老年良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

薛軼文 周彬 于澄 劉永勝 王晶晶 官希龍 湯勇

(1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院耳鼻咽喉科)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是耳鼻喉科門診中最常見(jiàn)的眩暈疾病，占眩暈患者的25%～40%〔1～3〕。患者常表現(xiàn)為當(dāng)頭部位置發(fā)生變化時(shí)(如低頭、抬頭、起床、彎腰)，突然發(fā)生的短暫性眩暈，患者常訴發(fā)病時(shí)有自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體旋轉(zhuǎn)感，多伴有惡心、嘔吐癥狀，一般不伴有聽(tīng)力下降及耳鳴、耳悶癥狀。該病年發(fā)病率(10.7～600.0)/10萬(wàn)〔4〕，且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高〔5〕，兒童發(fā)病較罕見(jiàn)。BPPV根據(jù)有無(wú)明確病因分為原發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV，絕大多數(shù)的BPPV患者由于無(wú)明確的病因而稱為原發(fā)性BPPV，占50%～97%〔6，7〕，一少部分BPPV患者為繼發(fā)性BPPV，繼發(fā)性BPPV常繼發(fā)于頭部外傷，手術(shù)及內(nèi)耳的病變，如中耳炎、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾等。BPPV具有一定的復(fù)發(fā)性，尤其在老年患者中更為常見(jiàn)，秦海燕等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)老年BPPV患者復(fù)發(fā)率高達(dá)51.2%。BPPV本身的高發(fā)病率就會(huì)導(dǎo)致老年患者發(fā)生一系列的繼發(fā)性損傷，如摔倒后的外傷、骨折及嚴(yán)重的腦出血等，加之如此高的復(fù)發(fā)率，更增加了老年人發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)，這將嚴(yán)重影響老年人的身心健康。本研究并探討老年BPPV患者復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1一般臨床資料 收集2017年9月至2018年6月在耳鼻喉科門診確診并治愈的老年BPPV患者182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②BPPV首次發(fā)作；③診斷：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)發(fā)布的BPPV診斷和治療指南〔4〕(2017)中BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)：Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性用于診斷為垂直半規(guī)管BPPV，水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll test)陽(yáng)性用于診斷外半規(guī)管BPPV；④治療：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)發(fā)布的BPPV診斷和治療指南(2017)中BPPV療效分級(jí)中的治愈標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查位置性眩暈消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞性眩暈患者，②隨訪期間服用過(guò)抗眩暈藥物者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1半規(guī)管BPPV Dix-Hallpike試驗(yàn)中患者取坐位，頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)45°，然后迅速躺下，頭部后仰15～30°保持該姿勢(shì)1 min或至眼震消失，當(dāng)患耳向地時(shí)患者出現(xiàn)眩暈，同時(shí)出現(xiàn)垂直上跳且扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直朝向眼眉，扭轉(zhuǎn)朝向地面)，當(dāng)患者由激發(fā)位恢復(fù)至坐位時(shí)眼震方向與激發(fā)位相反。

1.2.2前半規(guī)管BPPV Dix-Hallpike試驗(yàn)中，出現(xiàn)垂直下跳且扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直朝向下頦，扭轉(zhuǎn)朝向患耳)。

1.2.3水平半規(guī)管BPPV roll test中，患者取仰臥位，頭部抬高于水平面約30°，迅速將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)90°并保持頭部角度不變1 min，記錄患者的眩暈及眼震情況，然后將頭轉(zhuǎn)回中間位，頭部角度不變1 min，再迅速將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)90°，同樣保持頭部角度不變1 min，再次記錄患者的眩暈及眼震情況。若雙側(cè)試驗(yàn)均為水平向地性眼震，而且持續(xù)時(shí)間>1 min，則診斷為水平半規(guī)管后臂內(nèi)的管結(jié)石；若雙側(cè)結(jié)果眼震由離地性到向地性轉(zhuǎn)變，而且持續(xù)時(shí)間<1 min，則是水平半規(guī)管前臂內(nèi)的管結(jié)石；若雙側(cè)試驗(yàn)結(jié)果為水平離地性眼震持續(xù)時(shí)間>1 min且眼震強(qiáng)度持續(xù)不減弱，則判斷為水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石；雙側(cè)水平向地性眼震中，眼震強(qiáng)度較強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的一側(cè)為患側(cè)，雙側(cè)水平離地性眼震中，眼震強(qiáng)度較弱，持續(xù)時(shí)間較短的一側(cè)為患側(cè)。

1.3治療標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1治療后半規(guī)管BPPV 用Epley法復(fù)位，患者取端坐位，頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，迅速平躺下，頭部處于床邊緣下垂約30°，保持該角度不變1 min或至眼震消失，然后使患者頭位向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，保持該角度不變1 min或至眼震消失，接著使患者頭部加身體一并向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°，保持頭位及身體不動(dòng)1 min或至眼震消失，最后幫助患者緩慢恢復(fù)至坐位。

1.3.2半規(guī)管BPPV 用Yacovino法復(fù)位，患者在檢查床上端坐，保持頭部呈正中位，迅速向后平躺呈仰臥位，頭部垂于床下并且低于床面以下30°～75°，保持該姿勢(shì)至眼震及眩暈消失，使患者頭部上抬至下頦緊貼胸部，保持該姿勢(shì)至眼震及眩暈癥狀消失，保持頭部略前傾并緩緩坐起，待癥狀消失后恢復(fù)至端坐位。

1.3.3治療水平半規(guī)管BPPV 管結(jié)石癥用Barbecue法，患者取仰臥位，頭部抬高于水平面約30°，首先使患者頭部和身體一并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，保持該體位不變至眩暈和眼震消失，然后頭部和身體一并再向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，此時(shí)患者應(yīng)處于俯臥位，待眩暈和眼震消失后繼續(xù)使頭部和身體一并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，此時(shí)患者處于側(cè)臥位，繼續(xù)保持該體位不變至眩暈和眼震消失，最后使患者繼續(xù)整體旋轉(zhuǎn)90°處于平臥位，待眩暈及眼震消失后坐起。整個(gè)過(guò)程患者頭部和身體一并旋轉(zhuǎn)了360°。治療水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥用Gufoni法，患者端坐于檢查床中間，雙腿下垂，首先使患者快速倒向患側(cè)呈患側(cè)側(cè)臥位，并保持姿勢(shì)不變1～2 min至眩暈和眼震消失，隨后使患者頭部迅速向天空方向旋轉(zhuǎn)45°，并保持該姿勢(shì)不變1～2 min至眩暈和眼震消失，最后幫助患者緩慢坐起。

1.4隨訪 診治后由同一位醫(yī)生對(duì)所有患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，對(duì)于隨訪期間再次出現(xiàn)的發(fā)作性位置性眩暈，且Dix-Hillpike試驗(yàn)或roll test陽(yáng)性的患者計(jì)為復(fù)發(fā)。

1.5研究方法

1.5.1相關(guān)因素整理 調(diào)查并收集患者性別，累及半規(guī)管類型(病變累及1個(gè)半規(guī)管的定義為單管，病變累及>1個(gè)半規(guī)管的定義為多管)、病史、輔助檢查資料，是否患有高血壓〔9〕〔收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg〕、糖尿病〔空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L〕、高脂血癥〔空腹血清總膽固醇≥5.72 mmol/L和(或)三酰甘油≥1.7 mmol/L〕、偏頭痛、梅尼埃病(MD)及有無(wú)頭部外傷等臨床資料。

1.5.2單因素的賦值方法 以χ2檢驗(yàn)篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的單因素包括高血壓、糖尿病、MD、頭部外傷及高脂血癥作為自變量(是=1，否=0)，以老年BPPV患者是否復(fù)發(fā)作為因變量，采用二元Logistic回歸分析影響老年BPPV患者復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、二元Logistic回歸模型分析。

2 結(jié) 果

2.1隨訪及復(fù)發(fā) 隨訪12個(gè)月，治療有效且保持隨訪的病例182例，根據(jù)患者有無(wú)復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，其中復(fù)發(fā)組56例(30.8%)，未復(fù)發(fā)組126例(69.2%)。原發(fā)性BPPV與繼發(fā)性BPPV復(fù)發(fā)情況比較 原發(fā)性BPPV 133例(73.08%)，繼發(fā)性BPPV 49例(26.92%)。原發(fā)性BPPV中30例(22.56%)復(fù)發(fā)，繼發(fā)性BPPV中26例(53.06%)復(fù)發(fā)，繼發(fā)性BPPV患者的復(fù)發(fā)率明顯高于原發(fā)性BPPV患者的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.642，P<0.05)。

2.2老年BPPV患者復(fù)發(fā)的影響因素單因素分析 高血壓、糖尿病、MD、頭部外傷、高脂血癥是老年BPPV患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 BPPV復(fù)發(fā)的單因素分析〔n(%)〕

2.3多因素Logistic回歸分析 高血壓及頭部外傷與老年BPPV患者的復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。合并高血壓可能會(huì)令老年BPPV患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)提高5.587倍，有頭部外傷可能會(huì)令老年BPPV患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)提高4.583倍，見(jiàn)表2。

表2 BPPV復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

BPPV在老年患者中復(fù)發(fā)率較高，有研究者提出復(fù)發(fā)率與隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短相關(guān)，王春燕等〔10〕發(fā)現(xiàn)首次治愈后6～9個(gè)月為復(fù)發(fā)的高峰期，復(fù)發(fā)率為28.8%；Brandt等〔11〕發(fā)現(xiàn)80%復(fù)發(fā)在復(fù)位后的1年內(nèi)發(fā)生，因此，本研究選擇了1年作為隨訪時(shí)間，在隨訪時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)率為30.8%。由于本研究統(tǒng)計(jì)是否復(fù)發(fā)時(shí)，僅將1年內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)作性位置性眩暈，且Dix-Hillpike試驗(yàn)或roll test陽(yáng)性的患者視為復(fù)發(fā)，因此本研究的復(fù)發(fā)率可能低于其他研究的復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果表明繼發(fā)性BPPV患者比原發(fā)性BPPV患者更容易復(fù)發(fā)，與其他研究結(jié)果〔12〕相符合。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓和頭部外傷為老年BPPV患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓對(duì)BPPV的影響可能是長(zhǎng)期高血壓會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，影響內(nèi)耳血供，從而導(dǎo)致耳石碎片異常代謝，異常脫落。Tan等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，高血壓與BPPV患者復(fù)發(fā)率的增加有關(guān)，合并高血壓的BPPV患者常常需要進(jìn)行多次復(fù)位。楊燕珍等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)高血壓可導(dǎo)致大鼠的迷路動(dòng)脈血管壁發(fā)生病變。血管的病變將導(dǎo)致內(nèi)耳血供不暢，出現(xiàn)缺血缺氧的損害，進(jìn)而可導(dǎo)致耳石的異常脫落。頭部外傷已被程倩等〔15〕明確提出可導(dǎo)致BPPV的發(fā)生，其具體機(jī)制可能為當(dāng)頭部受到外力時(shí)，橢圓囊斑上的耳石膜受損，耳石松動(dòng)形成耳石碎片脫落進(jìn)入半規(guī)管中，引起B(yǎng)PPV的發(fā)生。外傷性BPPV患者在耳石復(fù)位治療時(shí)相對(duì)困難及復(fù)發(fā)率較高，推測(cè)可能與以下因素有關(guān)。①患者發(fā)生頭部外傷后，因疼痛頭部活動(dòng)受到不同程度的限制，而耳石復(fù)位原理是使患者的頭位沿特定的角度運(yùn)動(dòng)以帶動(dòng)脫落的耳石沿半規(guī)管運(yùn)動(dòng)最終回到橢圓囊上，此過(guò)程對(duì)角度的要求較嚴(yán)格，對(duì)于頭位運(yùn)動(dòng)受限的患者很難達(dá)到精確的角度使耳石恢復(fù)到原位；頭部受傷后，散落的耳石碎片可能進(jìn)入多個(gè)半規(guī)管，診斷時(shí)多管之間相互影響，眼震更是同時(shí)發(fā)生，產(chǎn)生疊加效應(yīng)，導(dǎo)致病變半規(guī)管的定位困難，治療困難甚至形成難治性BPPV。②頭部發(fā)生外傷后，內(nèi)耳迷路可能發(fā)生微出血〔16〕，散落的耳石碎片形成血凝塊，多黏附于半規(guī)管壺腹嵴處，不易脫落，導(dǎo)致耳石難以復(fù)位。本研究結(jié)果證明了繼發(fā)于頭部外傷的BPPV患者更容易復(fù)發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)MD、糖尿病及高脂血癥與老年BPPV患者的復(fù)發(fā)有一定的相關(guān)性。MD并發(fā)BPPV較為常見(jiàn)，在一項(xiàng)對(duì)500例MD患者的研究中發(fā)現(xiàn)，MD并發(fā)BPPV的比例高達(dá)65%～70%〔17〕。二者之間關(guān)系密切，可能由于二者發(fā)病位點(diǎn)都在內(nèi)耳。內(nèi)耳膜迷路積水為MD的發(fā)病機(jī)制，長(zhǎng)期反復(fù)的膜迷路積水會(huì)導(dǎo)致內(nèi)耳代謝異常，橢圓囊斑上耳石膜的纖維化使其與耳石之間的黏附性降低，導(dǎo)致耳石容易脫離耳石膜而游離于半規(guī)管中，引起B(yǎng)PPV的發(fā)生。Morita等〔18〕在對(duì)MD并發(fā)BPPV患者進(jìn)行內(nèi)耳解剖時(shí)，發(fā)現(xiàn)積水側(cè)半規(guī)管中存在大量耳石碎片，這也大大支持了BPPV繼發(fā)于MD的觀點(diǎn)。然而，Cha〔19〕提出脫落的耳石碎片阻礙了內(nèi)淋巴的吸收，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)淋巴積水引起MD的發(fā)生。因此，關(guān)于BPPV與MD之間的關(guān)系有待于深入研究。糖尿病及高脂血癥對(duì)老年BPPV的復(fù)發(fā)有一定的相關(guān)性，可能與二者導(dǎo)致的內(nèi)耳血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)耳缺血缺氧有關(guān)。而本研究的最終統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中未發(fā)現(xiàn)MD、糖尿病及高脂血癥是老年BPPV患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究的樣本含量不足及隨訪時(shí)間的不同有關(guān)。