素分析［（±s），mm］Table 1 Single factor analysis of the risk of posterior cerebral aneurysm rupture［（±s），mm］

組別破裂組（n=35）未破裂組（n=59）χ2/t值P值瘤體寬度3.20±0.69 3.19±0.68 1.213 0.632瘤頸寬度2.89±0.73 2.90±0.75 0.756 0.598瘤體高度3.44±0.64 3.45±0.66 0.993 0.772載瘤動脈直徑2.19±0.23 2.00±0.43 6.413 0.044形態(tài)（囊狀）19（54.3）13（20.0）5.141 0.001高血壓16（45.7）11（18.6）6.985 0.005血管病家族史14（40.0）11（18.6）6.412 0.023

表2 大腦后動脈瘤破裂危險多因素Logistic回歸Table 2 Multivariate Logistic Regression of Risk of Posterior Cerebral Aneurysm Rupture

2.2 不同治療方法預后比較

87患者中，30例給予手術夾閉，57例給予介入栓塞治療，平均隨訪時間11.5個月。介入栓塞組，50（87.7）例患者術后隨訪改良Rankin量表評分≤2（圖1）；手術夾閉組，20（66.7%）例患者術后隨訪改良Rankin量表評分≤2。見表3。

表3 大腦后動脈瘤治療結果［n（%）］Table 3 Treatment results for posterior cerebral aneurysms［n（%）］

3 討論

蛛網膜下腔出血是大腦后動脈瘤破裂最常見的并發(fā)癥，但并不是所有的動脈瘤都會破裂。普遍認為顱內動脈瘤的破裂與其位置、大小、吸煙及年齡有關，不同原因還能相互作用、相互影響［7-8］。本研究結果說明大腦后動脈瘤破裂的影響因素較多：①動脈瘤形態(tài)。動脈瘤形態(tài)是動脈瘤破裂的獨立危險因素，對于瘤體形態(tài)不規(guī)則患者，破裂發(fā)生率越高；對于瘤體形態(tài)較為規(guī)則者，病情趨于穩(wěn)定，瘤體不易破裂［9］。②高血壓。高血壓是血流動力學改變的一種反映，血壓增高將會增加顱內動脈分叉部位血管壁剪切力。同時，持續(xù)的高血壓將會引起血管壁受損，增加動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展。既往研究表明高血壓能引起動脈壁結構發(fā)生變化，引起血管活性物質失衡，增加機體炎癥反應，影響受損血管修復，當血壓達到一定的閾值后，則會引起動脈瘤破裂［10］。③腦血管病家族史。腦血管病家族史對動脈瘤破裂的影響相對較小，但是對于伴有腦血管病家族史患者動脈瘤破裂發(fā)生率高于無腦血管病家族史者。

目前，臨床上對于大腦后動脈瘤患者常采用手術夾閉或介入栓塞治療［10-11］。近年來，憑借其微創(chuàng)、安全以及精準的優(yōu)勢，正逐漸成為該部位動脈瘤的首選治療方案。雖然PCA動脈瘤栓塞術式較多（如選擇單純動脈瘤囊內栓塞、支架或球囊輔助栓塞、閉塞瘤體和載瘤動脈等），但總體可分為閉塞載瘤動脈與保留載瘤動脈兩種方法［3，9］。血管內栓塞治療也存在以下缺點：①復發(fā)率較高，有學者認為對于同時具有手術和栓塞指征的破裂動脈瘤，栓塞治療和手術相比，其相對和絕對風險分別降低了22.6%、7.4%，但復發(fā)率較高，為10%～20%［12］；②對于動脈瘤近端中重度狹窄或微導管無法到達的遠端動脈瘤，則不宜進行血管內介入栓塞。

綜上所述，大腦后動脈瘤的形態(tài)以及患者具有高血壓、腦血管病家族史是大腦后動脈瘤的破裂危險因素，手術夾閉或介入栓塞治療大腦后動脈瘤患者能獲得良好的預后。