王守璽 王燕敏 劉銳越 侯凱

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下上頜竇側(cè)壁剝離術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床效果。 方法 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者86例采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各43例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，觀察組給予鼻內(nèi)鏡下上頜竇側(cè)壁剝離術(shù)，比較兩組臨床效果。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院康復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率為93.03%（40/43），復(fù)發(fā)率為2.33%（1/43），對(duì)照組患者分別為95.35%（41/43）、4.65%（2/43），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.212、0.345，P=0.645、0.557）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（1/43），對(duì)照組為18.60%（8/43），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.081，P=0.014）。治療后，兩組SIL-2R、PTN、IgE、TNF-α、IL-6比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，給予鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，且風(fēng)險(xiǎn)較小等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤;鼻內(nèi)鏡;鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇術(shù);手術(shù)方式;復(fù)發(fā)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）16-0073-03

Clinical effect of maxillary sinus lateral wall dissection under nasal endoscopy in the treatment of nasal inverted papilloma

WANG? Shouxi? ?WANG Yanmin? ?LIU Ruiyue? ?HOU Kai

E.N.T. Department， Heze Municipal Hospital in Shandong Province， Heze? ?274000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of maxillary sinus lateral wall dissection under nasal endoscopy in the treatment of nasal inverted papilloma. Methods 86 patients with nasal inverted papilloma were divided into two groups of 43 patients by random number table method. The control group was given conventional lateralrhinotomy， and the observation group was given maxillary sinus lateral wall dissection under nasal endoscopy. The clinical effects were compared between the two groups. Results Patients in the observation group were better than those in the control group in terms of surgery duration， intraoperative blood loss， and length of stay for rehabilitation. The differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the treatment in the observation group was 93.03%（40/43）， and the recurrence rate was 2.33%（1/43）. For those in the control group， the total effective rate was 95.35%（41/43）， and the recurrence rate was 4.65%（2/43）. The differences were not statistically significant（χ2=0.212， 0.345， P=0.645， 0.557）; the incidence rate of postoperative complications was 2.33%（1/43） in the observation group and 18.60%（8/43） in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（χ2=6.081， P=0.014）. After treatment， there were statistically significant differences in SIL-2R， PTN， IgE， TNF-α，IL-6 between the two groups（P<0.05）. Conclusion For patients with nasal inverted papilloma， nasal endoscopic maxillary sinus lateral wall dissection has the advantages of less trauma， rapid postoperative recovery， low recurrence rate， and lower risk， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Nasal inverted papilloma; Endoscopy; Maxillary sinus lateral wall dissection; Surgery procedure; Relapse

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）是過(guò)敏、環(huán)境致癌物、慢性炎癥、遺傳、細(xì)胞代謝異常和病毒等因素導(dǎo)致的發(fā)生于鼻腔及鼻竇黏膜上皮的上皮源性良性腫瘤，患者因腫瘤壓迫鄰近組織主要表現(xiàn)為單側(cè)進(jìn)行性鼻塞、鼻涕、涕中帶血等癥狀[1，2，3]。鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)治療鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤由于手術(shù)視野好有利于病變的徹底切除，取得了良好的治療效果，但是由于上頜竇解剖特點(diǎn)（有前、后外側(cè)、內(nèi)側(cè)、上、底5個(gè)壁），采用手術(shù)入路只有內(nèi)側(cè)壁和前壁，而選擇何種入路方式一直存有爭(zhēng)議[4-6]，本研究通過(guò)比較傳統(tǒng)術(shù)式與鼻內(nèi)鏡下上頜竇側(cè)壁剝離術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床效果，旨在為改善患者預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月本院收治的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》[7]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)前CT、核磁及術(shù)前組織病理學(xué)確診;②患者均同意參與本次研究;③年齡18～70歲，患病史≥3個(gè)月;④按照Krouse分期標(biāo)準(zhǔn)，患者病變范圍均為Ⅱ～Ⅲ期，均單側(cè)發(fā)病，無(wú)骨質(zhì)破壞。排除合并其他鼻部疾病，如鼻中隔偏曲、鼻竇炎等患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組患者上述指標(biāo)間差異不顯著（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)。觀察組采用美敦力xps3000手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)給予鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)。具體操作步驟：明確腫瘤位置后，于鼻腔外側(cè)壁自上而下作一弧形切口，剝開(kāi)病變位置下鼻甲頭端鼻腔外側(cè)壁黏骨膜到鼻底，剪斷下鼻甲骨附著根部，并向后剝離至上頜竇自然口或開(kāi)窗口前緣。剪斷或內(nèi)移下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁，以此部位作為標(biāo)志，在0°鼻內(nèi)鏡下按照測(cè)定的腫瘤區(qū)域切吸器沿瘤體向心性切除，暴露基底部，以雙極電凝法進(jìn)行相關(guān)處理，清除病灶，基底部有骨質(zhì)增生的用磨鉆磨除。病變進(jìn)入額竇底部行DraffⅡb額竇開(kāi)放術(shù)，病變累及上頜竇前壁、內(nèi)下壁、尤其位于淚前隱窩者采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁入路切除腫瘤，同時(shí)根據(jù)病情需要行鼻中隔矯正術(shù)及雙下甲外移部分切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院恢復(fù)時(shí)間等;（2）出院后隨訪2年，記錄兩組患者的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率指標(biāo)、治療有效率。治愈：患者術(shù)后未出現(xiàn)肉芽組織、肥厚、粘連、水腫等癥狀，經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)殘留;好轉(zhuǎn)：患者治療后，鼻黏膜部分存在肉芽組織、肥厚、水腫等形成，經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留量<原腫瘤大小;無(wú)效：患者術(shù)后存在腔粘連現(xiàn)象，且腫瘤形態(tài)、大小、性質(zhì)無(wú)改變;（3）酶聯(lián)免疫反應(yīng)檢測(cè)可溶性白細(xì)胞介素-2受體（SIL-2R）、多效生長(zhǎng)因子（PTN）、免疫球蛋白E（IgE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院康復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療效果、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

觀察組治療總有效率為93.03%（40/43），復(fù)發(fā)率為2.33%（1/43），對(duì)照組患者分別為95.35%（41/43）、4.65%（2/43），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.212、0.345，P=0.645、0.557）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（1/43），對(duì)照組為18.60%（8/43），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.081，P=0.014）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物及免疫因子比較

治療后，兩組SIL-2R、PTN、IgE、TNF-α、IL-6比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，其能在鼻內(nèi)鏡探頭直視下完成手術(shù)，更為精確的分離腫瘤臨近處周?chē)?、組織。經(jīng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①在鼻內(nèi)鏡直視下充分暴露整個(gè)上頜竇腔，術(shù)野廣，盡可能消除了視野死角存在，病變部位探查明確，徹底切除了鼻腔內(nèi)病變，可大大降底腫瘤的復(fù)發(fā)率。②術(shù)中操作精確，且操作較為輕柔，對(duì)周?chē)M織影響較小，對(duì)于下鼻甲與鼻淚管的完整保留，保證了鼻腔和淚道的生理結(jié)構(gòu)和功能，利于術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)，不影響患者的生存質(zhì)量。③術(shù)中應(yīng)用切吸器、電砧、低溫等離子射頻消融等先進(jìn)手術(shù)器械，能減少術(shù)中出血量，從而減少術(shù)后疼痛程度，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)相較于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血，且可以達(dá)到暴露清楚、切除徹底的目的，獲得開(kāi)放手術(shù)相似的手術(shù)效果，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]相一致，此外，該術(shù)式能夠完全暴露整個(gè)上頜竇腔，術(shù)中對(duì)腫瘤基底部的處理，應(yīng)保證足夠的安全界，因此，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。研究表明[9-11]，NIP患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為10%～20%，惡變率為5%～32%，PTN為多效性生長(zhǎng)因子，具有在多種生物學(xué)功能，可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移，而SIL-2R可抑制免疫功能，兩者特異性存在于腫瘤細(xì)胞表面的分子，可作用于腫瘤篩查及惡性程度判斷。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SIL-2R、PTN水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，可能是觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組的原因，表明鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率具有一定價(jià)值，可能與無(wú)死角地切除瘤體、術(shù)中創(chuàng)傷小有關(guān)。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[12，13]，手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)導(dǎo)致免疫分子及炎癥因子異常表達(dá)，而復(fù)發(fā)與炎癥反應(yīng)及機(jī)體免疫力密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)機(jī)體腫瘤負(fù)荷減少，使腫瘤對(duì)機(jī)體功能的抑制作用減弱，從而提高機(jī)體免疫細(xì)胞活性，減輕了炎癥反應(yīng)，也可能是其復(fù)發(fā)率較低的主要原因之一，另外研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于防止腫瘤復(fù)發(fā)還應(yīng)注意術(shù)前明確診斷、充分局部麻醉、術(shù)中對(duì)腫瘤基底部的處理應(yīng)保證足夠的安全界。有文獻(xiàn)報(bào)道[14-17]，鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于Ⅲ級(jí)以上、當(dāng)腫瘤廣泛地侵及上頜竇的鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤病例應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，本研究中未對(duì)不同分級(jí)患者療效進(jìn)行比較，且病例數(shù)較少，臨床應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，對(duì)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，給予鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低且風(fēng)險(xiǎn)較小等優(yōu)點(diǎn)在，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-02-10）