紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 浙江，紹興 312000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，多見于老年人。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示我國KOA的發(fā)病率為8.1%，60歲以上的人群中KOA患病率高達50%，女性高于男性[1]。KOA的主要病理改變是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退變及結(jié)構(gòu)紊亂，軟骨下骨質(zhì)增生，軟骨剝脫，滑膜炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形以及功能障礙[2]。研究證實，針灸治療輕中度KOA患者具有良好的臨床療效，能夠緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，增強關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，并能提高患者生活質(zhì)量[3-4]。關(guān)刺法是傳統(tǒng)針灸學(xué)中的一種針刺方法，以針刺病變局部肌腱、韌帶等為主?！鹅`樞·官針第七》曰：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹……”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五刺》：“刺關(guān)身之左右，盡至筋上，以去筋痹?！盵5]關(guān)刺法適用于治療KOA、頸椎病、肩周炎等“筋痹”疾病[6]。研究顯示，關(guān)刺法直刺局部肌腱、韌帶，可直達病所，消除局部炎癥并促進炎癥吸收，可反射性地調(diào)節(jié)神經(jīng)及肌肉功能[7]。本研究采用關(guān)刺經(jīng)筋結(jié)聚點治療老年輕中度KOA患者獲得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年12月至2018年12月住院的98例老年輕中度KOA患者，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組與觀察組，每組各49例。對照組男21例、女28例；年齡61～74歲，平均（65.8±4.3）歲；病程1～11年，平均（4.2±0.9）年；疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分（6.92±1.32）分，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）量表總評分（59.12±7.91）分。觀察組男22例、女27例；年齡60～75歲，平均（64.3±4.2）歲；病程1～10年，平均（5.7±0.8）年；VAS評分（6.78±1.18）分，WOMAC量表總評分（56.90±8.05）分。兩組KOA患者VAS評分、WOMAC評分以及病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 本研究的西醫(yī)診斷標準依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷標準》[8]并結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會修訂的 《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[9]中的相關(guān)診斷標準：（1）近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）有骨摩擦音；（3）膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min；（4）年齡≥40歲；（5）膝關(guān)節(jié)周圍有腫脹；（6）X線檢查示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成，具備（1）（6）或（1）～（5）者符合KOA診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]中膝痹病的相關(guān)診斷標準：（1）膝關(guān)節(jié)（雙側(cè)或單側(cè)）疼痛；（2）膝關(guān)節(jié)腫脹或畸形；（3）關(guān)節(jié)屈伸不利，主、被動活動關(guān)節(jié)時關(guān)節(jié)內(nèi)有響聲或摩擦感或屈伸活動受限；（4）關(guān)節(jié)間隙壓痛；（5）X線顯示正?；蚬琴|(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣唇樣改變，骨贅形成。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）近1個月未進行系統(tǒng)治療者；（3）年齡60～80歲，性別不限；（4）患者以及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他類型的關(guān)節(jié)炎；（2）合并急性感染、創(chuàng)傷及皮膚破潰者；（3）凝血功能嚴重異常者；（4）合并心、腦、肝、腎等嚴重器質(zhì)性疾??；（5）拒不配合或不能完成療程者。

1.5 方法

1.5.1 觀察組 采用關(guān)刺法治療，患者取仰臥位，充分暴露患膝關(guān)節(jié)，依據(jù)經(jīng)筋理論，以膝關(guān)節(jié)附近的肌腱上陽性點，足陽明經(jīng)筋（以髕內(nèi)上、髕內(nèi)下為主穴），足太陽經(jīng)筋（以委中次、合陽內(nèi)為主穴）和足三陰經(jīng)筋（以陰陵上為主穴）為主要針刺點[11]。局部常規(guī)消毒后，選用華佗牌一次性無菌針 （規(guī)格為0.25mm×40mm），刺入穴內(nèi)直達膝關(guān)節(jié)骨面，得氣后行平補平瀉法，留針30min，出針后不按壓針孔，1次/d，5次為1個療程，每個療程之間休息2d，共4個療程。治療結(jié)束后4周進行門診隨訪，并再次進行評估。

1.5.2 對照組 給予常規(guī)針刺治療，患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，取足三里、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、陽關(guān)、犢鼻、內(nèi)膝眼及血海穴，穴位常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性無菌針（規(guī)格為0.25mm×40mm），進針后行平補平瀉法，留針30min，1次/d，5次為1個療程，每個療程之間休息2d，共4個療程。治療后門診隨訪情況同觀察組。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度變化情況 采用VAS量表記錄兩組患者治療前后及治療結(jié)束后4周膝關(guān)節(jié)疼痛程度，0分為完全無痛，10分為最嚴重疼痛[12]。

1.6.2 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)變化情況 采用WOMAC量表記錄兩組患者治療前后及治療結(jié)束后4周的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，包括疼痛評分（5個條目）、僵硬評分（2個條目）和關(guān)節(jié)功能評分（17個條目），每部分內(nèi)容根據(jù)嚴重程度不同分別評為0～4分，總分96分，分值越高，提示病情越嚴重[13]。

1.7 療效標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]中相關(guān)療效標準和WOMAC量表評分標準[13]，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效。按照尼莫地平法計算療效指數(shù)：療效指數(shù) （%）=［（治療前評分-治療后評分）/治療前評分］×100%?？傆行剩?）=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后及隨訪時VAS評分比較 治療后及隨訪時兩組患者VAS評分均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后及隨訪時WOMAC評分比較治療后及隨訪時兩組患者WOMAC評分均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為87.8%，高于對照組的75.5%，兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組同時段比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪時觀察組 49 6.78±1.18 3.19±0.86#* 2.12±0.84#*對照組 49 6.92±1.32 4.43±0.93# 3.28±0.82#

表2 兩組患者WOMAC評分比較（±s，分）

表2 兩組患者WOMAC評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組同時段比較，*#P＜0.05

組別 例數(shù) 時點 疼痛評分 僵硬評分 關(guān)節(jié)功能評分 總分觀察組 49治療前 14.73±2.05 6.17±1.18 41.98±4.60 56.90±8.05治療后 9.91±1.31#* 3.21±0.80#* 13.12±2.52#* 33.93±6.92#*隨訪時 5.20±1.03#* 2.03±0.69#* 10.13±2.65#* 26.50±5.78#*對照組 49治療前 14.51±1.87 5.87±1.21 40.45±4.74 59.12±7.91治療后 12.13±1.58# 4.75±0.74# 20.05±3.08# 43.12±7.42#隨訪時 7.72±1.38# 3.24±0.71# 16.01±3.57# 37.37±4.24#

表3 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

KOA是一種老年人常見的慢性進行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、變形、活動受限等，目前尚缺乏特效的治療方法，傳統(tǒng)治療包括藥物性、物理性康復(fù)治療等，雖可緩解癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)或延緩KOA的病理過程，并且不良反應(yīng)較大，嚴重影響患者健康狀況以及生活質(zhì)量[14]。

KOA歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“膝痹”“筋痹”的范疇，病機主要為經(jīng)絡(luò)痹阻、氣滯血瘀。研究證實，KOA發(fā)病與年齡、勞損、肥胖等因素緊密相關(guān)[15]?！端貑枴っ}要精微論》：“膝者筋之府，屈伸不能……”足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)筋均循行經(jīng)過膝外、內(nèi)側(cè)，足六經(jīng)之經(jīng)筋結(jié)于膝周而主束骨，受經(jīng)脈氣血之滋而利機關(guān)，內(nèi)調(diào)經(jīng)脈而灌臟腑，外潤腠理而營肢節(jié)，維護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能正常。四肢關(guān)節(jié)或骨骼處是各經(jīng)筋循行中的主要結(jié)聚之處，多呈現(xiàn)“條”“束”“片”狀，當(dāng)經(jīng)筋結(jié)聚點長期磨損、過度活動、牽拉時，就會逐漸形成粘連、結(jié)節(jié)、條索甚至骨性贅生物，影響局部血供，從而形成局部病灶，出現(xiàn)疼痛、局部功能障礙等[16]。張小卿等[17]觀察了健康人經(jīng)筋結(jié)聚點與KOA患者經(jīng)筋結(jié)聚點病灶的血流灌注量的變化，影像學(xué)結(jié)果提示經(jīng)筋結(jié)聚點病灶的血流灌注量呈顯著升高，提示KOA的發(fā)病與經(jīng)筋結(jié)聚點病灶緊密相關(guān)。

《靈樞·官針》曰：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹……”在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，選用關(guān)刺法從經(jīng)筋論治KOA，此種刺法作用于骨關(guān)節(jié)部和肌肉的盡端，因“筋會于節(jié)”，筋肉的盡端在關(guān)節(jié)附近，故名“關(guān)刺”。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)刺病灶點可松解局部筋膜鏈，恢復(fù)局部筋膜包繞的骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)周圍的應(yīng)力平衡，減輕局部張力，還能夠緩解疼痛，減輕無菌性炎癥[18]。本研究結(jié)果顯示，關(guān)刺法治療KOA患者療效顯著，治療后觀察組總有效率為87.8%，高于對照組的75.5%。對照組則采用常規(guī)針刺療法，常規(guī)針刺療法也是治療KOA行之有效的療法之一[19]?；趥鹘y(tǒng)中醫(yī)學(xué)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對關(guān)刺法的研究，筆者認為關(guān)刺經(jīng)筋結(jié)聚點治療KOA可能通過以下途徑發(fā)揮治療作用：一則使膝關(guān)節(jié)局部形成多個針眼，引邪外出，同時擴大刺激面，增加了刺激量，故活血化瘀作用較強；二則通過刺激膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋結(jié)聚之處，松解經(jīng)筋循行上的橫絡(luò)卡壓，可以起到疏筋通絡(luò)、解痙止痛、活血散結(jié)的作用；三則能促進病灶局部血管擴張，松弛痙攣的肌肉，改善血液循環(huán)，提高細胞活力，促進炎性滲出物吸收，從而有利于組織修復(fù)，達到治療的目的。

本研究選擇目前國際通用的VAS評分以及WOMAC評分作為評價指標，并增加了對患者的隨訪。WOMAC評分提示治療后及隨訪時兩組患者WOMAC評分均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組；VAS評分提示治療后及隨訪時兩組患者VAS評分均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，VAS評分的變化趨勢與WOMAC評分高度一致。隨訪結(jié)果說明兩組患者WOMAC評分以及VAS評分均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，研究結(jié)果與侯春福等[20]的研究結(jié)果一致，提示關(guān)刺經(jīng)筋結(jié)聚點與常規(guī)針刺治療老年輕中度KOA均具有即刻效應(yīng)，而且能夠持續(xù)發(fā)揮療效；而且與常規(guī)針刺比較，關(guān)刺經(jīng)筋結(jié)聚點療效更為顯著。

綜上所述，本研究提示關(guān)刺經(jīng)筋結(jié)聚點治療老年輕中度KOA臨床療效確切，能夠降低患者VAS、WOMAC評分，緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬的癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，而且療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。