劉少玥

(沈陽積水潭醫(yī)院，遼寧 沈陽 110141)

重型顱腦損傷是嚴重顱腦組織損傷，是因頭部遭受暴力直接或間接損傷所致，為常見急危重癥，病情特點是發(fā)病急、病情兇險、發(fā)展快速，有著較高殘致死率。而致病情加重且病死率上升的重要并發(fā)癥就是肺部感染[1]。緩解呼吸困難的常見手術就是氣管切開術，可以較好促進順暢呼吸，調節(jié)缺氧情況，從而有效挽救患者的生命。本次研究探討早期氣管切開對重型顱腦損傷患者治療效果與預后的影響，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年12月-2018年12月我院接治的80例重型顱腦損傷患者，隨機分成觀察組與對照組，觀察組40例采取早期氣管切開術，對照組40例執(zhí)行早期氣管插管術。觀察組男24例，女性16例，年齡18-75歲，平均(48.4±2.5)歲；損傷到入院時長0.5-1.8小時，平均(1.2±0.2)小時；入院急生理與慢性健康評分(APACHEII)18-29分，平均(26.3±2.1)分；入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)4-8分，平均 (6.4±0.6)分；36例閉合性損傷，4例開放性損傷。對照組男22例，女18例，年齡19-73歲，平均(46.5±2.4) 歲；損傷到入院時長0.5-1.9小時，平均(1.3±0.4)小時；入院急生理與慢性健康評分(APACHEII)17-27分，平均(24.4±2.2)分；入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)3-8分，平均 (6.3±0.5)分；33例閉合性損傷，7例開放性損傷。2組的一般資料，無顯著性(P>0.05)。

2 方法：觀察組執(zhí)行早期氣管切開術。做好手術前準備，患者呈仰臥體位，對頭部正中進行固定，枕頭放于肩下，頭朝后仰，伸長頸部，讓皮膚靠近氣管。采取常規(guī)消毒并鋪設好方巾，實施局部麻醉，切口選擇頸前正中線自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，將皮膚與皮下組織切開。將氣管前組織分離開，讓氣管完全暴露，切開氣管，把氣管套管插入其中，把管芯取下，置入內管。手術完成后，清理呼吸道分泌物，確定沒有出血后，縫合切口，與呼吸機相連。對照組實施早期氣管插管術。插管之前，若患者有義齒，則取出義齒，以保護牙齦。讓病人呈仰臥體位，枕頭至于肩部下方，頭朝后方仰，伸長頸部，保證口腔、咽喉與氣管趨于同一水平線，穩(wěn)定好頭頸部。將喉鏡置入，對上呼吸道與聲門解剖標志物進行觀察，插入導管，調節(jié)插管深度，密切觀察病人生命體征變化。待確定導管完全插入氣管中，對導管進行固定，再把喉鏡取出來，與呼吸機相連。

3 觀察指標：觀察2組治療效果、肺部感染情況、GOS(格拉斯哥預后量表)評分，分析治療前與治療48小時的血氣指標，即： PaO2、PaCO2、SpO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。 (1)評定肺部感染：體溫超過38℃，白細胞數(shù)量超過14.7×109/L，氣道內分泌物變多，支氣管內有膿性分泌物產生，出現(xiàn)顯著濕鑼音，經(jīng)胸X線檢查為雙肺炎性改變。(2)控制肺部感染：體溫低于38℃，白細胞數(shù)量達到恢復正常值，氣道分泌物大為減少，呼吸音清晰；經(jīng)胸X線檢查反映肺野清晰，沒有炎性改變。(3)應用GOS評分評定預后：5 分代表預后良好；4分說明輕度殘疾；3 分代表重度殘疾；2 分說明處于植物生存狀態(tài)；1 分則代表死亡。根據(jù)ESS(神經(jīng)功能缺損程度)，評定治療效果：經(jīng)治療,神經(jīng)功能缺損評分下降幅度高于90%，病殘程度為0級，定為基本治愈；經(jīng)治療,神經(jīng)功能缺損評分下降幅度為46%-90%,病殘程度為1-3級，定為顯效；經(jīng)治療,神經(jīng)功能缺損評分降低幅度為18%-45%,生活可以自理，定為有效；經(jīng)治療,神經(jīng)功能缺損評分下降幅度或上升幅度低于18%，定為無效；經(jīng)治療,神經(jīng)功能缺損評分上升幅度超過18%，定為惡化?？傆行?基本治愈率+顯效率+有效率[2]。

5 結果

5.1 2組治療效果對比：觀察組的總有效率遠高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療效果對比(n，%)

5.2 2組治療前與治療后48小時血氣指標對比：2組治療前PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)過治療，2組PaO2、SpO2、PaO2/FiO2水平都有所升高，PaCO2都出現(xiàn)下降，觀察組的改善幅度遠優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前與治療48小時血氣指標比較

5.3 2組肺部感染情況對比：觀察組的肺部感染率遠低于對照組(P<0.05),觀察組控制感染率遠高于對照組(P<0.05),觀察組感染控制時間遠短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺部感染情況對比(n，%，d)

5.4 2組GOS評分對比：觀察組GOS評分遠優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組GOS評分比較(n，%)

討 論

重型顱腦損傷指因為跌打損傷、交通事故，引發(fā)硬膜外與硬膜下出現(xiàn)血腫，損傷腦干，大腦出現(xiàn)挫裂傷，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，例如肺部感染，肺部感染會加重病情，拉長治療時間，重型顱腦損傷病人死亡率不斷上升的主要原因就是肺部感染[3]。實踐證明，重型顱腦損傷病人會有低氧血癥產生，進而引發(fā)腦組織代謝性酸中毒，打破酸堿平衡，損害呼吸功能，大部分病人都存在嚴重的腦水腫，會導致產生呼吸障礙，從而腦組織缺氧與腦水腫現(xiàn)象變得更為嚴重，以致惡性循環(huán)出現(xiàn)。所以，治療早期重型顱腦損傷病人的關鍵就是保證呼吸通暢[4]。

重型顱腦損傷分為廣泛腦挫裂傷與顱骨骨折、彌漫性軸索損傷、腦干損傷與顱內血腫，是因為高能量外力所導致，如：車禍、墜落、打擊，腦組織被重創(chuàng)后，再受到其它諸多因素損傷，如：再灌注損傷，出現(xiàn)缺血缺氧，顱內血壓升高，機體產生炎性因子，進一步加重腦細胞水腫，以致預后欠佳。由于PaO2、PaCO2可以較好體現(xiàn)機體缺氧狀況，所以通常作為評定通氣與組織氧合狀態(tài)的指標，而評定肺部的氧合與血紅蛋白攜氧能力，則選擇SpO2這一指標；評定肺部換氣功能的指標是PaO2/FiO2，這2個指標可以擯棄不同吸氧濃度的影響。當下，保證重型顱腦損傷病人呼吸通順的主要手段就是氣管插管術與氣管切開術，氣管插管操作流程便捷，可以較好避免損傷氣管，并減少出血量，但是長時間插管會導致永久性損傷聲帶，呼吸道感染風險大大上升[5]。氣管切開術則可以較小損傷喉部與口腔，不會給吞咽功能造成影響，病人可以承受；此外，氣管切開術可以使得口咽部通氣無效腔得到較好減少，肺泡通氣量得到提升，有利于實施機械通氣治療與開展正常交流，還可以減少應用鎮(zhèn)靜藥物的劑量。研究人員發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開術可以較好降低重型顱腦損傷病人出現(xiàn)肺部感染的機率。受傷后，重型顱腦損傷病人意識會產生障礙,大大削弱了病人的生理防御反射能力,甚至有可能消退；嘔吐物或腦脊液反向流動到肺部組織,咳嗽、吞咽功能被削弱,以致大量分泌物聚集于氣道，引發(fā)細菌，從而誘發(fā)肺部感染，治療難度大為增加，腦水腫與繼發(fā)性腦損害出現(xiàn)機率大為提升，既而引發(fā)多個組織器官發(fā)生衰竭，死亡率大為上升，所以，改善氣道阻塞，確保氣道順暢極為重要[7-8]。執(zhí)行早期氣管切開術,可以減少無效腔,減少呼吸氧氣消耗量；促進快速排出呼吸道分泌物，從而有效避免肺不張與肺部感染的風險，還可以防止嘔吐、口鼻血性分泌物反流至氣管內。氣管切開術會在一定程度上損傷病人的氣管黏膜與支氣管黏膜,致吸入氣濕化功能與過濾功能喪失，導致痰液變得粘稠，肺部感染的風險也就加大了。對于重型顱腦損傷患者來說,患者自身發(fā)生肺部感染的風險就很高，實施早期氣管切開術，可以一定程度上降低肺部感染風險，可以較好控制已出現(xiàn)的肺部感染，避免缺氧而惡化病情[9]。本次實驗效果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。經(jīng)治療，2組PaO2、SpO2、PaO2/FiO2水平都有所上升，PaCO2都出現(xiàn)下降，觀察組的改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組的肺部感染率遠低于對照組，控制感染率遠高于對照組(P<0.05)。觀察組感染控制時間遠短于對照組，且GOS評分遠優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，針對重型顱腦損傷病人，采取早期氣道切開術，可以很好調節(jié)通氣，避免腦組織缺氧，降低并發(fā)癥，提高治療效果。