浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007

咯血是肺癌臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥，多由腫瘤引起的繼發(fā)感染或癌細(xì)胞釋放的代謝產(chǎn)物損害微血管，使微血管壁通透性增加，血液自細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而引起，或者是腫瘤對(duì)肺部血管的直接侵蝕導(dǎo)致出血[1]。咯血癥狀的出現(xiàn)會(huì)給肺癌患者及家屬帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)，甚至嚴(yán)重影響腫瘤的治療效果和患者的生存質(zhì)量。黃挺教授系杭州市中醫(yī)院腫瘤科主任、市級(jí)名中醫(yī)，從醫(yī)三十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證以治火法治療肺癌咯血成效頗豐。吾有幸跟師隨診，收益良多，現(xiàn)將黃師診治肺癌咯血的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

肺癌咯血屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的血證、咯（咳）血范疇?？妊?，其血由肺而來(lái)，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血中?；煊刑狄海址Q為咯血。根據(jù)《景岳全書(shū)·雜證謨》所言：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病……蓋動(dòng)者，多由于火，火盛則逼血妄行……”[2]649黃師認(rèn)為肺癌咳血最根本的病因在于“火”，其基本病機(jī)為火熱熏灼，肺絡(luò)受損，血溢脈外，故見(jiàn)咳血。誠(chéng)如《明醫(yī)指掌》中所云：“咯血者，火乘金位，肺絡(luò)受傷，故血從嗽而出也。”[3]該火的形成，或外感火熱之邪；或平素嗜好辛辣厚味，滋生內(nèi)熱；或情志不暢，氣郁日久而化火；或長(zhǎng)食煙毒，傷及肺陰，陰虛則火旺；或素體脾胃虛弱，精微不化，濕濁內(nèi)生，郁久而化熱。若失治或誤治，余火未清，則可長(zhǎng)期蟄伏于體內(nèi)，日益蓄積，復(fù)燃成災(zāi)，灼傷肺絡(luò)，致使咯血反復(fù)出現(xiàn)，遷延難愈。

2 辨證論治

因火可辨其虛實(shí)：實(shí)則氣旺，氣旺便是火，肺癌患者邪毒滯于肺，肺氣郁而化火，肺經(jīng)火盛，損傷肺絡(luò)，故見(jiàn)咯血；虛則為腎火上逆于肺而致病，正如《景岳全書(shū)·雜證謨》所指：“水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而咳血?！盵2]651黃師臨證施治用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)“涼”“滋”兩個(gè)方面：實(shí)火則治宜“涼”，以清利之品直瀉其實(shí)，涼血止血[4]；而虛火咳血?jiǎng)t治宜“滋”，主張“從腎治肺”，重在滋補(bǔ)腎陰。

2.1 涼血清肺，直折其炎火 葛可久[5]9-10在《十藥神書(shū)》中云：“甲字十灰散治咯血、嗽血……止之?！泵鞔_指出十灰散善止上焦出血，并提出“血見(jiàn)黑則止”[5]4的理論。十灰散中的藥物皆為炒炭，藥物在炒炭過(guò)程中，性味改變，苦澀之性大增，止血之效也大大增強(qiáng)，故黃師常用十灰散加減化裁治療實(shí)火證，并在臨證時(shí)將方中茜根易為茜草，用量常達(dá)30g以上；且喜加仙鶴草45g，增強(qiáng)止血之功?！端幮哉摗费裕骸埃ㄜ绮荩┲瘟鶚O傷肺，吐血泄血?！盵6]故雖茜根、茜草兩者皆有止血之效，相較而論，茜草更擅長(zhǎng)治療上部肺臟出血。肺金久傷，易遭肝木反侮，故常加黛蛤散、梔子、柴胡、夏枯草清瀉肝火，挫其鴟張之勢(shì)，可使氣火降而助血止。黃師尤贊黛蛤散之效，方中青黛入肝、肺經(jīng)，善清肝經(jīng)郁火，并清肺熱以消痰止嗽[7]，正如《本草匯言》記載：“青黛清臟腑郁火，化膈間熱痰。”[8]與蛤粉相配伍，使肝火得降，肺熱得平，兼化熱痰，實(shí)為清肝寧肺之良方?；鹗⒈丶灏窘蛞?，劫傷肺陰，故加用鮮蘆根、麥冬、天冬、北沙參等育陰生津。因此方投用大量涼降苦寒之品，黃師恐傷及胃氣，故加用炒麥芽、炒谷芽顧護(hù)脾胃之氣。

2.2 滋陰潤(rùn)肺，壯水以滅火 百合固金湯出于《醫(yī)方集解》[9]，蘊(yùn)有金水相生之法，滋腎水以清肺中虛火。此方既可滋腎保肺、金水并調(diào)，尤以潤(rùn)肺止咳為主；又在滋養(yǎng)之中兼以涼血止血，是以《醫(yī)方論》稱其為“治肺傷咽痛失血者最宜”[10]。黃師重用仙鶴草，認(rèn)為劑量達(dá)30g以上方可奏效，其用量大并非因?yàn)槭諠π?，而是取?qiáng)壯補(bǔ)虛之用，常與黃芪相合以補(bǔ)氣攝血?！侗静菝审堋吩唬骸疤臁Ⅺ滈T(mén)冬，并入手太陰經(jīng)，而能驅(qū)煩解渴，止咳消痰……麥門(mén)冬兼行手少陰心，每每清心降火，使肺不犯于賊邪，故止咳立效；天門(mén)冬復(fù)走足少陰腎，屢屢滋腎助元，令肺得全其母氣，故消痰殊功?！盵11]故黃師喜天麥冬同用以增強(qiáng)滋陰潤(rùn)肺、止咳化痰之效?！侗静菥V目》描述南沙參：“甘淡而寒，其體輕虛，專補(bǔ)肺氣，因而益脾與腎，故金受火克者宜之……補(bǔ)陰而制陽(yáng)。”[12]故黃師在方中添加南沙參以滅水虧而成之虛火，另兼用丹皮炭、茜草等長(zhǎng)于止血而不留瘀之品。若遇咳血量大者，重用白芨粉，研究證實(shí)其止血及促進(jìn)黏膜修復(fù)功能極佳[13]。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 實(shí)火案 吳某，男，66歲，2019年1月7日初診。2018年12月患者因痰中帶血，至本院行肺部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，提示左肺上葉肺癌（大小約3.8cm×3.0cm）伴肺內(nèi)廣泛性轉(zhuǎn)移考慮，左肺上葉感染，伴縱膈及左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。見(jiàn)圖1A、B。予抗炎止咳等對(duì)癥治療后，行肺穿刺活檢，病理檢查提示：（左上肺占位組織穿刺）浸潤(rùn)性腺癌組織，結(jié)合免疫組化符合肺腺癌（腺泡狀，實(shí)體型），小區(qū)有鱗化?；颊呔芙^放化療及靶向治療，故前來(lái)求診。家屬訴患者平素性情急躁，易動(dòng)怒。癥見(jiàn)：咳嗽頻頻，痰中帶血反復(fù)發(fā)作，甚則血塊，晨起明顯，心煩寐差，口苦咽干，納差，二便勻，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：咯血（肝火上炎證），治法：清肺降火、涼血止血。處方：大薊12g，小薊12g，側(cè)柏炭9g，茜草30g，丹皮9g，大黃炭6g，夏枯草9g，黛蛤散10g，麥冬10g，北沙參15g，炒麥芽15g，炒谷芽15g，生甘草5g。服用7劑后，患者自覺(jué)痰血已無(wú)。遂長(zhǎng)期門(mén)診服用中藥，隨訪3個(gè)月均未再見(jiàn)咳血之癥。2019年4月復(fù)查肺部CT：左肺上葉腫塊影較前大致相仿 （大小約4.0cm×3.1cm）。見(jiàn)圖1C、D。

按語(yǔ)：肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，該患者平素性情急躁，肝氣郁結(jié)，郁久化火，實(shí)火上沖，橫逆犯肺，損傷肺絡(luò)，故有咯血。方中大薊、小薊共為君藥，同性涼，味甘苦，擅于涼血止血，并可散瘀；臣以柏炭、茜草，皆可涼血寧血，與君藥相配，既能增涼血之力，又促寧血之功；氣血上溢是由肝氣過(guò)盛而火旺傷及肺金，故以黛蛤散、夏枯草為佐藥，清瀉肝火，氣順火消則血平。治療出血時(shí)，不能只顧見(jiàn)血止血，而應(yīng)兼顧化瘀，以免收斂固澀過(guò)強(qiáng)而致瘀塞，是以用丹皮、大黃炭涼血祛瘀，且大黃炭有少許通腑之效，有助于氣降，能夠使血不上溢；火盛易劫傷肺陰，加用麥冬、北沙參育陰生津；另予麥芽、谷芽顧護(hù)脾胃之氣，以防苦寒傷胃。此方集涼血、止血、清火、化瘀于一身，使火清、氣順、血調(diào)，則出血自止。

圖1 患者治療前后肺部CT影像

3.2 虛火案 侯某，男，87歲，2019年4月22日初診?；颊?018年7月于我院體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉占位 （大小約5.5cm×5.0cm），考慮肺癌伴周?chē)枞匝装Y，伴縱膈淋巴結(jié)腫大?；颊呒覍兕檻]患者高齡體弱，未作穿刺活檢，也未行放化療或靶向治療。2019年4月復(fù)查肺部CT提示左肺上葉占位較前增大 （大小約7.3cm×6.2cm）。見(jiàn)圖2A、B。腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原15.7ng·mL-1，癌胚抗原6.85ng·mL-1。既往有高血壓、冠心病、糖尿病史。嗜煙史40余年，平均20支/日。癥見(jiàn)：咳嗽頻發(fā)，伴少量黏痰，痰中少量血絲，色紅，動(dòng)則氣急明顯，咽干舌燥，胃納佳，夜寐欠安，二便尚可，舌淡紅，苔少，脈細(xì)偏數(shù)，尺偏沉。中醫(yī)診斷：咯血（肺腎陰虛證），治法：滋陰潤(rùn)肺、降火寧血。處方：南沙參15g，生地15g，熟地15g，玄參15g，杭白芍15g，貝母10g，天冬10g，麥冬10g，丹皮炭15g，仙鶴草45g，茜草30g，桔梗10g，炙甘草5g。服用4劑后咯血即止。后予上方隨癥加減，門(mén)診隨訪5個(gè)月，未見(jiàn)咯血復(fù)發(fā)，2019年10月復(fù)查肺部CT：左肺上葉占位對(duì)比前片略增大（大小約7.9cm×6.8cm），提示病灶穩(wěn)定。見(jiàn)圖2C、D。

圖2 患者治療前后肺部CT影像

按語(yǔ)：患者長(zhǎng)食煙毒，煙毒為燥熱之品，長(zhǎng)食則傷及肺陰，肺陰虧虛，而金水相生，久則金不生水，水虧火炎而刑肺金，故見(jiàn)咯血。方中二地共奏滋陰而潤(rùn)肺、清虛火而和肺、止咳而寧肺之效；南沙參甘淡而寒，尤擅滅水虧而成之虛火，三藥相伍，共為君藥。臣玄參味甘寒，味寒則善于清熱涼血，味甘則長(zhǎng)于滋陰養(yǎng)肺；天麥二冬協(xié)以滋陰潤(rùn)肺、止咳化痰。君臣相配，肺腎共補(bǔ)，腎水得生，水旺則金平，金平則咯血自消。佐杭白芍養(yǎng)血柔肝，再加以貝母散肺郁而止咳除痰。茜草、丹皮炭涼血止血又可活血消瘀，使血止而不留瘀。重用仙鶴草既可收斂止血，又可奏補(bǔ)氣攝血之效?，F(xiàn)代研究表明，仙鶴草對(duì)各種致病菌引起的肺部感染具有抗生素樣的作用[14]。桔梗性散上行，雖似與防止血之上溢的治則不符，但其同清熱涼血之藥相配，可調(diào)暢肺氣，氣行則血安，故咯血更消；且與炙甘草合用可清利咽喉。此方滋腎陰而虛火降之，血絡(luò)安寧，咯血自止。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)隨著肺癌發(fā)病率的不斷升高，求治于中醫(yī)的患者也在逐年增加?？┭欠伟┡R床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響腫瘤的治療效果和患者的生存質(zhì)量。黃師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，審證求因，認(rèn)為肺癌咯血究其根本在于“火”，其基本病機(jī)為火熱熏灼，肺絡(luò)受損，血溢脈外。辨證時(shí)不離實(shí)與虛兩個(gè)方面，治療上則分別掌握“涼”和“滋”兩大治療原則。實(shí)火者治以涼血清肺，直折其炎火，以十灰散為基礎(chǔ)方；虛者治以滋陰潤(rùn)肺，壯水以滅火，以百合固金湯為基礎(chǔ)方。臨證時(shí)靈活加減，止血的同時(shí)注意顧護(hù)機(jī)體正氣、祛除邪毒，起到止血和抗腫瘤的雙重治療效果。黃師以治火法治療肺癌咯血，不僅能夠減輕患者癥狀，還能提高患者生存質(zhì)量，治療效果顯著，值得臨床推廣借鑒。