顧格瑜，李小亞，夏寧曉，滕曉

（臺(tái)州市中心醫(yī)院（臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院）），浙江 臺(tái)州318000）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上比較常見(jiàn)，約占肩關(guān)節(jié)損傷的12%，尤其是在肩部碰撞的運(yùn)動(dòng)中，受傷率顯著增加[1]。臨床上對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常用的是Rockwood分型，其中Ⅰ、Ⅱ型以保守治療為主，Ⅳ、Ⅵ型以手術(shù)治療為主，而Ⅲ型的治療爭(zhēng)議較大[2]。目前對(duì)于Ⅲ、Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，臨床中最多見(jiàn)的是使用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰下骨溶解、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥較多[3]。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡及袢鋼板技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上使用關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板內(nèi)固定重建肩鎖韌帶解剖結(jié)構(gòu)、治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位越來(lái)越多，該方法可同時(shí)探查并處理患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)的合并疾病。但對(duì)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效仍不確定，現(xiàn)有的單個(gè)研究樣本量小，難以為臨床提供有力的循證證據(jù)。本文系統(tǒng)檢索現(xiàn)有文獻(xiàn)，對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者 （受傷時(shí)間≤3周）；（2）試驗(yàn)組為關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，對(duì)照組為鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位；（3）隨訪時(shí)間至少 3 個(gè)月；（4）隨訪結(jié)局指標(biāo)至少包括以下一項(xiàng)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS 評(píng)分）、肩關(guān)節(jié)功能（Constant評(píng)分）、肩關(guān)節(jié)療效（Karlsson優(yōu)良率）以及術(shù)后并發(fā)癥；（5）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；（6）中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象合并神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)周圍諸骨骨折，或有精神疾病、認(rèn)知障礙者，或既往有上肢外傷手術(shù)史；（2）干預(yù)措施中未提及使用關(guān)節(jié)鏡；（3）術(shù)后康復(fù)方案不同。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)分別檢索Cochrane Library、Embase、MEDLINE、Pubmed、 萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)（CBM）。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年11月18日。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“關(guān)節(jié)鏡 肩鎖關(guān)節(jié)脫位”，英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為 “（arthroscope OR arthroscopy OR arthroscopically OR arthroscopic OR endoscope）AND（hook plate OR locking plate）AND（acromioclavicular joint OR AC joint OR articulatio acromioclavicularis）AND（disease OR separation OR dislocation OR trauma OR injury OR injuries OR wound OR subluxation OR displacement）”。 手動(dòng)從其他途徑查閱相關(guān)研究的資料，以獲取更多的文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 將所搜集到的文獻(xiàn)通過(guò)EndNote X7進(jìn)行自動(dòng)去重，再根據(jù)題目和摘要初步篩選，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選并最終確定文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取的主要內(nèi)容包括：（1）納入病例的基本特征，包括第一作者姓名、文獻(xiàn)出版年份、研究對(duì)象的基線特征以及隨訪時(shí)間；（2）納入病例的質(zhì)量評(píng)價(jià)要素；（3）結(jié)局指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、Constant評(píng)分、Karlsson優(yōu)良率以及并發(fā)癥。

1.2.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)和交叉核對(duì)，若有分歧則請(qǐng)求第三方解決。使用Revman5.3軟件中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將提取的數(shù)據(jù)導(dǎo)入RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，二分類變量使用比值比（OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并且每個(gè)效應(yīng)量給出95%的可信區(qū)間（95%CI）。通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析納入研究之間的異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.1），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。 如 P＜0.1、I2＞50，表示納入的研究病例之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則尋找異質(zhì)性的來(lái)源并選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果納入研究中的數(shù)據(jù)不足以進(jìn)行Meta分析或指標(biāo)存在明顯異質(zhì)性，則進(jìn)行定性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 8個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索出文獻(xiàn)695篇（中文614篇，外文81篇），其他途徑獲得0篇。通過(guò)自動(dòng)去重、初篩、復(fù)篩，并按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入符合要求的文獻(xiàn)共8篇[4-11]。文獻(xiàn)篩選流程圖詳見(jiàn)圖1。

圖1 篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)的基本特征 納入8個(gè)文獻(xiàn)共525例，試驗(yàn)組 （關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板內(nèi)固定組）264例，對(duì)照組（鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組）261例。納入文獻(xiàn)的基本特征詳見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 所納入研究的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)圖2、圖3。

2.4 Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2.4.1 手術(shù)時(shí)間 共有6項(xiàng)研究[5-6，8-11]包含“手術(shù)時(shí)間”的指標(biāo)。異質(zhì)性分析顯示，各文獻(xiàn)的手術(shù)時(shí)間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50），故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.62，95%CI（-24.24，7.00），P＞0.05]。詳見(jiàn)圖4。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖（“+”低風(fēng)險(xiǎn)，“-”高風(fēng)險(xiǎn)，“？ ”風(fēng)險(xiǎn)不確定）

圖3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4.2 術(shù)中出血量 共有6項(xiàng)研究[5-6，8-11]包含“術(shù)中出血量”指標(biāo)。異質(zhì)性分析顯示，各文獻(xiàn)的術(shù)中出血量指標(biāo)存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50），故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。 結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-21.72，95%CI（-33.37，-10.06），P＜0.05]，詳見(jiàn)圖 5。

2.4.3 疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分） 共有5項(xiàng)研究[6，8-11]包含“疼痛”指標(biāo)。因其中1項(xiàng)研究[6]VAS評(píng)分結(jié)果明顯不合理，故未納入Meta分析，其余4個(gè)文獻(xiàn)[8-11]異質(zhì)性分析顯示，各研究的VAS 評(píng)分存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50），故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.24，95%CI（-4.56，0.08），P＞0.05]，詳見(jiàn)圖 6。

2.4.4 肩關(guān)節(jié)功能（Constant評(píng)分） 共有6項(xiàng)研究[6，9-11]包含“肩關(guān)節(jié)功能（Constant評(píng)分）”指標(biāo)。 因其中2項(xiàng)研究[5，7]Constant評(píng)分結(jié)果無(wú)具體數(shù)據(jù)或無(wú)各項(xiàng)內(nèi)容總分，故未納入Meta分析。其余4項(xiàng)研究[6，9-11]的 Constant評(píng)分存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50），故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組Constant評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.22，95%CI（-16.82，35.27），P＞0.05]，詳見(jiàn)圖 7。

2.4.5 肩關(guān)節(jié)療效（Karlsson優(yōu)良率[12]） 共有 2項(xiàng)研究[4，10]包含“Karlsson 優(yōu)良率”評(píng)價(jià)指標(biāo)。異質(zhì)性分析顯示，各研究之間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50），故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組肩關(guān)節(jié)療效優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.19，95%CI（0.93，10.87），P＞0.05]，詳見(jiàn)圖 8。

圖4 手術(shù)時(shí)間森林圖

圖5 術(shù)中出血量森林圖

圖6 VAS評(píng)分森林圖

圖7 Constant評(píng)分森林圖

圖8 Karlsson優(yōu)良率森林圖

2.4.6 并發(fā)癥 共有3項(xiàng)研究[10，12，14]包含“并發(fā)癥”指標(biāo)。因研究中各種并發(fā)癥存在相互重疊可能，故進(jìn)行定性分析，可見(jiàn)試驗(yàn)組比對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥更少。詳見(jiàn)表2。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是上肢損傷中較為常見(jiàn)的一種疾病，但對(duì)于RockwoodⅢ型的治療目前仍未達(dá)成共識(shí)。臨床上對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法較多，較經(jīng)典的就是鎖骨鉤鋼板技術(shù)。隨著袢鋼板的出現(xiàn)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生開(kāi)始使用袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Wang等[13]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，袢鋼板技術(shù)與鎖骨鉤鋼板技術(shù)相比有更好的療效并能降低術(shù)后疼痛，但在手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板手術(shù)治療比開(kāi)放式手術(shù)可能有更好的療效。

本文通過(guò)對(duì)8個(gè)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板治療和采用鎖骨鉤鋼板治療在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)療效優(yōu)良率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），袢鋼板治療具有術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。分析原因認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）肩關(guān)節(jié)鏡輔助下術(shù)中可以清晰觀察到喙突下方的臂叢神經(jīng)、腋動(dòng)脈，避免了術(shù)中損傷[14]，且術(shù)中在肩關(guān)節(jié)鏡輔助下可同時(shí)清理肩關(guān)節(jié)內(nèi)病變，比如肩峰成形，從而降低了術(shù)后肩峰撞擊綜合征的并發(fā)癥；（2）由于鎖骨鉤鋼板需插入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)，遠(yuǎn)端置于肩峰下，利用杠桿原理達(dá)到剛性固定的目的，而袢鋼板主要是通過(guò)鎖骨與喙突之間的骨隧道發(fā)揮重建喙鎖韌帶作用。因此，從理論上來(lái)說(shuō)，采用肩鎖鉤鋼板治療發(fā)生肩峰撞擊、肩峰下骨磨損及異物感的并發(fā)癥高[7，9，11]，且更容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂[7，11]，而袢鋼板治療組發(fā)生喙突及鎖骨骨折的并發(fā)癥更多[15]。但本文所納入包含并發(fā)癥指標(biāo)的3項(xiàng)研究其試驗(yàn)組均無(wú)喙突及鎖骨骨折發(fā)生，可能與“關(guān)節(jié)鏡可直視下進(jìn)行骨隧道的建立有關(guān)”[7，9，11]；（3）由于袢鋼板并未涉及肩鎖關(guān)節(jié)間隙，使肩鎖關(guān)節(jié)這一微動(dòng)關(guān)節(jié)得到保護(hù)，患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，降低了活動(dòng)受限的發(fā)生。

本文提示，關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板手術(shù)治療與鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間、VAS評(píng)分、Constant評(píng)分、Karlsson優(yōu)良率無(wú)明顯差異。Balke等[16]發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)師對(duì)選擇鎖骨鉤鋼板或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有各自的偏好，加上對(duì)這兩種方法的操作熟練度不同，從而導(dǎo)致Meta分析兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAS評(píng)分及Constant評(píng)分均有一定主觀性，本文所納入的研究均未提及是否對(duì)患者及評(píng)價(jià)人員采用盲法，這可能是導(dǎo)致該類指標(biāo)異質(zhì)性大的原因。同時(shí)，雖然理論上關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板技術(shù)切口小，但術(shù)中需建立鎖骨及喙突骨隧道，而鎖骨鉤鋼板技術(shù)切口較大，涉及肩鎖關(guān)節(jié)，但術(shù)中并未直接對(duì)鎖骨及肩峰造成骨損傷，這可能是導(dǎo)致兩種治療方法VAS及Constant評(píng)分無(wú)明顯差異的原因。Karlsson標(biāo)準(zhǔn)為肩關(guān)節(jié)術(shù)后療效常用的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之一[12]，本文未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板治療與鎖骨鉤鋼板治療之間的Karlsson優(yōu)良率存在差異，但歐陽(yáng)建江等[10]發(fā)現(xiàn)前者的 Karlsson 優(yōu)秀率（9/20）明顯高于后者（1/20）。

本文尚存在以下局限：（1）總樣本量小，最終僅納入8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）所納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均為中文文獻(xiàn)；（3）所納入的研究均未提及是否對(duì)患者、手術(shù)人員、結(jié)局評(píng)價(jià)人員使用盲法，這可能也是本文Meta分析異質(zhì)性偏大的原因；（4）部分研究對(duì)并發(fā)癥的描述不夠詳細(xì)，以致僅能進(jìn)行定性分析。

根據(jù)本文結(jié)果，作者認(rèn)為臨床醫(yī)師若同時(shí)熟練掌握關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板內(nèi)固定術(shù)與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，可優(yōu)先選擇使用關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，因其可在相近的手術(shù)時(shí)間內(nèi)同時(shí)探查解決肩關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，且術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)切口小，更容易被患者接受。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況