內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的現(xiàn)狀

摘要：老年人是股骨頸骨折的高發(fā)人群，多由骨質(zhì)疏松等相關(guān)疾病造成。目前，老年股骨頸骨折的治療方法主要有保守治療、內(nèi)固定以及人工髖關(guān)節(jié)置換。保守治療患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，容易出現(xiàn)壓瘡、肺炎等并發(fā)癥，而手術(shù)治療患者可早期下床活動(dòng)，并發(fā)癥較少。目前臨床手術(shù)方式較多，各種手術(shù)方式均存在一定的優(yōu)勢(shì)和弊端，且臨床療效也存在差異，因此選擇合理的手術(shù)方式是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一。本文主要對(duì)內(nèi)固定術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療老年股骨頸骨折提高參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：內(nèi)固定術(shù);人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);股骨頸骨折

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.016

文章編號(hào)：1006-1959（2020）14-0051-03

Current Status of Internal Fixation and Artificial Hip Replacement for the Treatment

of Femoral Neck Fracture in the Elderly

LIU Xi-lun

（Department of Orthopedics，Subject One，People's Hospital of Jizhou District，Tianjin 301900，China）

Abstract：The elderly are a high-risk group of femoral neck fractures，mostly caused by osteoporosis and other related diseases.At present，the treatment methods for elderly femoral neck fractures include conservative treatment，internal fixation，and artificial hip replacement.Patients with conservative treatment need to stay in bed for a long time，which is prone to complications such as pressure ulcers and pneumonia.Patients with surgical treatment can get out of bed early and have fewer complications.At present，there are many clinical surgical methods，various surgical methods have certain advantages and disadvantages，and clinical efficacy also has differences，so choosing a reasonable surgical method is one of the current research hotspots.This article mainly reviews the treatment of femoral neck fractures in the elderly with internal fixation and artificial hip replacement，and aims to improve the reference basis for clinical treatment of elderly femoral neck fractures.

Key words：Internal fixation;Artificial hip replacement;Femoral neck fracture

股骨頸骨折（fracture of neck of femur）是指股骨頭以下至股骨頸基底部間發(fā)生的骨折[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，老年股骨頸骨折發(fā)生率約為72%。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年股骨頸骨折發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)。老年股骨頸骨折保守治療易發(fā)生一系列并發(fā)癥，對(duì)機(jī)體造成不良影響，故臨床多采用手術(shù)治療[3]。但目前尚無(wú)一種手術(shù)方法適用于任何類(lèi)型的老年股骨頸骨折，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是治療的關(guān)鍵[4]。股骨頸骨折手術(shù)方式多樣，效果不一，臨床較多采用內(nèi)固定術(shù)還是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是關(guān)于這兩種手術(shù)方式的治療效果仍存在爭(zhēng)議[5]。本文就老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療進(jìn)展作一綜述，以期為臨床治療老年股骨頸骨折提供參考。

1老年股骨頸骨折患者開(kāi)展針對(duì)性治療的重要性

老年股骨頸骨折發(fā)生率不斷上升。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，老年股骨頸骨折后不易愈合率高達(dá)30%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[6]。隨著對(duì)股骨頸骨折認(rèn)識(shí)的不斷深入，保守治療后出現(xiàn)繼發(fā)性移位、股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。有研究表明，對(duì)未合并其他基礎(chǔ)疾病的老年股骨頸骨折患者首先應(yīng)考慮內(nèi)固定術(shù)[7]。另有研究表明，老年股骨頸骨折患者開(kāi)展人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，可縮短臥床時(shí)間、促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)患者康復(fù)[8]。臨床選用有效的手術(shù)方式對(duì)老年股骨頸骨折患者的治療療效、預(yù)后效果以及生活質(zhì)量會(huì)直接產(chǎn)生影響。

2內(nèi)固定術(shù)

2.1三刃釘內(nèi)固定術(shù)? 采用三刃釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行老年股骨頸骨折復(fù)位，可有效恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相關(guān)支撐力，并可恢復(fù)外側(cè)皮質(zhì)相關(guān)抗應(yīng)力[9]。于中百[10]研究顯示，54例老年股骨頸骨折患者采用三刃釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行復(fù)位，骨折愈合率高達(dá)89.12%，僅3.21%患者發(fā)生骨折端移位和分離現(xiàn)象。由此可見(jiàn)，三刃釘內(nèi)固定術(shù)可對(duì)老年股骨頸骨折患者實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定物相關(guān)維持處置，具有良好的骨折愈合率，但少數(shù)患者存在骨折端分離或移位情況，分析其原因可能為三刃針打入時(shí)引發(fā)股骨外側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)劈裂現(xiàn)象，造成無(wú)拉力作用，導(dǎo)致骨折端出現(xiàn)分離和移位情況。因此在打入三刃釘時(shí)應(yīng)精確定位，避免外側(cè)皮質(zhì)劈裂現(xiàn)象的發(fā)生，從而預(yù)防骨折移位或分離的發(fā)生。

2.2滑動(dòng)釘內(nèi)固定術(shù)? 老年股骨頸骨折患者采用滑動(dòng)釘內(nèi)固定術(shù)治療，患者骨折端相關(guān)骨質(zhì)被充分吸收后，相關(guān)螺釘會(huì)出現(xiàn)向外移動(dòng)現(xiàn)象，使骨折斷端較緊密接觸，更符合人體股骨近端相關(guān)生物力學(xué)特征。但是滑動(dòng)釘內(nèi)固定術(shù)也存在一定的局限性，對(duì)于經(jīng)頸型和頭下型骨折患者并不適用。張衛(wèi)[11]研究中不同分型老年股骨頸骨折患者均采用滑動(dòng)釘內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果顯示股骨頸基底型臨床治療優(yōu)良率（91.23%）高于經(jīng)頸型（76.45%）和頭下型（78.09%）。因此，對(duì)于股骨頸基底型骨折患者建議選用滑動(dòng)釘內(nèi)固定術(shù)治療，治療效果較為理想。

2.3可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)? 可吸收螺釘具有可降解性，不會(huì)引發(fā)局部組織炎性反應(yīng)，且不會(huì)干擾患者核磁影像學(xué)相關(guān)檢查，同時(shí)無(wú)需開(kāi)展內(nèi)固定物相關(guān)取出術(shù)。但是相關(guān)研究顯示[12]，可吸收螺釘強(qiáng)度弱于其他內(nèi)固定材料，容易因強(qiáng)度不足導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

2.4空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)? 目前，采用空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的方法在臨床應(yīng)用較為廣泛。該術(shù)式可在導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入，避免在患者皮質(zhì)骨表面進(jìn)行反復(fù)鉆孔引發(fā)外側(cè)皮質(zhì)受損、對(duì)股骨頸和股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨損傷小，且與患者骨折相關(guān)應(yīng)力、拉力和骨小梁相關(guān)走向一致，更符合人體股骨近端相關(guān)生物力學(xué)特點(diǎn)，有更好的防旋轉(zhuǎn)效果[13]。但是張?bào)w怡[14]研究顯示，空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療存在斷釘或退釘?shù)默F(xiàn)象，臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)予以重視。

2.5首尾釘內(nèi)固定術(shù)? 首尾釘材質(zhì)與空心拉力螺釘基本類(lèi)似，不同點(diǎn)主要體現(xiàn)在首尾釘?shù)奈捕司哂?條、6條或7條螺紋，尾端的螺紋直徑與頂端螺紋直徑略大于空心拉力螺釘[15]。由于其尾端存在螺紋，可確保尾端對(duì)患者股骨外側(cè)皮質(zhì)的有效鎖定，起到獲得較好的支撐效果，以抵抗較大的應(yīng)壓力。何新等[16]研究顯示，有54%的患者老年股骨頸骨折患者采用首尾釘內(nèi)固定術(shù)治療，進(jìn)一步反映該手術(shù)方式應(yīng)用較為廣泛。

3人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)（半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）[17]。依據(jù)固定方式可分為骨水泥型關(guān)節(jié)置換和生物型關(guān)節(jié)置換。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨外科中較大的關(guān)節(jié)重建手術(shù)，隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展，術(shù)后并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，常見(jiàn)的包括術(shù)后疼痛、感染、假體松動(dòng)下沉或脫位等[18]。

3.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)? 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于身體素質(zhì)較好的老年股骨頸骨折患者。臨床依據(jù)固定方式分為無(wú)骨水泥固定型、骨水泥固定型以及混合型3類(lèi)[19]。胡志國(guó)等[20]研究顯示，骨水泥型假體的返修率、術(shù)后疼痛率更低，患者術(shù)后恢復(fù)更佳，但是從死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面分析，以上三種固定方式無(wú)明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)使用骨水泥型假體可能出現(xiàn)骨水泥注入綜合征，認(rèn)為該種假體不適用于合并心肺疾病患者，建議合并心肺疾病患者采用非骨水泥材料進(jìn)行固定，不僅創(chuàng)傷小，而且操作時(shí)間短。在吳容見(jiàn)[21]的研究中，對(duì)老年股骨頸骨折患者采用非骨水泥假體治療，術(shù)后評(píng)價(jià)其Harris關(guān)節(jié)評(píng)分，結(jié)果顯示臨床優(yōu)良率為90.84%，并發(fā)癥發(fā)生率為24.51%。由此可見(jiàn)，非骨水泥固定治療老年股骨頸骨折雖優(yōu)良率高，但也存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)給予有效預(yù)防?？傊?，對(duì)于老年股骨頸骨折患者，采用骨水泥固定治療應(yīng)用較為廣泛，但臨床應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

3.2人工股骨頭置換術(shù)? 人工股骨頭置換術(shù)依據(jù)假體結(jié)構(gòu)分類(lèi)，可分為雙極人工股骨頭置換術(shù)和單極人工股骨頭置換術(shù)兩類(lèi)[22]。采用以上兩類(lèi)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，治療效果無(wú)明顯差異。雙極股骨頭假體應(yīng)用相對(duì)較廣，分析其原因可能為雙極股骨頭假體存在兩個(gè)關(guān)節(jié)面，可更好的承受髖關(guān)節(jié)活動(dòng)壓力，有效減低患者術(shù)后疼痛、髖臼磨損度以及翻修率，延長(zhǎng)假體壽命[23]。張華杰等[24]研究中對(duì)76例老年股骨頸骨折患者分別采用雙極和單極人工股骨頭置換術(shù)治療，結(jié)果顯示雙極和單極人工股骨頭置換術(shù)治療優(yōu)良率無(wú)明顯差異，但是雙極人工股骨頭置換術(shù)患者骨質(zhì)溶解率、返修率均低于單極人工股骨頭置換術(shù)，兩種手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。因此，老年股骨頸骨折患者采用雙極人工股骨頭置換術(shù)效果更為理想。

4全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)比較

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)是臨床治療老年股骨頸骨折的主要方法，關(guān)于哪種手術(shù)方式治療效果更優(yōu)尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)和指南[25]。朱大海等[26]對(duì)采用人工股骨頭置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示患者術(shù)后局部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率均高于全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在劉丙根[27]的研究中指出，老年股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于人工股骨頭置換術(shù)患者，翻修率，假體松動(dòng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于人工股骨頭置換術(shù)患者。陶甄[28]報(bào)道中指出，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于人工股骨頭置換術(shù)，但是臨床治療優(yōu)良率高于人工股骨頭置換術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低于人工股骨頭置換術(shù)。由此可見(jiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，前者可明顯提高患者術(shù)后髓關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛。因此臨床在治療老年股骨頸骨折時(shí)，對(duì)于無(wú)禁忌證患者，可優(yōu)先考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著手術(shù)水平的不斷提高和臨床研究的不斷深入，具體的手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合患者的自身情況進(jìn)行選擇，用最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。

5總結(jié)

目前，臨床關(guān)于老年股骨頸骨折手術(shù)治療方面的研究越來(lái)越多，但是治療方法的選擇仍有爭(zhēng)議，不同的治療方法各有利弊。除極少數(shù)非移位老年股骨頸骨折患者采用保守治療外，復(fù)位內(nèi)固定是移位股骨頸骨折首選治療方法，合理選用內(nèi)固定物能夠獲得更佳的治療療效。就目前研究來(lái)看，空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)以及首尾釘內(nèi)固定術(shù)于更適用于臨床老年股骨頸骨折患者的治療。而對(duì)于不適宜進(jìn)行內(nèi)固定治療的患者，可采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對(duì)于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是人工股骨頭置換術(shù)臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，尤其是年齡的把控，并充分考慮患者的自身骨質(zhì)情況、個(gè)人意愿、合并癥、治療期望、經(jīng)濟(jì)條件等。選擇最佳的手術(shù)方案，從而獲得良好的治療效果，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。雖然老年股骨頸骨折治療研究取得較大進(jìn)展，但在手術(shù)時(shí)間選擇、并發(fā)癥預(yù)防等方面尚待進(jìn)一步的深入研究。

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收稿日期：2020-05-15;修回日期：2020-05-28

編輯/錢(qián)洪飛

作者簡(jiǎn)介：劉希倫（1978.11-），男，河北衡水人，本科，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科及關(guān)節(jié)置換等工作