上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071

大腸癌又被稱作結(jié)直腸癌，包括直腸癌和結(jié)腸癌，是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病。最新的全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，大腸癌的發(fā)病率位居癌癥的第3位，死亡率位居第2位[1]，仍是威脅人類健康的頭號(hào)殺手。目前大腸癌最常用的治療方法仍是手術(shù)治療，防止大腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是臨床工作的重點(diǎn)[2]。中醫(yī)藥在防止大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面的療效比較明顯，這也是越來越多大腸癌術(shù)后患者選擇中醫(yī)治療的原因[3]。流行病學(xué)研究顯示，大腸癌的發(fā)病因素包括家族疾病史、不良生活習(xí)慣、肥胖以及飲食因素等[4]，其中飲食因素對(duì)大腸癌的發(fā)生、發(fā)展以及術(shù)后的康復(fù)和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移都有著非常重要的影響[5]，因此大腸癌術(shù)后患者的飲食護(hù)理尤為重要。中醫(yī)飲食護(hù)理是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)思想，根據(jù)人的體質(zhì)、生活環(huán)境、生活習(xí)慣以及需求等，運(yùn)用中醫(yī)的“藥食同源”和“四性五味”理論進(jìn)行辨證施膳，以預(yù)防疾病和促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理方法[6]。有效的中醫(yī)飲食護(hù)理可以減輕大腸癌術(shù)后胃腸功能紊亂、食欲不振的癥狀，甚至可以提高患者免疫力，有助于抑制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)康復(fù)[7]。然而臨床中，對(duì)大腸癌術(shù)后患者的中醫(yī)飲食宣教效果欠佳，導(dǎo)致患者對(duì)中醫(yī)飲食存在誤解，從而影響中醫(yī)飲食護(hù)理的效果[8]。故本研究響應(yīng)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃（2016-2020）》中提到的大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理的政策[9]，采用質(zhì)性研究的方法對(duì)12例大腸癌術(shù)后患者和10名腫瘤科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，分析中醫(yī)飲食宣教存在的問題以及患者的知曉和需求情況，從而能夠更好地為中醫(yī)護(hù)理的臨床工作服務(wù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 患者 采用目的抽樣的方法，對(duì)2019年2月至6月在上海市某三級(jí)甲等中醫(yī)院住院治療的12例大腸癌術(shù)后患者進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為結(jié)腸癌或直腸癌的患者；（2）術(shù)后處于恢復(fù)期的患者；（3）保留肛門的直腸癌患者；（4）意識(shí)清楚，具有良好的溝通與表達(dá)能力的患者；（5）閱讀知情同意書，并同意自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他消化系統(tǒng)疾病的患者；（2）合并其他嚴(yán)重疾病，如心、腎、肺等重要臟器功能衰竭的患者；（3）有精神類疾病，不能完整表達(dá)自己想法的患者。樣本量的選擇以訪談內(nèi)容不再出現(xiàn)新的主題為飽和標(biāo)準(zhǔn)，訪談第10位患者時(shí)，已重復(fù)出現(xiàn)之前的問題，未出現(xiàn)新的主題，為了提高可信度，故追加兩例患者進(jìn)行訪談，仍未出現(xiàn)新的主題，故最終納入12例患者?；颊呋拘畔⒁姳?。

1.1.2 醫(yī)護(hù)人員 采用目的抽樣的方法，對(duì)該院腫瘤科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，訪談前對(duì)參與者進(jìn)行簡單的心理評(píng)估。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，由研究者向受訪者解釋研究目的、方法和意義，告知其可隨時(shí)退出研究，承諾訪談內(nèi)容僅用于本次研究，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在中醫(yī)院腫瘤科工作滿一年，且接診過大腸癌術(shù)后患者；（2）具有良好的溝通和表達(dá)能力；（3）工作態(tài)度積極向上，能夠于訪談結(jié)束提交開放式問卷者；（4）閱讀知情同意書，并同意自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意參加本研究者；（2）未接診過大腸癌術(shù)后患者；（3）工作未滿一年者。樣本量以能夠充分了解到醫(yī)護(hù)人員對(duì)大腸癌術(shù)后患者中醫(yī)飲食宣教的內(nèi)容為止，最終納入10名醫(yī)護(hù)人員，基本信息見表2。

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱與開放式問卷的擬定 訪談提綱（患者版）參照相關(guān)文獻(xiàn)、書籍以及中醫(yī)飲食護(hù)理現(xiàn)狀初步制定[10-14]，并由4名相關(guān)領(lǐng)域的專家（主任醫(yī)師2名，主攻大腸癌中醫(yī)治療和腫瘤中醫(yī)治療；主任護(hù)師2名，主攻慢病管理、中醫(yī)護(hù)理）進(jìn)行指導(dǎo)，提出修改建議，修改后形成最終的訪談提綱，包括以下幾方面：（1）手術(shù)前后的飲食變化；（2）日常生活中的飲食習(xí)慣；（3）了解飲食知識(shí)的渠道；（4）詳述接受過的飲食指導(dǎo)的具體內(nèi)容；（5）具體的飲食需求。訪談提綱（醫(yī)護(hù)版）通過焦點(diǎn)小組討論 （參會(huì)人員信息見表3）得出最終版，具體如下：（1）臨床工作中收集到的飲食問題；（2）在臨床中如何開展飲食宣教；（3）從中醫(yī)和西醫(yī)角度探討大腸癌術(shù)后患者的飲食宣教；（4）大腸癌術(shù)后患者必須掌握的中醫(yī)飲食知識(shí)；（5）探討更受歡迎的飲食宣教形式。同時(shí)通過開放式問卷了解醫(yī)護(hù)人員中醫(yī)飲食宣教的開展程度，從而完善訪談提綱內(nèi)容。開放式問卷內(nèi)容如下：（1）您學(xué)習(xí)過中醫(yī)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)嗎？如果學(xué)過，請(qǐng)列舉您學(xué)習(xí)的方式。（2）您在臨床工作中對(duì)大腸癌術(shù)后患者進(jìn)行飲食宣教的方式有哪些？（3）您能列舉出一些自己知道的有關(guān)大腸癌術(shù)后患者的中醫(yī)飲食知識(shí)嗎？（4）您認(rèn)為導(dǎo)致大腸癌術(shù)后患者中醫(yī)膳食知識(shí)缺乏的因素有哪些（結(jié)合臨床談?wù)効捶ǎ?？?）在給大腸癌術(shù)后患者做出院指導(dǎo)時(shí)，有關(guān)飲食方面的內(nèi)容有哪些？

1.2.2 資料收集、整理與分析 研究者采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法與參與者進(jìn)行交流。訪談時(shí)間由患者本人確定，訪談地點(diǎn)的選擇以患者自覺舒適、周圍安靜為原則。與患者講解本研究的目的、意義，簽署知情同意書后全程錄音。訪談時(shí)間30～45min，訪談結(jié)束后由2名研究小組成員分別聽取錄音，并將錄音在24h內(nèi)進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄，將兩份文本進(jìn)行對(duì)比，找出有出入的語句重聽錄音，以確保內(nèi)容的真實(shí)性。采用質(zhì)性研究的傳統(tǒng)內(nèi)容分析法[15]來描述個(gè)體表達(dá)的、表面的、明顯的感受，同時(shí)結(jié)合Colaizzi七步分析法[16]進(jìn)行主題提煉，具體過程包括：（1）仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗?；?）提煉并標(biāo)注出有重要意義的觀點(diǎn)；（3）將反復(fù)出現(xiàn)的、對(duì)該研究有意義的論點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）對(duì)編碼好的論點(diǎn)進(jìn)行整理分類；（5）對(duì)每個(gè)論點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的描述，并將參與者典型的原始陳述補(bǔ)充上去；（6）辨別出相似的觀點(diǎn)，提煉出主題概念；（7）將提煉好的主題交與受訪者求證，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

表1 患者基本信息

表2 醫(yī)護(hù)人員基本信息

1.2.3 質(zhì)量控制 患者訪談過程中，不可誘導(dǎo)式提問，更不可引起霍桑效應(yīng)[17]。整個(gè)訪談過程氛圍要融洽，與患者建立良好的信任關(guān)系。訪談中患者提出的問題，在訪談結(jié)束后給予解答，最終的研究結(jié)果將反饋給患者進(jìn)行驗(yàn)證。醫(yī)護(hù)人員訪談應(yīng)選擇臨床工作空余時(shí)間，征得科室主任和護(hù)士長的同意，并消除參與者緊張的心理。研究者在訪談之前需參加質(zhì)性研究培訓(xùn)，成績合格方可進(jìn)行。經(jīng)過各位老師的同意后，小組會(huì)議全程錄音，以保證闡述觀點(diǎn)的完整性，保證大家暢所欲言，說出自己內(nèi)心真實(shí)的想法。整個(gè)訪談過程應(yīng)堅(jiān)持“嚴(yán)格中立”的原則，研究結(jié)果的轉(zhuǎn)化和撰寫則需由相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行審核，對(duì)受到個(gè)人價(jià)值取向影響的不當(dāng)表述進(jìn)行修改，以保證研究結(jié)果不受自身主觀因素所影響，使結(jié)果相對(duì)科學(xué)、合理和可信。

表3 參會(huì)人員信息

2 結(jié)果

對(duì)12例受訪者的45個(gè)結(jié)果進(jìn)行分析整理，得出4個(gè)有關(guān)大腸癌術(shù)后患者中醫(yī)飲食知識(shí)需求的主題；對(duì)10名醫(yī)護(hù)人員給出的37條有意義的結(jié)果分析整理，得出4個(gè)影響大腸癌術(shù)后患者中醫(yī)飲食知識(shí)知曉情況的主題。

2.1 大腸癌術(shù)后患者中醫(yī)飲食知識(shí)的知曉及需求情況

2.1.1 基礎(chǔ)知識(shí) 飲食護(hù)理是中醫(yī)護(hù)理最重要的內(nèi)容之一?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏涊d：“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！睆?qiáng)調(diào)飲食是維持人生命活動(dòng)必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ)，健康合理的飲食習(xí)慣能夠起到防病治病和延年益壽的功效。對(duì)大腸癌術(shù)后患者進(jìn)行合理的中醫(yī)飲食指導(dǎo)，有利于患者病情的恢復(fù)。部分患者表示對(duì)飲食宣教中提到的寒熱溫涼所對(duì)應(yīng)的食物不清楚，還有部分患者認(rèn)為飲食宣教中提到的食物性質(zhì)如辛辣、油膩、刺激、寒涼、發(fā)物、葷腥等，日常生活中難以分清，要求宣教時(shí)具體告知，其他患者則認(rèn)為中醫(yī)飲食牽涉到很多中醫(yī)專業(yè)理論，比如陰陽五行、辨證論治、體質(zhì)分型等，因此希望在飲食宣教的同時(shí)，對(duì)中醫(yī)飲食知識(shí)涉及的基礎(chǔ)理論進(jìn)行科普。

2.1.2 養(yǎng)生保健 《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中詳細(xì)記載了各種有關(guān)飲食養(yǎng)生內(nèi)容，從不同的民俗習(xí)慣到地區(qū)差異，從同病異食、異病同食到同一個(gè)人不同時(shí)期的飲食原則，被不同時(shí)代的醫(yī)家應(yīng)用、證實(shí)，流傳至今[18]。部分患者認(rèn)為中醫(yī)飲食與中醫(yī)養(yǎng)生關(guān)系密切，希望在宣教中有所涉及，其他患者提出中醫(yī)飲食宣教時(shí)常忽略養(yǎng)生的相關(guān)知識(shí)，還有患者建議詳細(xì)介紹生活中應(yīng)該注意的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，還有患者希望飲食宣教內(nèi)容中增加有關(guān)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的中醫(yī)飲食養(yǎng)生知識(shí)。

2.1.3 宜忌誤區(qū) 張仲景在 《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治第二十四》中提出：“凡飲食滋味，以養(yǎng)于生，食之有妨，反能為害。”就是說飲食適宜能促進(jìn)健康，飲食不適會(huì)對(duì)身體不利。部分患者希望通過飲食宣教了解中醫(yī)飲食宜忌的意義及具體內(nèi)容，尤其是那些與大腸癌術(shù)后關(guān)系密切的內(nèi)容，其他患者則希望依據(jù)患者不同的病情和體質(zhì)分門別類進(jìn)行飲食宣教。

2.1.4 常見食療方 《中醫(yī)食療學(xué)》中講：“食療又稱食治，是利用食物來影響機(jī)體各方面的功能，使其獲得健康或愈疾防病的一種方法?！盵19]中醫(yī)認(rèn)為食物具有與藥物類似的功效，皆可治病防病調(diào)理身體。患者主要希望了解有關(guān)大腸癌術(shù)后的中醫(yī)食療方以及具體作用，并表示會(huì)根據(jù)需求進(jìn)行選用，一些日常注重飲食養(yǎng)生的患者則希望在醫(yī)院接受治療時(shí)獲得專業(yè)的飲食宣教，還有患者要求醫(yī)護(hù)之間協(xié)作制定出適合不同大腸癌患者的飲食宣教方案，并表示希望了解一些食療方的具體組成和作用。

2.2 影響大腸癌術(shù)后患者中醫(yī)飲食知識(shí)知曉度的因素

2.2.1 宣教不足 部分患者表示幾乎從未從護(hù)士那里得到過中醫(yī)飲食知識(shí)，還有患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員工作太忙，沒空回答患者提出的飲食問題，其他患者則感覺中西醫(yī)飲食宣教并無區(qū)別。部分醫(yī)護(hù)人員表示知道飲食宣教的重要性，但臨床工作中進(jìn)行飲食宣教機(jī)會(huì)較少，往往只在出院小結(jié)中有相關(guān)內(nèi)容；還有一些醫(yī)護(hù)人員則認(rèn)為患者多半比較熟悉中醫(yī)飲食知識(shí)，不需要再次宣教；其他醫(yī)護(hù)人員提出患者入院時(shí)，已經(jīng)發(fā)放過飲食宣教的宣傳文件，上面羅列了需要注意的飲食知識(shí)，日常工作中沒有時(shí)間專門進(jìn)行宣教。

2.2.2 知識(shí)欠缺 患者表示向護(hù)理人員咨詢中醫(yī)飲食的相關(guān)知識(shí)存在困難，而向醫(yī)生咨詢飲食知識(shí)較多。畢業(yè)于西醫(yī)院校的護(hù)理人員提出，僅在入職培訓(xùn)時(shí)學(xué)習(xí)過中醫(yī)護(hù)理知識(shí)，對(duì)中醫(yī)護(hù)理和中醫(yī)飲食的知識(shí)不熟悉；還有一些醫(yī)護(hù)人員坦言臨床工作繁忙，沒時(shí)間溫習(xí)中醫(yī)飲食的理論知識(shí)，導(dǎo)致對(duì)知識(shí)的掌握不到位；其他醫(yī)護(hù)人員提出中醫(yī)飲食理論中關(guān)于辨證施膳的內(nèi)容，在臨床上可操作性較低。

2.2.3 負(fù)性認(rèn)知 部分患者年齡過大，部分患者認(rèn)為中醫(yī)飲食理論內(nèi)容太多太復(fù)雜，不利于患者記憶和應(yīng)用，希望通過書面方式（如圖文并茂的宣傳冊(cè)的形式）獲取相關(guān)知識(shí)；少數(shù)患者直接表示對(duì)中醫(yī)飲食理論的功效表示懷疑。醫(yī)護(hù)人員方面，部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為護(hù)患溝通缺乏，患者懷疑護(hù)理人員的知識(shí)水平，對(duì)飲食宣教內(nèi)容半信半疑；其他醫(yī)護(hù)人員則認(rèn)為患者可以通過病友交流、網(wǎng)絡(luò)媒體瀏覽以及科普書籍等了解到相關(guān)的飲食知識(shí)，不需要醫(yī)護(hù)人員過多宣教。

2.2.4 專業(yè)性強(qiáng) 患者表示相關(guān)知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)，希望宣教過程中加強(qiáng)解釋說明。一些醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為中醫(yī)飲食理論涉及范圍廣，專業(yè)性強(qiáng)，不宜全部進(jìn)行宣教，而且對(duì)辛辣、刺激、油膩、發(fā)物等概念的理解，也因人而異；其他醫(yī)護(hù)人員則提出中醫(yī)飲食的相關(guān)理論宣教，效果不及結(jié)合具體食物進(jìn)行講解。

3 討論

3.1 改善教學(xué)理念，提高教學(xué)質(zhì)量 在健康中國的大背景下，全民的健康素養(yǎng)也在不斷提高，國家領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)中醫(yī)藥文化的發(fā)展和傳承給予高度重視，使得中醫(yī)藥的發(fā)展迎來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。文化的傳承離不開教育，教育的目的是為了更好地服務(wù)于臨床和人民。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)臨床護(hù)理人員中醫(yī)飲食知識(shí)儲(chǔ)備不足，患者也沒有得到理想的宣教，因此中醫(yī)護(hù)理學(xué)課程的設(shè)置是否合理值得反思。登錄各大中醫(yī)院校的官方網(wǎng)站了解發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)院校中醫(yī)護(hù)理學(xué)的課時(shí)數(shù)為36學(xué)時(shí)，關(guān)于飲食護(hù)理的模塊僅有2學(xué)時(shí)，教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生了解和掌握中醫(yī)護(hù)理理論和相關(guān)的護(hù)理技術(shù)，以便在臨床中更好的應(yīng)用。由于課時(shí)數(shù)相對(duì)較少[20]，加之繁重的工作壓力，最終影響了護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備和應(yīng)用。建議院校學(xué)科帶頭人重新商討應(yīng)對(duì)之策的同時(shí)，也提醒醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)的培訓(xùn)，完善考核制度，提高中醫(yī)臨床護(hù)士的能力，使之在宣教方面能夠游刃有余，得心應(yīng)手。

3.2 完善管理制度，增強(qiáng)護(hù)理人員信心 有研究顯示，目前護(hù)理人員已經(jīng)不能滿足患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理的需求，這與中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體制不完善息息相關(guān)。目前中醫(yī)護(hù)理處于一種被動(dòng)管理狀態(tài)，與本次的調(diào)查結(jié)果不謀而合[21]。從中醫(yī)護(hù)理的入院培訓(xùn)、定期考核到流程規(guī)范，每一個(gè)流程都需要管理者深思熟慮。另外，護(hù)理人員的排班制度也應(yīng)作調(diào)整，應(yīng)當(dāng)減輕臨床中不必要的程序，將時(shí)間歸還給護(hù)理人員，使得他們與患者接觸的機(jī)會(huì)增多，同時(shí)也可有自己的學(xué)習(xí)提升空間，當(dāng)知識(shí)儲(chǔ)備達(dá)標(biāo)，護(hù)患之間溝通就不會(huì)再出現(xiàn)需不受用的現(xiàn)象。

3.3 組建科研團(tuán)隊(duì)，實(shí)時(shí)宣教更新 好的科研團(tuán)隊(duì)可以不斷地完善和解決科室中出現(xiàn)的問題，通過對(duì)臨床中遇到的問題及時(shí)進(jìn)行收集、整理、匯總，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作的力量進(jìn)行資料的收集整理，得出最佳解決方案，以服務(wù)于臨床患者。從患者中醫(yī)飲食需求相關(guān)的方方面面入手，進(jìn)行針對(duì)性梳理和解答，將晦澀難懂的中醫(yī)術(shù)語通俗易懂化，糾正患者飲食宜忌的誤區(qū)；同時(shí)與醫(yī)生溝通合作，總結(jié)出更加簡便實(shí)用的食療方；編書成冊(cè)，每次宣教的同時(shí)收集新的問題，不斷更新附頁，最終形成科室有關(guān)大腸癌的飲食宣教文化，供臨床應(yīng)用。

4 結(jié)語

飲食宣教是護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是臨床中很容易被淡化的一項(xiàng)護(hù)理工作。飲食宣教對(duì)于提高患者對(duì)飲食重要性的認(rèn)識(shí)、掌握飲食原則、改變不良飲食習(xí)慣、提高飲食依從性具有重要意義，患者中醫(yī)飲食知識(shí)知曉情況也從側(cè)面反映了中醫(yī)護(hù)理人員飲食宣教的效果。本研究的目的是了解大腸癌術(shù)后患者對(duì)中醫(yī)飲食知識(shí)的知曉和需求情況，以期為相關(guān)問卷的編制提供一定的參考依據(jù)。本研究采用質(zhì)性研究的方法，分析提煉相關(guān)主題，并對(duì)目前存在的問題提出了建議。目前臨床上已經(jīng)根據(jù)本研究的結(jié)果構(gòu)建新的飲食宣教方案，并已完成問卷的編制，后續(xù)將會(huì)在臨床中展開調(diào)查，詳細(xì)評(píng)估大腸癌術(shù)后患者中醫(yī)飲食知曉和需求的情況，并分析其影響因素。因研究樣本的局限性、研究者文化背景以及地區(qū)差異，導(dǎo)致研究結(jié)果難以全面反映目前的整體水平。在今后的研究中，將組建一支多元化的科研團(tuán)隊(duì)，增加樣本量并拓寬調(diào)查范圍，以更全面地了解中醫(yī)飲食宣教存在的問題，為提升腫瘤患者的中醫(yī)護(hù)理工作提供依據(jù)和基礎(chǔ)。