潘勤 許生敏 張成民

[摘要] 現(xiàn)我國糖尿病呈現(xiàn)高流行、低水平控制狀況。分析其原因與患者對糖尿病的認(rèn)知存在誤區(qū)、依從性差、藥物應(yīng)用不規(guī)范、缺乏規(guī)范化管理、基層醫(yī)院缺乏?？漆t(yī)師等眾多因素有關(guān)。通過對門診工作中常見問題進(jìn)行分析總結(jié)，尋找出適合門診慢病管理方法，以提高糖尿病患者達(dá)標(biāo)率，有效減少及延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，延長患者壽命。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;生活方式干預(yù);個(gè)體化原則;低血糖;自我監(jiān)測

[中圖分類號(hào)] R587.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2020）05（b）-0196-03

Talking about the Experience of Treatment of Outpatients with Diabetes

PAN Qin， XU Sheng-min， ZHANG Cheng-min

Outpatient Department of Jiangsu Provincial Corps Hospital， Yangzhou， Jiangsu Province， 225000 China

[Abstract] At present， diabetes in China is showing high prevalence and low-level control. Analysis of the reasons is related to many factors such as misunderstanding of patients' diabetes， poor compliance， non-standard drug application， lack of standardized management， and lack of specialists in primary hospitals. Through the analysis and summary of common problems in outpatient work， we find suitable methods for chronic disease management in outpatients to improve the rate of achieving diabetes standards， effectively reduce and delay the occurrence and development of complications， and extend the life of patients.

[Key words] Diabetes; Lifestyle intervention; Individualized principle; Hypoglycemia; Self-monitoring

隨著人們生活方式的改變及壽命的延長，2010年流調(diào)顯示我國城市糖尿病發(fā)病率已達(dá)11.6%?，F(xiàn)糖尿病、高血壓、心腦血管疾病及腫瘤已經(jīng)成為居民主要致殘、致死原因。隨著上世紀(jì)30年代胰島素的發(fā)明及廣泛應(yīng)用，糖尿病急性并發(fā)癥：DKA、HHS、DLA發(fā)生率明顯減少，病死率大幅下降。而隨著病程的延長其慢性并發(fā)癥尤其是心腦血管病變、腎臟病變則大幅度上升，已成為糖尿病慢性并發(fā)癥主要的死亡原因。從干預(yù)生活方式開始，積極有效的治療糖尿病、延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，對有效降低致殘率及致死率具有重要意義?，F(xiàn)將在?？崎T診治療糖尿病患者期間，遇到的一些常見問題及治療上的一些體會(huì)總結(jié)如下。

1 ?思想上重視，正確認(rèn)識(shí)糖尿病

糖尿病最大的危害在于其并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生一般需要較長的病程?；加刑悄虿『蠡颊邔Υ∏榈姆磻?yīng)各不相同：有的毫不在意，有的則如臨大敵，有的諱疾忌醫(yī)，還有的拒絕治療。追究原因主要在于對糖尿病認(rèn)知不足。所以定期開展糖尿病知識(shí)宣教，提高患者認(rèn)知水平尤為重要。通過宣教正確認(rèn)識(shí)糖尿病，使患者相信通過積極科學(xué)的治療，可以像正常人一樣生活、長壽。宣教還可大大提高患者在治療過程中的依從性，有助于治療效果的提高。

2 ?強(qiáng)調(diào)飲食控制重要性，學(xué)會(huì)食品交換法

飲食治療在糖尿病的治療中具有舉足輕重的地位，是基礎(chǔ)，并貫穿糖尿病治療的始終。使用降糖藥物包括胰島素治療的患者仍需繼續(xù)飲食控制。有的患者錯(cuò)誤認(rèn)為已經(jīng)使用胰島素或者降糖藥，就可不控制飲食。經(jīng)常還有患者在門診詢問能否吃米飯，吃水果等有關(guān)飲食上的問題。所以讓患者理解學(xué)會(huì)食品交換法尤為重要。學(xué)會(huì)根據(jù)自身情況計(jì)算出每日需要的食物總熱卡。運(yùn)用食品交換法，選擇低熱卡、升糖指數(shù)低食物，制定出每日食譜，學(xué)會(huì)合理分配每日進(jìn)食量?；颊呔筒粫?huì)再糾結(jié)能吃什么飯菜？能否吃水果。糖尿病患者多有便秘，在食物選擇上可選擇多吃蔬菜、雜糧等富含膳食纖維食物。食物搭配要合理，避免挑食、偏食行為。同時(shí)注意補(bǔ)充鋅、硒、鐵、鎂等微量元素，糾正因過度飲食控制而帶來的營養(yǎng)失衡。

3 ?選擇科學(xué)合適的運(yùn)動(dòng)方式

運(yùn)動(dòng)鍛煉在糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。運(yùn)動(dòng)的目的是通過運(yùn)動(dòng)改善糖脂代謝紊亂，要防止因運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷：如韌帶損傷、關(guān)節(jié)損傷、骨折，甚至心絞痛發(fā)、猝死等。制定運(yùn)動(dòng)方案需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，先要對患者的全身狀況進(jìn)行評估，排除運(yùn)動(dòng)禁忌證。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目以有氧運(yùn)動(dòng)、不易損傷關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為主，如散步、游泳、廣場舞、打乒乓球、騎車等，避免爬山、跳躍等運(yùn)動(dòng)，根據(jù)個(gè)人喜好選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。每天運(yùn)動(dòng)20～60 min，每周3～5 d，運(yùn)動(dòng)量以最大攝氧量的40%～70%。對于糖尿病患者病程較長伴有下肢血管病變、間隙性跛行、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)病變等時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，逐步提高患肢耐缺氧能力[1]。要注意防止跌傷、骨折。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)有家人或朋友陪同，一旦出現(xiàn)意外，及時(shí)送醫(yī)院就診。

4 ?合適的降糖藥物選擇

患者經(jīng)生活方式干預(yù)后如血糖仍不達(dá)標(biāo)（FPG>6.1 mmol/L，2 hPG>7.8 mmol/L），則應(yīng)起始藥物治療。一般注意以下幾點(diǎn)。

4.1 ?個(gè)體化原則

應(yīng)根據(jù)患者的年齡、BMI指數(shù)、腎功能情況、有無嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥、預(yù)期壽命等，選擇合適的藥物并制定對應(yīng)的血糖標(biāo)準(zhǔn)。對于預(yù)期壽命較短、合并有嚴(yán)重心、腦血管并發(fā)癥的患者，血糖目標(biāo)值要放寬，甚至可以達(dá)到15 mmol/L。因?yàn)槎虝旱母哐菍颊卟粫?huì)威脅生命，而嚴(yán)重的低血糖可以使患者喪失生命。對病情的評估很重要，不可輕視忽略。

4.2 ?藥物選擇

現(xiàn)降糖藥物主要有以下幾大類：雙胍類、磺脲類、ɑ-糖苷酶抑制劑、格列奈類、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑及胰島素制劑。降糖藥使用不當(dāng)可能造成生命危險(xiǎn)。醫(yī)師一定要熟悉了解各類藥物的作用機(jī)理、降糖強(qiáng)度、半衰期、排泄途徑、藥物間相互作用等，選擇合適的藥物才能用最小劑量有效的調(diào)整好血糖水平，減少低血糖的發(fā)生。二甲雙胍現(xiàn)已成為口服藥物基石[2]，ɑ-糖苷酶抑制劑尤為適合以碳水化合物為主食的老年糖尿病患者，上述二種藥物為首選基礎(chǔ)用藥，單藥血糖不達(dá)標(biāo)則可聯(lián)合胰島素促泌劑、或胰島素等?；请孱愃幬镒畲髥栴}是低血糖、增加體重，故盡量選用緩釋劑型。對老年患者尤其要避免使用格列本脲（優(yōu)降糖），易引起持續(xù)性低血糖，既往因此危及生命的病例不在少數(shù)[3]。促泌劑中的格列奈類對餐后血糖控制較好，低血糖發(fā)生率低，適合老年人使用[4]?，F(xiàn)應(yīng)用的腸促胰素類藥物（DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑）、SGLT-2抑制劑均很少發(fā)生低血糖，降糖作用顯著，且具減重作用。胰島素制劑現(xiàn)種類繁多，應(yīng)用廣泛使用方便，依從性好。

4.3 ?劑量調(diào)整

小劑量開始，每3～5天調(diào)整1次，避免因降糖速度太快出現(xiàn)低血糖反應(yīng)、腦細(xì)胞受損、心肌缺血、視物模糊等不良反應(yīng)。如血糖穩(wěn)定期間出現(xiàn)血糖大幅波動(dòng)，一定要先仔細(xì)詢問有無飲食控制不佳、運(yùn)動(dòng)減少、感冒、腹瀉、睡眠不佳、感染等影響血糖因素，而不能直接藥物加量，這樣很容易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。在實(shí)際生活中有的患者進(jìn)食某種食物（如糯米食物）則會(huì)出現(xiàn)血糖大幅升高。所以醫(yī)生一定要排除外界因素后再考慮為藥量不足問題。當(dāng)胰島素促泌劑單藥劑量達(dá)到最大劑量的2/3時(shí)，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)建議聯(lián)合其他類降糖藥物使用，而不是把單味藥用到最大劑量后再聯(lián)合用藥。在Joslin糖尿病學(xué)中對此也有講述：幾項(xiàng)大型研究顯示較大劑量磺脲類藥物的降糖作用不如中劑量有效。原因可能與磺脲類藥物對胰島β細(xì)胞KATP通道的作用持久，從而導(dǎo)致其敏感性下降和藥理作用降低[5]，聯(lián)合用藥的好處是可以起到協(xié)同作用，且不增加不良反應(yīng)。對于使用胰島素的患者，當(dāng)劑量達(dá)到1 μ/kg以上時(shí)，則考慮存在胰島素抵抗，建議同時(shí)加服口服藥物，可以獲得與單用胰島素相似甚至更佳的降糖效果，且可以減少胰島素用量的30%[6]。藥物治療中患者的依從性很重要，它貫穿于治療的始終，與療效高度相關(guān)。

4.4 ?防治低血糖

降糖藥物最大危害是引起低血糖，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命，為糖尿病治療中最常遇到的問題。低血糖會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼感、嚴(yán)重的心理傷害，甚至拒絕繼續(xù)治療。反復(fù)發(fā)生會(huì)導(dǎo)致記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等。故對于低血糖高危人群，尤其是老年患者選擇藥物時(shí)盡量選擇使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物，如二甲雙胍，α-糖苷酶抑制劑等[7]。對于正在應(yīng)用降糖藥物的患者一定要反復(fù)提醒，注意防范，要求患者隨身攜帶糖果，以備萬一。遇有特殊情況時(shí)（如感冒、腹瀉、外傷等）要及時(shí)調(diào)整劑量及就醫(yī)。

5 ?中藥輔助治療

西藥雖然可以快速降糖，使各項(xiàng)檢測指標(biāo)趨于正常，但對于口渴、口苦、出汗、乏力等癥狀，無法有效改善。仝小林教授將糖尿病概括為郁、熱、虛、損四個(gè)階段：林蘭教授對糖尿病提出了“三型辨證”的理論體系：陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。中醫(yī)治療以整體為原則，從改善患者體質(zhì)入手，從而改善一些西藥無法解決的消渴、出汗、口苦等癥狀問題。2017版中國糖尿病指南已經(jīng)把部分中成藥列入指南治療中，再次肯定中醫(yī)治療的作用。

6 ?全面綜合管理

糖尿病為代謝類疾病。與非糖尿病患者相比其發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的年齡更早，進(jìn)展成臨床心血管事件更快[8]，糖尿病患者血管病變的發(fā)生與高血糖，高血壓，高胰島素血癥，血脂異常，內(nèi)皮-白細(xì)胞粘附等眾多因素有關(guān)。其血管病變范圍更加彌散、廣泛。故糖尿病患者除應(yīng)重視血糖調(diào)整外，還應(yīng)同時(shí)重視血壓、血脂的調(diào)整及減重、戒煙、生活方式的改變。有高血壓者，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)較高血壓病人更加嚴(yán)格，控制在<130/80 mmHg，應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物，使LDL-c <2.6 mmol/L;盡可能將BMI控制在< 24 kg/m2，全方位進(jìn)行綜合管理。

7 ?關(guān)注生活護(hù)理

糖尿病患者更易發(fā)生細(xì)菌性及霉菌性感染，易患口腔疾病、外周神經(jīng)病變，更需要注意個(gè)人衛(wèi)生，衣服應(yīng)寬松、舒適，以棉質(zhì)為主，日用品經(jīng)常清洗、消毒。注意口腔清潔，定期牙科醫(yī)生處檢查，有問題及時(shí)處理。尤其是伴有神經(jīng)病變、下肢血管病變的患者穿鞋時(shí)先要注意檢查鞋內(nèi)是否有異物，以防受傷。冬季泡腳時(shí)，不宜時(shí)間太長，15 min左右即可，水溫不宜過高，以防燙傷。

8 ?自我監(jiān)測

對糖尿病患者而言，自我血糖監(jiān)測非常重要。血糖平穩(wěn)后，可改為每周檢查一次早餐前、后血糖。有的患者僅監(jiān)測空腹血糖，現(xiàn)已經(jīng)證明HbA1c越接近正常，則餐后血糖的貢獻(xiàn)就越大，餐后血糖也很重要。有條件的患者，建議自備血糖儀，自行監(jiān)測血糖情況。需要注意的是快速血糖取的是毛細(xì)血管血，因每次采血量微小，其內(nèi)組織液含量不同，每次測出的血糖值亦不相同，為正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。其與靜脈血糖值也存在一定范圍的偏差，但不應(yīng)超過15%，僅供參考。

在臨床工作中，會(huì)不時(shí)遇到各種各樣的問題，作為醫(yī)生，需要不斷地學(xué)習(xí)、關(guān)注新知識(shí)及新進(jìn)展，提高自己的臨床水平，以更好地為廣大的患者服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?張健，袁戈恒，齊心，等.糖尿病下肢外周動(dòng)脈疾病診治的研究進(jìn)展[J].中國糖尿病雜志，2018，26（4）：343-348.

[2] ?母義明，紀(jì)立農(nóng)，寧光，等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí) [J].中國糖尿病雜志，2019，24（3）：161-173.

[3] ?曹曉孚，紀(jì)立偉，彭凈，等.老年患者使用磺脲類藥物安全性評價(jià)[J].中國糖尿病雜志，2017，25（5）：477-480.

[4] ?袁揚(yáng).米格列奈對比阿卡波糖治療2型糖尿病有效性和安全性多中心、開放隨機(jī)對照臨床研究[J].中國糖尿病雜志，2018，26（3）：221-226.

[5] ?C RONALD KAHN.Joslin糖尿病學(xué)[M].14版，2007：762， 899.

[6] ?Janka HU，Plewe G，Riddle MC，et al.Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial Insulin therapy for type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2005，28：254-259.

[7] ?楊琳，萬玲，高瑞華，等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測觀察老年糖尿病患者低血糖的發(fā)生率及其影響因素[J].中國糖尿病雜志，2016，24（11）：986-989.

（收稿日期：2020-02-21）